駱淵城 敖傳西 華賢章 楊 威 王 晶

湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院骨傷科，湖北恩施445000

不同手術(shù)路徑對(duì)下頸椎骨折脫位并脊髓損患者生理功能恢復(fù)的影響

駱淵城 敖傳西 華賢章 楊 威 王 晶

湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院骨傷科，湖北恩施445000

目的探討不同手術(shù)路徑對(duì)下頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者生理功能恢復(fù)的影響。方法選取2009年7月～2015年1月湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院收治的58例下頸椎（C3～C7）骨折脫位并脊髓損傷患者，根據(jù)患者損傷部位及類型、脊髓壓迫位置分為前路組32例及后路組26例。對(duì)照分析兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、脊髓神經(jīng)功能、植骨融合情況。結(jié)果術(shù)后隨訪12個(gè)月，兩組患者手術(shù)時(shí)間（P=0.036）、術(shù)中出血量（P= 0.029）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能評(píng)估（JOA評(píng)分）均較術(shù)前明顯改善，前路組JOA評(píng)分分別為（7.74±2.49）分、（11.01±3.45）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）；后路組分別為（7.66±1.56）分、（11.58± 2.67）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030）；但術(shù)后6個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.077）。術(shù)后3個(gè)月前路組患者植骨融合率（90.6%）明顯高于后路組（73.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。結(jié)論不同手術(shù)路徑各有不同的臨床優(yōu)勢(shì)，對(duì)于下頸椎骨折脫位并脊髓損傷者應(yīng)根據(jù)患者損傷部位、損傷類型及脊髓壓迫位置合理選擇手術(shù)路徑。

下頸椎骨折脫位；脊髓損傷；前路手術(shù)；后路手術(shù)；生理功能

下頸椎是頸椎的第3～7節(jié)段，其活動(dòng)幅度大、穩(wěn)定性差，在受到高能量外力時(shí)極易出現(xiàn)骨折脫位和脊髓損傷［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸椎間生理高度、曲度喪失及序列異常是下頸椎損傷的主要表現(xiàn)，導(dǎo)致椎體的穩(wěn)定性降低［2］。下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者，存在截癱的風(fēng)險(xiǎn)，特別是患者為高位脊髓損傷時(shí)可引發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡，是骨科較為嚴(yán)重的疾病［3］。近年來，針對(duì)下頸椎骨折脫位并脊髓損傷的研究不斷深入，各種手術(shù)入路、固定方式被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究為探討下頸椎骨折脫位并脊髓損傷最佳的入路，選取58例下頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者骨折脫位類型、椎管內(nèi)脊髓受壓部位選擇前路或后路手術(shù)，對(duì)照分析不同入路的臨床療效及生理功能恢復(fù)情況，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)選取2009年7月～2015年1月湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院收治的下頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者58例。根據(jù)骨折損傷部位及類型、脊髓壓迫位置將其分為前路組32例，后路組26例。其中前路組患者中男17例，女15例，平均年齡（38.2± 3.5）歲，受傷至入院時(shí)間3～54 h。骨折脫位節(jié)段：C4～C5椎體4例，C5～C6椎體16例，C6～C7椎體12例；損傷生物力學(xué)分類：垂直壓縮性爆裂性骨折13例，屈曲壓縮性骨折8例，伸展壓縮性骨折11例。后路組患者中男16例，女10例，患者平均年齡（37.5±4.0）歲，受傷至入院時(shí)間4～50 h。骨折脫位節(jié)段：C4～C5椎體5例，C5～C6椎體11例，C6～C7椎體10例。損傷生物力學(xué)分類：垂直壓縮性爆裂性骨折11例，屈曲壓縮性骨折7例，伸展壓縮性骨折8例?；颊呷朐焊鶕?jù)病情傷后72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，而部分出現(xiàn)大量血?dú)庑?、肺部挫裂傷及腦內(nèi)出血者，則經(jīng)相關(guān)治療后擇期手術(shù)。兩組患者年齡分布、性別構(gòu)成、損傷節(jié)斷比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。損傷力學(xué)分類差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因本研究不同受傷情況需要選擇不同手術(shù)入路所致。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備58例患者均行常規(guī)檢查（X線、CT及MRI檢查），綜合評(píng)估患者病情。患者入院后立即行顱腦牽引，以保持頸椎的穩(wěn)定性，并預(yù)防脊髓組織的損傷進(jìn)一步加重。密切觀察生命體征，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，如為緩解脊髓水腫使用脫水劑及地塞米松，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍使用質(zhì)子泵抑制劑，截癱患者應(yīng)定時(shí)翻身以預(yù)防出現(xiàn)壓瘡，同時(shí)還可給予神經(jīng)營養(yǎng)、抗凝、補(bǔ)液等相關(guān)治療。

