張曼婕 黃 海 王嘉雯 孔穎文 鄒志輝 林 娥 林美鳳

1.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州511436；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院機(jī)關(guān)，廣東廣州510010

鳳凰醫(yī)療托管公立醫(yī)院改革實(shí)踐的探討

張曼婕1，2黃 海2▲王嘉雯1孔穎文1鄒志輝1林 娥1林美鳳1

1.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州511436；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院機(jī)關(guān)，廣東廣州510010

托管是公立醫(yī)院改革的一種重要形式，它在不促動(dòng)產(chǎn)權(quán)的情況下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的有效分離。由于該模式風(fēng)險(xiǎn)較低、操作便捷并且可以快速?gòu)?fù)制，鳳凰醫(yī)療托管醫(yī)院的范圍越來(lái)越廣，運(yùn)營(yíng)規(guī)模也不斷增長(zhǎng)。但是該模式下投資方與醫(yī)院僅簽訂協(xié)議導(dǎo)致其控制性較弱，靠藥品加成的供應(yīng)鏈模式也受到較大沖擊。成功的醫(yī)院改制除了要有國(guó)家政策、地方政府支持外，還應(yīng)考慮各方的利益訴求并組建自己的核心管理團(tuán)隊(duì)，始終遵循社會(huì)效益和公益性原則。

社會(huì)資本；公立醫(yī)院；投資模式

2010年陸續(xù)出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確提出了鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為非公立醫(yī)院。從放寬準(zhǔn)入范圍、改善執(zhí)業(yè)環(huán)境和促進(jìn)持續(xù)健康發(fā)展三方面細(xì)化對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)的鼓勵(lì)政策，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生改革向政府主導(dǎo)結(jié)合市場(chǎng)機(jī)制的方向發(fā)展。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)高解春教授認(rèn)為，公立醫(yī)院的技術(shù)和社會(huì)資本可以互補(bǔ)，如果加上外資的管理品牌，將是公立醫(yī)院改制的最佳組合［1］。有研究表明，絕大多數(shù)改制醫(yī)院的服務(wù)效率和運(yùn)營(yíng)狀況都會(huì)有大幅度改善，會(huì)較改制前產(chǎn)生更大的社會(huì)效益［2-3］。本文通過(guò)對(duì)鳳凰醫(yī)療托管北京市若干醫(yī)院過(guò)程進(jìn)行梳理，分析醫(yī)院IOT模式托管的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)和適用條件，以期為社會(huì)資本的投資決策提供參考。

1 IOT模式托管的背景與概念

鳳凰醫(yī)療的創(chuàng)始人在創(chuàng)立鳳凰醫(yī)療之前，就已經(jīng)做過(guò)不少醫(yī)院投資的嘗試。對(duì)這些醫(yī)院改制的實(shí)踐使鳳凰醫(yī)療的創(chuàng)始人深諳醫(yī)療行業(yè)資本運(yùn)作和運(yùn)營(yíng)管理的要訣。2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)表了“醫(yī)改基本不成功”的論斷，醫(yī)改路向選擇以政府、公有制為主導(dǎo)，堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公共品屬性的方向發(fā)展。公立醫(yī)院改制是醫(yī)改中的硬骨頭，牽扯利益面廣、協(xié)調(diào)難度大，如果社會(huì)資本、政府、醫(yī)院三方任何一方有異議，公立醫(yī)院改制便有可能難以為繼［4］。鳳凰醫(yī)療為了避免啃上政策的硬骨頭，轉(zhuǎn)向戰(zhàn)略收縮以退為進(jìn)，未參與公立醫(yī)院改制。在與區(qū)政府協(xié)商收購(gòu)不成功后，退而選擇了托管［5］，與北京若干醫(yī)院簽訂IOT協(xié)議。

IOT模式托管，指Invest-Operate-Transfer，即投資-運(yùn)營(yíng)-移交［6］，指通過(guò)簽訂特許權(quán)協(xié)議，收購(gòu)或注資現(xiàn)有的基礎(chǔ)設(shè)施，協(xié)議期滿后移交給公共部門的融資模式。實(shí)際上類似于BOT模式，是一種公辦民營(yíng)形式，可以實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，又保持公立醫(yī)院資產(chǎn)權(quán)屬、組織形式、非營(yíng)利性質(zhì)不變。

