曾焰輝 梁偉春 李燦輝

廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，廣東佛山528000

通脈湯治療外傷股骨閉合骨折患者高凝狀態(tài)的效果評價

曾焰輝 梁偉春 李燦輝

廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，廣東佛山528000

目的探討通脈湯配合低分子肝素鈣預(yù)防外傷股骨閉合骨折患者高凝狀態(tài)的效果。方法選取2015年2月～2016年2月廣東省佛山市中醫(yī)院收治的外傷股骨閉合粉碎骨折當(dāng)天入院的120例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字法將其分為基礎(chǔ)組、通脈湯組、低分子肝素鈣組、聯(lián)合組?；A(chǔ)組在入院后給予自制三七丸口服，在此基礎(chǔ)上通脈湯組給予單獨通脈湯治療至術(shù)后第6天，低分子肝素鈣組給予單獨低分子肝素鈣治療至入院后第6天停藥，術(shù)后繼續(xù)使用，一般連續(xù)使用3 d，聯(lián)合組給予通脈湯配合低分子肝素鈣治療，用法同上。比較四組患者治療前后凝血指標(biāo)［D-D二聚體（D-Di）、血小板計數(shù)（PLT）、血小板聚集率（PAgR）］、凝血彈性描記圖（TEG）指標(biāo)［R時間、K時間、α角、最大幅度（MA）］和血液流變學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、全血高切黏度、毛細血管黏度、血細胞比容、紅細胞聚集指數(shù)）的變化情況。結(jié)果治療后，通脈湯組、低分子肝素鈣組及聯(lián)合組患者的凝血指標(biāo)（D-Di、PLT、PAgR）、TEG指標(biāo)（R時間、K時間、α角、MA）和血液流變學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、全血高切黏度、毛細血管黏度、血細胞比容、紅細胞聚集指數(shù)）均較治療前顯著改善，且明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但三組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論通脈湯與低分子肝素鈣在改善外傷股骨閉合骨折患者血液高凝狀態(tài)中的效果相當(dāng)，但通脈湯使用更安全，可抑制血小板聚集，改變血液的流變性質(zhì)，且無出血傾向，能有效地防止骨折后深靜脈血栓的形成。

外傷股骨閉合骨折曰高凝狀態(tài)曰通脈湯曰低分子肝素鈣

外傷股骨閉合骨折患者因組織損傷釋放了多種促凝因子，若不及時預(yù)防治療，很容易引起血栓的發(fā)生，隨著病情的發(fā)展，會出現(xiàn)更嚴重的肺栓塞等，這會嚴重影響患者的生命［1］。預(yù)防外傷股骨閉合骨折后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓和肺栓塞最主要的原則是抑制血液的高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)［2-3］。通常臨床上單獨使用中醫(yī)或西醫(yī)治療，中醫(yī)治療的關(guān)鍵在于活血祛瘀、消炎止痛，西醫(yī)治療以消炎止痛、降低血小板聚集為主，本研究采用了中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療，為了進一步探討通脈湯聯(lián)合低分子肝素鈣對外傷股骨閉合骨折患者下肢深靜脈高凝狀態(tài)的臨床療效，特選取120例外傷股骨閉合骨折患者進行了分析研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2016年2月廣東省佛山市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的120例外傷股骨閉合骨折患者為研究對象，采用隨機數(shù)字分組法將其分為四組，即基礎(chǔ)組、通脈湯組、低分子肝素鈣組、聯(lián)合組?；A(chǔ)組30例，其中男16例，女14例；年齡40～70歲，平均（55.23±15.02）歲；右肢13例，左肢17例。通脈湯組30例，其中男15例，女15例；年齡40～69歲，平均（55.02±15.31）歲；右肢16例，左肢14例。低分子肝素鈣組30例，其中男14例，女16例；年齡40～71歲，平均（55.47±15.45）歲；右肢17例，左肢13例。聯(lián)合組30例，其中男15例，女15例；年齡41～68歲，平均（54.36±13.58）歲；右肢16例，左肢14例。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批，且患者均簽署知情同意書。四組患者一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者明確診斷為外傷股骨閉合骨折；②均為新鮮骨折，病程≤1 d；③ASAⅠ～Ⅱ級，男女不限，入院后即行血管彩超檢查，排除已出現(xiàn)栓塞者；④年齡＞40歲；⑤按照VTE風(fēng)險評估caprini模型，風(fēng)險因素≥3分，屬于高危和極高危人群；⑥自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①服藥依從性差；②有意識障礙或精神疾病不能配合治療檢查；③有相應(yīng)藥物過敏史；④有其他重要器官疾病；⑤近期內(nèi)服用過止血藥或抗凝藥物。

