陳玲麗 余昌胤 魏 來 劉仕方

遵義醫(yī)學院管理學院，貴州遵義563003

博弈論視角下的醫(yī)療聯(lián)合體運行模式探討

陳玲麗 余昌胤 魏 來 劉仕方

遵義醫(yī)學院管理學院，貴州遵義563003

醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是推進醫(yī)療資源縱向整合的重要舉措，其組建與實施與各相關利益者的利益得失密切相關。本文從博弈論視角探討了政府和醫(yī)聯(lián)體之間補償與公益性選擇的博弈、患者與醫(yī)聯(lián)體的不完全信息博弈、核心醫(yī)院與成員醫(yī)院之間幫扶與合作選擇的博弈、非成員醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體之間的競爭博弈等主要利益相關者之間的博弈行為，并從完善補償和監(jiān)督機制、提升基層醫(yī)療服務能力、實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)有序競爭以及完善法人治理結(jié)構(gòu)等方面提出了促進醫(yī)聯(lián)體良性運行的發(fā)展思路。

醫(yī)療聯(lián)合體；利益相關者；博弈；均衡

醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是指一定地域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機構(gòu)組合起來，成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團，成為利益共同體和責任共同體［1］。作為推動公立醫(yī)院改革、建立分級診療體系的重要探索性實踐，醫(yī)聯(lián)體將不同的利益相關者聯(lián)系在一起，組建了一個較大的利益共同體，在構(gòu)建過程中勢必將會觸動不同主體的利益［2-3］。由于沒有構(gòu)建有效的利益平衡機制，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在內(nèi)部整合過程中各自利益訴求表達不暢通，各利益相關者之間存在利益博弈，導致醫(yī)聯(lián)體發(fā)展缺乏內(nèi)在動力［4］。為此本文從博弈論的視角探索各利益相關者在推進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展過程中存在的利益博弈，提出促進醫(yī)聯(lián)體良性運行的發(fā)展思路。

1 醫(yī)聯(lián)體各利益相關者之間的博弈

博弈是指兩個以上參與人間的信息、策略、行動相互作用［5］。博弈論是基于經(jīng)濟人的假設，研究利益沖突各方如何決策及決策結(jié)果的理論，也稱為對策論，認為人都是理性的，主體所追求的唯一目標是使自身利益最大化［6］。醫(yī)聯(lián)體在構(gòu)建和運行過程中勢必會觸動政府、核心醫(yī)院、成員醫(yī)院、非成員醫(yī)院、患者［7］等不同主體的利益，而每一個主體的利益訴求是多樣的，因此不可避免地出現(xiàn)各利益相關者之間的博弈。

1.1 政府與醫(yī)聯(lián)體之間的博弈

政府主管部門與醫(yī)聯(lián)體之間是監(jiān)管與被監(jiān)管以及財政支持與被支持的關系。政府作為推動公立醫(yī)院體制改革的主要推動力量，鼓勵組建醫(yī)聯(lián)體的目標是改善醫(yī)療服務的公平性、便利性、可及性，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源的配置，解決人們“看病難，看病貴”的難題，為患者提供全程、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟的基本醫(yī)療服務。我國公立醫(yī)院資金補償主要是政府財政補助、醫(yī)?；鹧a償、醫(yī)療技術收費三個途徑［8］。政府在與醫(yī)聯(lián)體博弈中可選擇重視補償和不重視補償，醫(yī)聯(lián)體可選擇重視公益性和不重視公益性。在醫(yī)聯(lián)體的組建過程中，由于核心醫(yī)院對成員醫(yī)院行使管理權(quán)，成員單位主管部門有減少補償?shù)膬A向；弱化公益性可使醫(yī)聯(lián)體獲利，因此醫(yī)聯(lián)體有選擇弱化公益性傾向。如政府補償不足，不可避免地導致醫(yī)聯(lián)體出現(xiàn)趨利行為；如醫(yī)聯(lián)體不重視公益性政府必然會減少補償甚至取消補償，雙方形成惡性循環(huán)，甚至陷入損失最大的“囚徒困境”，導致醫(yī)聯(lián)體解體［9］。博弈論中“納什均衡”的模型，恰當展示了政府與公立醫(yī)院之間的博弈關系，各級政府完善補償機制，醫(yī)聯(lián)體各單位重視公益性將是博弈雙贏的決策。見表1。