2 IOT模式托管內(nèi)容

2008年，鳳凰醫(yī)療開始依據(jù)IOT模式管理燕化醫(yī)院。根據(jù)IOT協(xié)議內(nèi)容，鳳凰醫(yī)療對(duì)標(biāo)的醫(yī)院和診所投資一定金額，一部分投資額由醫(yī)院分階段返還，相當(dāng)于向醫(yī)院提供債權(quán)融資，一部分投資款換取在協(xié)議有效期內(nèi)的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)。通過(guò)提供一系列管理服務(wù)，鳳凰醫(yī)療獲得基本管理費(fèi)和獎(jiǎng)金。另外，通過(guò)采購(gòu)權(quán)控制供應(yīng)鏈，獲取采購(gòu)差額。協(xié)議期內(nèi)，標(biāo)的醫(yī)院和診所的所有權(quán)、組織形式、性質(zhì)等一切均保持不變。當(dāng)協(xié)議期結(jié)束或因其他因素導(dǎo)致協(xié)議失效，標(biāo)的醫(yī)院和診所的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)移交回其所有者。

2010年公立醫(yī)院改革破冰，由于IOT模式不需要對(duì)公立醫(yī)院改制實(shí)施傷筋動(dòng)骨舉措，該模式又不需要對(duì)標(biāo)的醫(yī)院量身定做，改制方案可以快速?gòu)?fù)制，鳳凰醫(yī)療開始在北京各區(qū)應(yīng)用該模式。2010年，門頭溝區(qū)醫(yī)院作為北京市第一家醫(yī)療改革的區(qū)域醫(yī)療中心，與“鳳凰股份”醫(yī)療集團(tuán)采用IOT模式進(jìn)行合作［7］。根據(jù)這一協(xié)議，鳳凰醫(yī)療集團(tuán)以7500萬(wàn)元注資，實(shí)現(xiàn)了在不改變醫(yī)院公益屬性的前提下構(gòu)建了以法人治理為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動(dòng)了體制機(jī)制轉(zhuǎn)變，提高了醫(yī)院的服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)了共贏式發(fā)展［8］。判斷引入社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革是否影響其公益性的一個(gè)重要指標(biāo)是醫(yī)療價(jià)格和費(fèi)用［9］，門頭溝區(qū)醫(yī)院實(shí)行托管后成功降低了經(jīng)營(yíng)成本，更好實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院公益性的回歸。2011年度次均住院費(fèi)用自身同比下降6.21%，低于同級(jí)同類醫(yī)院平均水平8.45%，次均門診費(fèi)用位于同級(jí)同類醫(yī)院費(fèi)用最低的醫(yī)院之列［10］。此后該模式不斷復(fù)制至其他公立醫(yī)院，截至2015年，該模式順利應(yīng)用于門頭溝區(qū)、順義區(qū)及京煤醫(yī)院集團(tuán)［5］。

3 IOT模式托管取得的成效

3.1 實(shí)現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離

目前，我國(guó)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的主要特點(diǎn)是醫(yī)院管理行為的行政化，多部門行使所有權(quán)，責(zé)權(quán)利關(guān)系不清晰［11］。醫(yī)院托管作為一種醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離的實(shí)現(xiàn)形式，對(duì)于建立政事分開、管辦分開、屬地化和全行業(yè)管理的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體制改革，消除公立醫(yī)院普遍存在的管理體制落后、運(yùn)行機(jī)制僵化等現(xiàn)象具有積極的作用［12］。該模式下，托管醫(yī)院資產(chǎn)性質(zhì)不變，公益屬性不變，其品牌、技術(shù)、人員、資源優(yōu)勢(shì)與受托方專業(yè)的醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)形成互補(bǔ)［13］。通過(guò)契約形式，受托方有條件地管理和經(jīng)營(yíng)委托方的資產(chǎn)，并實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的保值增值［14］。