1.2 方法

所有患者入院后均接受相應(yīng)的基礎(chǔ)治療后，基礎(chǔ)組患者給予我院自制的三七丸口服，2次/d，每次4 g，用至術(shù)后第6天。通脈湯組患者在此基礎(chǔ)上給予自擬通脈湯（方藥組成：紅花10 g、土鱉10 g、桃仁10 g、田七10 g、梔子10 g、荊芥10 g、三棱10 g、澤瀉10 g、莪術(shù)10 g、水蛭12 g、山甲15 g、角刺15 g、丹皮15 g、紅條紫草15 g、茯苓15 g、花粉20 g、生地30 g、丹參30 g，由我院制劑室提供）進行治療，上述諸藥加水煎服，每日1付，遵醫(yī)囑服用至術(shù)后第6天停藥。低分子肝素鈣組患者給予低分子肝素鈣［葛蘭素史克（天津）有限公司，國藥準(zhǔn)字J20090005，規(guī)格：4100 U/支］進行治療，皮下注射4100 U。用至術(shù)前1 d，術(shù)前停用24 h，術(shù)后再次使用至術(shù)后第3天。聯(lián)合組患者給予通脈湯聯(lián)合低分子肝素鈣，藥物成分及使用方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

①凝血指標(biāo)：所有患者均在入院后第2天清晨及入院后第7天清晨采集靜脈血，測定D-Di、PLT、PA-gR。②凝血彈性描記圖（TEG）：按照上述方法取靜脈血，記錄血樣被檢測開始至描記圖的幅度達2 mm所花時間（R時間）、描記圖幅度2～20 mm所花時間（K時間）、夾角（α角）及最大幅度（MA）。③血液流變學(xué)指標(biāo)：所有患者在入院后第2天清晨及治療14 d后抽血進行檢測，對其全血低切黏度、全血高切黏度、毛細血管黏度、血細胞比容、紅細胞聚集指數(shù)進行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組治療前后凝血指標(biāo)及TEG指標(biāo)變化比較

治療前，四組患者凝血指標(biāo)、TEG指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后通脈湯組、低分子肝素鈣組及聯(lián)合組的凝血指標(biāo)、TEG指標(biāo)均較治療前顯著改善，且明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但三組治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組治療前后凝血指標(biāo)及TEG指標(biāo)變化比較（）

表1 四組治療前后凝血指標(biāo)及TEG指標(biāo)變化比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與基礎(chǔ)組比較，#P＜0.05；TEG：凝血彈性描記圖；D-Di：D-D二聚體；PLT：血小板計數(shù)；PAgR：血小板聚集率；MA：最大幅度