表1 政府與醫(yī)聯(lián)體的博弈模型

1.2 患者與醫(yī)聯(lián)體的博弈

由于患者對醫(yī)療知識信息掌握有限，形成醫(yī)患雙方不完全信息博弈［10］。患者往往根據(jù)醫(yī)院的等級、醫(yī)療水平、醫(yī)院設備設施等選擇就醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源分布不均，核心醫(yī)院在醫(yī)療設備、藥品、醫(yī)師資源、疑難雜癥處理等方面具有明顯的優(yōu)勢，能夠吸引更多的患者；而基層醫(yī)療資源相對匱乏、醫(yī)療技術薄弱。在經(jīng)濟人的假設背景下，患者會追求自身利益最大化，既花最少的錢得到最好的醫(yī)療服務［11］。雖然組建醫(yī)聯(lián)體的目的是使患者在家門口就能享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，能夠更加便捷的就醫(yī)，但若醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院利用其掌控的資源，“虹吸”患者，可能導致患者越來越向大型醫(yī)院集中，形成富者越富，窮者越窮的怪圈［12］。從患者與醫(yī)聯(lián)體之間的博弈分析，若要患者選擇遵從基層首診，則醫(yī)聯(lián)體需采取各種方式提高基層醫(yī)療水平才能達到組建醫(yī)聯(lián)體的目的。見表2。

表2 患者與醫(yī)聯(lián)體的博弈模型

1.3 核心醫(yī)院與各成員醫(yī)院之間的博弈

核心醫(yī)院與成員醫(yī)院之間是幫扶與不幫扶以及合作與不合作的關系。核心醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體的主導力量，在醫(yī)聯(lián)體中和各成員醫(yī)院的協(xié)作形式主要包括雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、檢驗結(jié)果互認、專家坐診、下轉(zhuǎn)患者的隨訪、派出專家到下級醫(yī)院開展業(yè)務指導等。核心醫(yī)院通過與成員醫(yī)院的協(xié)作可以擴大市場，獲得經(jīng)濟規(guī)模效益［13］。成員醫(yī)院通過與核心醫(yī)院的協(xié)作可以獲得核心醫(yī)院技術、人才、資金、設備和管理的支持，從而提高自身醫(yī)療服務能力［14］。雖然醫(yī)聯(lián)體的組建對各個協(xié)作醫(yī)院都有不同程度的好處，但是在合作過程中也逐漸暴露出許多不利協(xié)作的因素。核心醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)是獨立的利益體，患者是雙方利益的來源。由于各協(xié)作方都是博弈的主體，作為經(jīng)濟人追求自身利益最大化，核心醫(yī)院在與下級醫(yī)院的合作過程中，派出專家到下級醫(yī)院開展業(yè)務指導，不可避免地導致患者隨醫(yī)生下沉，使科室收入減少，科室醫(yī)務人員人均工作量增加，損害醫(yī)院經(jīng)濟利益。在某種意義上，也就是增強了競爭對手的競爭力。而成員醫(yī)院在與核心醫(yī)院的合作過程中，由于各個醫(yī)院間的人力資源結(jié)構(gòu)、科室設置、醫(yī)院文化等有差異［15］，不利于行政命令的下發(fā)和執(zhí)行，成員醫(yī)院可能喪失自主權(quán)以及利益分配的問題，導致成員醫(yī)院醫(yī)務人員有強烈的失落感，合作積極性下降［16］。但是基于經(jīng)濟人的假設，只有當雙方合作時才能使雙方利益最大化。核心醫(yī)院與各成員醫(yī)院之間的博弈模型，見表3。