3.2 鳳凰醫(yī)療托管的范圍擴(kuò)大

IOT模式的操作便捷性，導(dǎo)致鳳凰醫(yī)療醫(yī)院終端網(wǎng)絡(luò)迅速擴(kuò)張。截至2015年，鳳凰醫(yī)療依照IOT模式管理和運(yùn)營(yíng)總計(jì)達(dá)12家綜合醫(yī)院，1家中醫(yī)院、1家婦幼保健院以及42家社區(qū)診所。其中，2015年上半年新增2家綜合醫(yī)院和14家社區(qū)診所。鳳凰醫(yī)療的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)見圖1。

圖1 鳳凰醫(yī)療的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)

3.3 鳳凰醫(yī)療的運(yùn)營(yíng)規(guī)模增長(zhǎng)

截至2010年末，鳳凰醫(yī)療運(yùn)營(yíng)床位數(shù)為1345張，門診及住院量合計(jì)為137萬(wàn)人次。經(jīng)過(guò)5年發(fā)展，其醫(yī)院及診所網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)營(yíng)床位增至3390張，年復(fù)合增長(zhǎng)率為20%；門診及住院量合計(jì)增至389萬(wàn)人次，年復(fù)合增長(zhǎng)率為23%。鳳凰醫(yī)療的運(yùn)營(yíng)規(guī)模增長(zhǎng)情況見圖2～3。

4 IOT模式托管的優(yōu)劣勢(shì)及適用條件

IOT醫(yī)院托管模式不改變公立醫(yī)院的所有權(quán)和非營(yíng)利性質(zhì)，重點(diǎn)在于構(gòu)建有效的法人治理結(jié)構(gòu)、構(gòu)建追求效率的運(yùn)營(yíng)機(jī)制［10］。因此，不需經(jīng)歷漫長(zhǎng)、失敗風(fēng)險(xiǎn)極高的改制流程。在對(duì)醫(yī)療行業(yè)投資標(biāo)的需求逐步加大的投資環(huán)境中，IOT模式能夠?yàn)橥顿Y機(jī)構(gòu)快速獲得醫(yī)院終端資源，其操作簡(jiǎn)便性使得該模式可以在短期內(nèi)快速?gòu)?fù)制，且每面對(duì)一個(gè)新的合作對(duì)象也不需要為其量身定做改制方案。由于醫(yī)院的性質(zhì)不變，仍然享受政府在財(cái)政補(bǔ)助、稅收優(yōu)惠、醫(yī)務(wù)人員身份、社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、職稱等方面的優(yōu)勢(shì)。

圖2 鳳凰醫(yī)療2010～2014年運(yùn)營(yíng)床位數(shù)

圖3 鳳凰醫(yī)療2010～2014年患者就診量

但是，由于投資方僅以協(xié)議的形式獲得醫(yī)院的部分控制權(quán)，且政府可以以政策變更等理由隨時(shí)解除IOT協(xié)議，或者期滿時(shí)不再與投資方續(xù)約，該模式的控制性較弱且不確定性較高。再有，IOT建立的供應(yīng)鏈盈利模式，本質(zhì)上還是依靠藥品、器械流通的價(jià)值鏈盈利，在取消藥品加成的新醫(yī)改政策下，這種盈利模式將受到較大沖擊，也存在非營(yíng)利性質(zhì)醫(yī)院所帶來(lái)的如支付退休職工除社保金外退休金的其他劣勢(shì)。

在鳳凰醫(yī)療托管北京若干醫(yī)院案例中，根據(jù)IOT協(xié)議規(guī)定，投資方通過(guò)提供經(jīng)營(yíng)管理相關(guān)的服務(wù)獲取收益，且此類服務(wù)能夠產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。因此，進(jìn)行醫(yī)院托管的投資方最好是熟悉醫(yī)院管理、有能力大范圍地改造相關(guān)流程以提高運(yùn)營(yíng)效益的機(jī)構(gòu)。