組別D-Di（μg/mL）PLT（×109/L）PAgR（%）R時間（min）K時間（min）α角（°）MA（mm）基礎(chǔ)組（n=30）治療前治療后通脈湯組（n=30）治療前治療后低分子肝素鈣組（n=30）治療前治療后聯(lián)合組（n=30）治療前治療后1.12±0.31 1.07±0.22 249.36±11.52 253.25±11.36 56.31±20.71 54.47±21.71 16.35±4.02 17.02±4.52 4.82±1.73 4.95±1.78 39.35±6.42 37.42±6.58 62.35±8.02 60.01±7.26 1.15±0.31 0.84±0.25*#248.52±11.53 276.32±10.74*#55.36±20.84 40.41±19.58*#16.01±4.31 19.42±4.16*#4.95±1.72 6.33±1.76*#38.94±6.94 27.94±5.64*#61.57±7.52 50.15±6.71*#1.14±0.30 0.86±0.23*#247.21±11.86 273.65±11.32*#54.69±20.04 41.36±21.54*#16.22±4.13 19.22±4.23*#4.83±1.81 6.26±1.85*#39.03±6.76 29.36±5.42*#62.35±7.14 50.14±6.84*#1.15±0.31 0.85±0.22*#241.25±11.93 275.66±11.36*#55.21±19.94 40.58±20.31*#16.02±4.15 19.35±4.24*#4.78±1.79 6.31±1.81*#39.36±6.54 28.89±5.51*#63.25±6.91 50.19±6.62*#

表2 四組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較（）

表2 四組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與基礎(chǔ)組比較，#P＜0.05

組別全血低切黏度（mPa·s）全血高切黏度（mPa·s）毛細血管黏度血細胞比容（%）紅細胞聚集指數(shù)基礎(chǔ)組（n=30）治療前治療后通脈湯組（n=30）治療前治療后低分子肝素鈣組（n=30）治療前治療后聯(lián)合組（n=30）治療前治療后10.02±1.85 9.68±0.76 3.86±0.57 3.75±0.51 1.39±0.14 1.38±0.14 38.56±2.75 38.25±2.11 1.97±0.25 2.01±0.12 9.85±1.67 8.52±2.03*#3.84±0.61 4.51±0.56*#1.38±0.13 1.54±0.22*#38.24±2.14 40.54±2.07*#2.01±0.21 2.23±0.15*#10.01±1.72 8.41±0.84*#3.81±0.56 4.49±0.61*#1.39±0.12 1.56±0.26*#38.38±2.43 40.45±2.35*#1.99±0.25 2.21±0.16*#9.94±1.58 8.32±0.61*#3.79±0.62 4.50±0.55*#1.38±0.21 1.58±0.25*#38.22±2.69 40.61±2.39*#1.96±0.24 2.22±0.17*#

2.2 四組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較

治療前，四組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后通脈湯組、低分子肝素鈣組及聯(lián)合組的血液流變指標(biāo)均較治療前顯著改善，且明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但三組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

創(chuàng)傷骨折為臨床常見疾病，創(chuàng)傷后患者血液處于高凝狀態(tài)，可誘發(fā)深靜脈血栓，嚴重者將引起肺栓塞，對患者的生命安全造成很大的影響［4-5］。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)［6］，深靜脈血栓的發(fā)病率位于世界第三，僅次于冠心病及高血壓病。一般發(fā)生外傷股骨閉合骨折后都會損傷下肢靜脈，進而損傷血管的內(nèi)膜組織，使血小板聚集于受損部位，同時外傷骨折也會促進凝血系統(tǒng)的激活，使血液處于高凝狀態(tài)，尤其對年齡較大或有全身慢性疾病或?qū)δ到y(tǒng)有影響的疾病等高危人群更明顯［7］。外傷股骨閉合骨折發(fā)生后，患者疼痛較為劇烈，患者活動受限，影響了下肢的血流速度，較易形成瓣竇內(nèi)渦流，促進了血液高凝狀態(tài)的形成［8］。外傷閉合骨折的患者常會發(fā)生炎性反應(yīng)，促進了組織液及血管的外漏，形成血腫，并且血液及淋巴液的回流會受到阻礙，增強了毛細血管的通透性，這也會使患者的骨折部位腫脹［9］。形成血腫后促炎因子的釋放被加快，應(yīng)激反應(yīng)也增強，D-Di水平增高，凝血功能增強［10］。