表3 成員醫(yī)院與核心醫(yī)院的博弈模型

1.4 醫(yī)聯(lián)體與非成員醫(yī)院之間的博弈

非成員醫(yī)院是指一定區(qū)域內(nèi)沒有加入醫(yī)聯(lián)體并受到醫(yī)聯(lián)體組建影響的醫(yī)院，包括成員醫(yī)院所在地的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體可以充分發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢，增強其成員醫(yī)院的核心競爭力，吸引更多的患者就醫(yī)，從而導致非成員醫(yī)院市場份額下降，經(jīng)濟效益降低，嚴重影響其生存和發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體可能形成新的壟斷，不利于多種所有制醫(yī)院并存的市場配給［17］。衛(wèi)生主管部門為打破壟斷，推動醫(yī)療領域多元市場模式的建立，鼓勵非成員醫(yī)院提高自身在醫(yī)療服務市場的核心競爭力，與醫(yī)聯(lián)體協(xié)同發(fā)展。非成員醫(yī)院為了生存和發(fā)展，只能提高自生競爭力，采取提高自身醫(yī)療技術水平或加入其他醫(yī)聯(lián)體的對策謀求生存和發(fā)展。非成員醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體之間的博弈模型，見表4。

表4 非成員醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體的博弈模型

2 博弈論視角下醫(yī)聯(lián)體運行模式探討分析

醫(yī)聯(lián)體組建與運行過程中的均衡就是滿足各利益相關者利益最大化的需求，各方基于自身的利益，主動或被動參加醫(yī)聯(lián)體。各方在追求自身利益最大化的同時，也存在上述的利益博弈。理順各級醫(yī)療機構(gòu)的關系及其利益訴求，尋找各利益主體的利益平衡點，并采取積極行動平衡各方利益，以達到各博弈方的共贏［18］，是實行醫(yī)聯(lián)體合作、可持續(xù)發(fā)展的基礎。

2.1 政府層面應該重視醫(yī)聯(lián)體各成員單位的補償和監(jiān)管

政府在考慮自身財力、促進社會事業(yè)均衡發(fā)展的前提下，應保持對成員單位的財政補償，避免醫(yī)聯(lián)體單純的逐利行為；同時政府應不斷地修改醫(yī)療費用控制政策，并加強監(jiān)管力度，從而規(guī)范醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療行為，保證醫(yī)聯(lián)體的公益性。避免醫(yī)聯(lián)體在強化公益性和弱化公益性時均獲得相同的財政補償，對于違規(guī)醫(yī)院應進行資金處罰，使其風險成本超過風險收益。如此在經(jīng)濟人假設下，醫(yī)聯(lián)體為獲取政府在資金、政策等方面的支持將會主動承擔公益性。

2.2 提高基層醫(yī)療服務能力，引導居民基層首診

由于醫(yī)患雙方的不完全信息博弈，使患者就醫(yī)時更愿意選擇技術水平高、醫(yī)療設備先進的大醫(yī)院，導致基層醫(yī)療資源的嚴重浪費。因此，組建醫(yī)聯(lián)體必須提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術水平，除了通過全科人才的培養(yǎng)以及上級醫(yī)院幫扶外，政府應加大對基層衛(wèi)生事業(yè)的投入，實行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診以引導患者合理的分流，合理調(diào)整醫(yī)療收費標準，實行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，引導核心醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，從而促進我國分級診療格局的形成，滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。除此之外，重視居民醫(yī)學教育，使其具備對過度醫(yī)療的識別能力，可以增加患者選擇權(quán)和博弈砝碼［19］。

2.3 理順醫(yī)聯(lián)體的管理體制，出資方應重點關注“為我所用”而不在“為我所有”

建立法人治理結(jié)構(gòu)可能是解決核心醫(yī)院與成員醫(yī)院之間利益沖突的有效途徑。實行醫(yī)聯(lián)體法人化管理，打破原有的管理監(jiān)督格局，明確出資人取代原衛(wèi)生行政部門模糊產(chǎn)權(quán)管理，并成立理事會委托代表多方利益進行日常管理，各家單位的上級主管部門改變單一出資人并行使管理集權(quán)的理念，建立完善出資人和醫(yī)聯(lián)體之間的契約式委托代理制，實行理事會領導下的總監(jiān)負責制。各級醫(yī)療機構(gòu)的院長可實行職業(yè)化制度，區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保定向簽約，醫(yī)?？傤~預付，并在區(qū)域內(nèi)合理確定公立醫(yī)院功能、數(shù)量和規(guī)模，采取大醫(yī)院對小醫(yī)院幫扶幫帶、專家下基層指導等措施，促進優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫(yī)療服務水平，完善區(qū)域醫(yī)療服務體系［20］。