5 經(jīng)驗(yàn)和反思

5.1 地方醫(yī)療水平不足以滿足需求是公立醫(yī)院改革的動(dòng)力

社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制多發(fā)生在財(cái)政資金無(wú)法支撐公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)但又有提高地區(qū)醫(yī)療水平需求的地區(qū)。在此案例中，門頭溝區(qū)是當(dāng)時(shí)北京市11個(gè)郊區(qū)縣中醫(yī)療資源最為薄弱的區(qū)域，政府改革公立醫(yī)院的意愿較為強(qiáng)烈［5］。在財(cái)政實(shí)力較弱的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為政府的沉重負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身因財(cái)政投入不足使醫(yī)療收支不平衡，資產(chǎn)負(fù)債率普遍較高，營(yíng)運(yùn)效率低下，難以維持日常性營(yíng)運(yùn)［15］，形成了對(duì)改制的訴求。

5.2 國(guó)家政策及支持程度是公立醫(yī)院改革的引擎

2005年醫(yī)改路向選擇以公有制為主導(dǎo)，鳳凰醫(yī)療為了減少公立醫(yī)院改革操作的阻力，在與區(qū)政府協(xié)商收購(gòu)不成后，退而選擇了托管。另外，從各地試驗(yàn)實(shí)際情況看，改制的主要推動(dòng)者包括相關(guān)政策方案的制訂者，主要是地方政府綜合部門，部分地區(qū)由地方政府主要領(lǐng)導(dǎo)積極推動(dòng)，部分由地方衛(wèi)生部門發(fā)動(dòng)［16］?？梢姡⑨t(yī)院改制離不開國(guó)家政策、地方政府的支持。

5.3 組建共同的管理團(tuán)隊(duì)可以減少公立醫(yī)院改革的阻力

由于醫(yī)院的盈利主要依賴于管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平，所以社會(huì)資本在進(jìn)入醫(yī)院前應(yīng)組建自己的核心管理團(tuán)隊(duì)。在引入管理團(tuán)隊(duì)時(shí)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院定位、引入成本、本地人才、引進(jìn)政策等考慮，既要考慮管理團(tuán)隊(duì)的訴求，也要注意和醫(yī)院舊團(tuán)隊(duì)的融合問題。而相同的管理團(tuán)隊(duì)可以有效縮短雙方相互磨合的過(guò)程，使被托管的醫(yī)院短時(shí)期內(nèi)從疑惑過(guò)渡到認(rèn)同、信任、接受、融洽的階段。在此案例中，IOT模式每面對(duì)一個(gè)新的合作對(duì)象不需要為其量身定做改制方案，因此可以在短期內(nèi)快速?gòu)?fù)制，同樣的領(lǐng)導(dǎo)班子可以有效減少公立醫(yī)院改制的阻力，減少雙方在價(jià)值觀、工作和人文理念、責(zé)任感等多方面的沖突［17］。

5.4 確保醫(yī)務(wù)人員的利益是公立醫(yī)院改革順利實(shí)施的關(guān)鍵

醫(yī)務(wù)人員參與公立醫(yī)院改革的意愿與改革對(duì)個(gè)人利益產(chǎn)生的影響有關(guān)［18］，對(duì)公立醫(yī)院改制的態(tài)度和支持程度是改制成功與否的重要決定因素，也是具體操作中的難點(diǎn)之一，而獲取員工支持首要解決的是員工安置問題。由于現(xiàn)行的人事政策無(wú)法使非公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在身份、社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、職稱等方面享有與公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的同等待遇，造成非公立醫(yī)院人才引進(jìn)難、流動(dòng)性大［19］。而鳳凰醫(yī)療托管的若干醫(yī)院性質(zhì)不變，仍然享受政府在財(cái)政補(bǔ)助、稅收優(yōu)惠、醫(yī)務(wù)人員身份、社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、職稱等方面的優(yōu)勢(shì)，改制阻力相對(duì)較小。