目前，預(yù)防骨折后血液高凝狀態(tài)發(fā)生的主要措施有抗凝（肝素、低分子肝素鈣、阿司匹林）、溶栓（尿激酶、鏈激酶等）、物理療法（周期性充氣加壓預(yù)防）等抗血小板聚集，這些治療方法都取得了良好的臨床效果，但同樣也帶來了很多副作用，例如使用尿激酶、肝素等很容易引起大出血而威脅患者生命［11］。在術(shù)前使用肝素、阿司匹林等預(yù)防時，若監(jiān)測指標(biāo)不明確，藥量很難控制，藥量過大時會影響術(shù)中的凝血功能，進行椎管內(nèi)麻醉時容易誘發(fā)椎管內(nèi)血腫［12］。雖然抗凝治療是目前防止血液高凝狀態(tài)形成較為有效的辦法，但對于急性期的疾病仍存在一定的缺點：①常用的抗凝治療對纖維蛋白溶解不充分，對于已有血栓形成的患者，血液的高凝狀態(tài)使舊血栓形成堆積而使血管腔狹窄，當(dāng)患者復(fù)查血管彩超時大多數(shù)仍發(fā)現(xiàn)有血栓發(fā)生［13］。②傳統(tǒng)的抗凝治療同時也加大了出血的風(fēng)險，最危險的是顱內(nèi)出血，因此為骨折患者的高凝狀態(tài)尋找到一種安全、有效的防治方法，對于高危人群來說是非常有必要的。中醫(yī)學(xué)認為［14］，血液高凝狀態(tài)的形成可歸納為“脈痹、腫脹、瘀血流注、股腫、血瘀證”等。骨折后血液處于高濃、黏、聚狀態(tài)，即血瘀。中藥可通過骨折后改善局部組織的微循環(huán)而達到活血化瘀的作用，使用活血化瘀中藥可改善毛細血管的通透性，抑制炎性物質(zhì)的滲出，盡快恢復(fù)微循環(huán)障礙，使瘀血通暢；另外，中藥的內(nèi)調(diào)作用，明顯改善了血液的黏、濃、凝聚的狀態(tài)，有很好的活血化瘀功效［15］。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［16］，通脈湯不僅能夠預(yù)防血栓形成，溶解已經(jīng)存在的血栓，改善患者股骨骨折處的微循環(huán)，且中藥制劑無出血傾向等副作用，更安全。通脈湯方解：跌打損傷后必傷及氣血，出現(xiàn)氣滯后血瘀或血不循經(jīng)血瘀引發(fā)氣滯，故均為氣滯血瘀證，血脈受損，血溢脈外，氣滯血瘀，加之風(fēng)毒外侵，或郁瘀化熱而致瘀熱互結(jié)［17］，所以創(chuàng)傷或術(shù)后早期主張大劑量采用行氣活血、破瘀涼血之品，本研究的通脈湯中以三棱、莪術(shù)為君藥，以攻堅破瘀，輔以桃仁、紅花、山甲、角刺、土鱉、水蛭、田七、丹參補血逐瘀，使祛瘀而不傷正為臣，佐以生地、花粉養(yǎng)陰潤燥，祛瘀而不傷陰血，以梔子、丹皮、紅條紫草、荊芥疏風(fēng)涼血解毒［18］。全方特點是既能攻堅逐瘀，又能行氣散結(jié)，活血而不耗血，祛瘀又能生新，使氣血通暢、臟腑調(diào)和、腫痛自消。基于此，本研究將中藥干預(yù)和經(jīng)典西藥相結(jié)合，以發(fā)現(xiàn)和使用更有效和安全的藥物。本研究結(jié)果顯示，通脈湯組、低分子肝素鈣組及聯(lián)合組患者的D-Di、PLT、PAgR及TEG指標(biāo)改善明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。這說明，通脈湯與低分子肝素鈣對外傷股骨閉合骨折患者高凝狀態(tài)的治療效果相當(dāng)，但中藥制劑更安全。D-Di、PLT、PAgR及TEC的水平與血液的高凝狀態(tài)及血栓形成之間有著密切的關(guān)系。其中TEC可動態(tài)觀察到血液的凝固過程，及時反映出血液高凝的程度，是目前臨床上公認的可及時發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)最有效和可靠的指標(biāo)。R時間隨著血液高凝狀態(tài)增強而縮短；K時間會因血小板功能增強，纖維蛋白原水平增高而縮短；α角可反映出血凝塊聚合的速度；MA主要受血小板的數(shù)量和質(zhì)量影響，且纖維蛋白原對其也有一定的影響［19］。D-Di可反映患者體內(nèi)有無血栓形成，是一種特異性指標(biāo)；PLT是引起凝血的直接因素，它的數(shù)量和功能直接影響凝血的狀態(tài)；PAgR是檢測血小板功能的一項指標(biāo)，可間接反映血液高凝的程度［20］。