2.4 消除惡性競爭，實現(xiàn)有序競爭

新的資源整合方式可能帶來新的壟斷，不利于多元化辦醫(yī)格局的形成。醫(yī)聯(lián)體的組建使非成員醫(yī)院面臨更大的挑戰(zhàn)，尤其是區(qū)域內(nèi)的私立醫(yī)院。因此，政府制訂相關的管理制度至關重要，在考慮利益博弈的同時，應更多關注和利用其他有利因素來推進醫(yī)聯(lián)體的良性發(fā)展，使各利益相關者通過多方共同博弈、公平參與，在博弈和溝通中達成共識，促進區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的有序競爭，從而使患者受益于醫(yī)聯(lián)體與非成員醫(yī)院之間的博弈。作為核心醫(yī)院，應將非成員醫(yī)院納入其幫扶范圍，如邀請非成員醫(yī)院醫(yī)護人員參加技能培訓，幫助其解決臨床困難及疑難病診治等。同時，非成員醫(yī)院也應調(diào)整經(jīng)營策略，發(fā)揮自身優(yōu)勢或者與醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院間實行錯位競爭，相互彌補，共同為當?shù)厝嗣袢罕娞峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務［7］。

3 小結(jié)

本文探討醫(yī)聯(lián)體各利益相關者之間的博弈，只是簡單地基于經(jīng)濟人假設和自由競爭的前提下的分析，我國醫(yī)聯(lián)體組建及運行受多種條件的推動和制約，根據(jù)各種博弈假設和博弈情況分析探討醫(yī)聯(lián)體的運行模式，還存在著巨大的探索研究空間。

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Analysis of oPerating mode of regional medical union based on game theory

CHEN LingliYU ChangyinWEI LaiLIU Shifang
Schoo1 of Management，Zunyi Medica1 Co11ege of Management，Guizhou Province，Zunyi563003，China.

Regiona1 medica1 union is an important move to promote the integration of medica1 resources.The estab-1ishment and fu1fi11ment of regiona1 medica1 union is c1ose1y re1ated to the benefits of a11 stakeho1ders.Based on game theory，this artic1e tries to exp1ore the game behavior between governments and regiona1 medica1 union concerning compensation and beneficia1 choice，the game between patients and regiona1 medica1 union on incomp1ete information，the game between core hospita1s and member hospita1s with regard to the choice of mutua1 he1p and cooperation，and the game between non-members hospita1s and regiona1 medica1 union in the aspect of competition.Fina11y，the artic1e puts forward some suggestions on the positive operation of regiona1 medica1 union from the perspective of perfecting compensation and monitoring mechanism，improving service abi1ity at gross-roots 1eve1，bringing about order competition among regiona1 medica1 institutions，and improving governing body of juridica1 person.

Regiona1 medica1 union；Stakeho1der；Game theory；Equi1ibrium

R197

A

1673-7210（2016）07（c）-0131-04

2016-04-21本文編輯：程銘）

教育部人文社會科學規(guī)劃基金項目（13YJA630099）；貴州省衛(wèi)生和計劃生育委員會科學技術基金項目（gzwjkj2014-2-171）；貴州省衛(wèi)生和計劃生育委員會委托課題（gzwjwyzc2015-01）；遵義醫(yī)學院研究生社會實踐項目（zy-ysh2015007）。

陳玲麗（1992-），女，四川樂山人，碩士研究生；研究方向：醫(yī)院管理，衛(wèi)生政策與管理。

余昌胤（1969-），男，貴州遵義人，教授，碩士研究生導師，主任醫(yī)師；研究方向：神經(jīng)病學，醫(yī)院管理。