5.5 IOT模式適合希望快速建立醫(yī)院管理網(wǎng)絡(luò)的投資者

在此案例中，鳳凰醫(yī)療通過(guò)之前對(duì)醫(yī)院改制的實(shí)踐，深諳醫(yī)療行業(yè)資本運(yùn)作和運(yùn)營(yíng)管理的要訣。IOT模式的操作便捷性、無(wú)需量身定做可快速?gòu)?fù)制，導(dǎo)致鳳凰醫(yī)療醫(yī)院終端網(wǎng)絡(luò)迅速擴(kuò)張。通過(guò)提供經(jīng)營(yíng)管理相關(guān)的服務(wù)和控制供應(yīng)鏈獲取收益，產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。因此，進(jìn)行醫(yī)院托管的投資方最好是熟悉醫(yī)院管理、有能力大范圍地改造相關(guān)流程以提高運(yùn)營(yíng)效益的機(jī)構(gòu)。另外，托管是產(chǎn)權(quán)制度改革的一個(gè)過(guò)渡階段，當(dāng)投資、管理等各方面條件成熟時(shí)，托管就可以向并購(gòu)和轉(zhuǎn)讓過(guò)渡［12］。

5.6 開發(fā)和發(fā)展托管其他方面的盈利模式

鳳凰醫(yī)療是通過(guò)向被托管的醫(yī)院提供經(jīng)營(yíng)管理相關(guān)的服務(wù)和控制供應(yīng)鏈獲取收益的，本質(zhì)上還是依靠藥品、器械流通的價(jià)值鏈盈利。而公立醫(yī)院改革的一方面就是要取消藥品加成。在此背景下，這種盈利模式將受到較大沖擊。IOT模式托管應(yīng)開發(fā)和發(fā)展其他方面的盈利方式，向被托管醫(yī)院進(jìn)行品牌、技術(shù)、管理輸出。另外，選擇何種模式托管也要結(jié)合醫(yī)院的需要和外部環(huán)境、政府管治和有效控制醫(yī)療質(zhì)量的能力，以及公眾對(duì)改革的需要［12］。

總之，多元化醫(yī)療體系是我國(guó)今后的發(fā)展方向。成功的社會(huì)資本與公立醫(yī)院合作模式不僅有助于醫(yī)院整合資源，提高規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，而且能夠幫助醫(yī)院消化過(guò)剩的經(jīng)營(yíng)能力，降低經(jīng)營(yíng)成本，提高管理水平和效率，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，更好實(shí)現(xiàn)公益性［20］。無(wú)論采用哪種改制模式，公立醫(yī)院改革始終應(yīng)遵循社會(huì)效益和公益性原則，堅(jiān)持以患者為中心，明確政府和醫(yī)院管理者的責(zé)權(quán)，建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)［21］，并且重視醫(yī)務(wù)人員的利益訴求，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，減少醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)［22］，使老百姓在醫(yī)改中充分享受健康成果。

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Discussion on the reform of Public hosPital under Phoenix medical trusteeshiP

ZHANG Manjie1，2HUANG Hai2▲WANG Jiawen1KONG Yingwen1ZOU Zhihui1LIN E1LIN Meifeng1
1.Schoo1 of Hea1th Management，Guangzhou Medica1 University，Guangdong Province，Guangzhou511436，China；2.Office of Guangzhou Genera1 Hospita1 of Guangzhou Mi1itary Area，Guangdong Province，Guangzhou510010，China

Hospita1 trusteeship is a primary form of pub1ic hospita1 management system reform，which can separate the ownership and management right effective1y without affecting the property rights.Due to the 1ow risk of the mode1，easy to operate and can be quick1y copied，the scope of the Phoenix medica1 trust hospita1 is more and more wide，the sca1e of operation is a1so growing.But in this mode the investor signed an agreement with the hospita1 on1y 1ead to its contro1 is weak，a1so supp1y chain mode1 received a 1arger impact by the drug addition.Successfu1 hospita1 reform in addition to the nationa1 po1icy and 1oca1 government support，a1so shou1d consider the interests of the parties to the appea1，and form their own core management team，and a1ways fo11ow the princip1e of pub1ic we1fare and socia1 benefits.

Socia1 capita1；Pub1ic hospita1；Investment mode1

R197

A

1673-7210（2016）07（c）-0134-04

2016-04-04本文編輯：程銘）

張曼婕（1991-），女，廣州醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：醫(yī)院管理。

▲通訊作者