總之，外傷股骨閉合骨折患者使用通脈湯治療，不僅能抑制血小板聚集，也可改變血液的流變性質(zhì)，還可減少副作用的發(fā)生，有效預(yù)防骨折后深靜脈血栓的形成，安全有效，可廣泛用于臨床。

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Evaluation on the effect of Tongmai Decoction in the treatment of hyper鄄coagulable state of patients with traumatic closed fracture of the femur

ZENG YanhuiLIANG WeichunLI Canhui
Department of Orthopaedics，F(xiàn)oshan Hospita1 of TCM，Guangdong Province，F(xiàn)oshan528000，China

Objective To discuss the effect of Tongmai Decoction combined with 1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1cium for prevention of hypercoagu1ab1e state of patients with traumatic c1osed fracture of the femur.Methods One hundred and twenty cases of patients with traumatic c1osed fracture of the femur on the day of admission admitted to Foshan Hospita1 of TCM from February 2015 to February 2016 were se1ected as research objects，according to the random number tab1e，the patients were divided into basic group，Tongmai Decoction group，1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1-cium group，combined group.The basic group was given se1f-made Sanqi Pi11s ora11y after admission，on basis of which，Tongmai Decoction group was on1y given Tongmai Decoction continued to the sixth day after operation，1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1cium group was on1y given 1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1cium to the sixth day after admission，continued to use after operation，for 3 days genera11y，the combined group was given Tongmai Decoction combined with 1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1cium，the usage was the same as above.The changes of coagu1ation indicators［ddimer concentration（D-Di），b1ood p1ate1et count（PLT），p1ate1et aggregation rate（PAgR）］，thromboe1astogram（TEG）indexes［R time，K time，a1pha ang1e，max amp1itude（MA）］and hemodynamic indexes（who1e b1ood 1ow shear viscosity，who1e b1ood high shear viscosity，capi11ary viscosity，haematocrit，erythrocyte aggregation index）before and after treatment among the four groups were compared.Results After treatment，the coagu1ation indicators（D-Di，PLT，PAgR）and TEG indexes（R time，K time，a1pha ang1e，MA）and hemodynamic indexes（who1e b1ood 1ow shear viscosity，who1e b1ood high shear viscosity，capi11ary viscosity，haematocrit，erythrocyte aggregation index）in the Tongmai Decoction group，1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1cium group and combined group were a11 significant1y improved compared with those be-fore treatment，which were a1so better than those of basic group，the differences were a11 statistica11y significant（P＜0.05），which there were no statistica11y significant differences among the three groups（P＞0.05）.Conclusion Tongmai Decoction and 1ow mo1ecu1ar weight heparin ca1cium has simi1ar effect in improving the b1ood hypercoagu1ab1e state of patients with traumatic c1osed fracture of the femur，but Tongmai Decoction can inhibit the p1ate1et aggregation，change the rheo1ogica1 properties of b1ood，without b1eeding tendency，which can effective1y prevent the formation of deep venous thrombosis after fracture.

Traumatic c1osed fracture of the femur；Hypercoagu1ab1e state；Tongmai Decoction；Low mo1ecu1ar weight heparin ca1cium

R683.42

A

1673-7210（2016）07（c）-0177-05

2016-04-03本文編輯：張瑜杰）

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目（2014AB00323）。

曾焰輝（1976.11-），男，副主任中醫(yī)師；研究方向：中醫(yī)骨科。