1.2.2 手術(shù)方法前路組患者采用頸前路減壓復(fù)位植骨融合內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)步驟：患者仰臥位，將頸部稍微后伸，牽引顱骨以保持頸椎穩(wěn)定，雙肩向下牽引以充分暴露頸部。手術(shù)切口選取影像資料顯示的受損椎體部位，若手術(shù)節(jié)段為單一節(jié)段選擇橫切口，若為較長節(jié)段時(shí)則選擇縱切口。手術(shù)采取Smith-Robinson入路充分暴露頸椎前方、椎間盤。切除受損椎體相鄰上、下椎間盤，清除受損椎體，直到硬膜隆起以實(shí)現(xiàn)徹底減壓。在脫位節(jié)段的上、下節(jié)椎體安裝一個(gè)撐開器螺釘，向頭、尾側(cè)緩慢撐開，使用刮匙、髓核鉗對(duì)椎間盤組織進(jìn)行清除，將損傷椎體脫位及絞鎖復(fù)位。選用合適的自體骨骼嵌入到減壓后的間隙中，用適當(dāng)塑形的鋼板固定臨近椎體。

后路組患者采用后路復(fù)位減壓內(nèi)固定、關(guān)節(jié)突間植骨融合術(shù)。手術(shù)步驟：患者俯臥位，持續(xù)牽引顱骨以保持頸部的中立位。手術(shù)切口選擇在損傷節(jié)段的頸后正中，逐層切開顯露椎板、關(guān)節(jié)突。將脫位椎體牽引復(fù)位，隨后實(shí)施椎板單開門減壓。完成上述復(fù)位及減壓操作之后，置入皮質(zhì)骨螺釘，使用C形臂X線機(jī)進(jìn)行透視確認(rèn)弓根釘位置、深淺是否合適，再安裝連接桿、橫梁。最后在減壓椎體兩側(cè)使用自體碎塊狀骨質(zhì)進(jìn)行植骨融合。

1.2.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均靜脈滴注抗生素預(yù)防傷口感染；給予5 d地塞米松、甘露醇及神經(jīng)營養(yǎng)藥物；術(shù)后頸托固定3個(gè)月；若患者長期臥床需要預(yù)防壓瘡、肺部及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥；預(yù)防接受前路手術(shù)者出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，進(jìn)行霧化吸入2～3 d。分別于術(shù)后第3天、45天、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行復(fù)查，重點(diǎn)觀察患者神經(jīng)功能恢復(fù)、植骨融合等情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。采取JOA脊髓功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)估脊髓神經(jīng)功能情況，計(jì)算術(shù)后改善率：（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）× 100%。采用SUK法評(píng)估術(shù)后植骨融合情況，分3個(gè)等級(jí)，①堅(jiān)強(qiáng)融合：融合節(jié)段有骨小梁通過，動(dòng)力位片節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)＜4.0 mm；②可能融合：融合節(jié)段間未見骨小梁，但動(dòng)力位片節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)＜4.0 mm；③不融合：融合節(jié)段間有間隙，動(dòng)力位片節(jié)段相對(duì)活動(dòng)≥4.0 mm。術(shù)后3、6個(gè)月觀察植骨融合分級(jí)及最終堅(jiān)強(qiáng)愈合時(shí)間，并計(jì)算融合率：（堅(jiān)強(qiáng)融合+可能融合例數(shù)）/各組病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)手術(shù)指標(biāo)

后路組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均高于前路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較（）

表1 兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較（）

組別例數(shù)術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）前路組后路組P值32 26 151±79 505±160 0.036 72±20 130±35 0.029

2.2 JOA評(píng)分及改善率

兩組患者術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間術(shù)前和術(shù)后JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后6個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分改善率分別為（41.34±23.02）%、（41.87±20.89）%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分比較（分，）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分比較（分，）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月P值前路組后路組P值32 26 7.74±2.49 7.66±1.56 0.063 11.01±3.45 11.58±2.67 0.077 0.029 0.030

2.3 植骨融合及解剖復(fù)位情況

術(shù)后3個(gè)月前路組植骨融合率高于后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月兩組患者融合率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。前路組患者的堅(jiān)強(qiáng)融合時(shí)間短于后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后植骨融合率及植骨融合時(shí)間比較

2.4 術(shù)后隨訪情況

兩組患者術(shù)后12個(gè)月接受隨訪，經(jīng)正側(cè)位X線評(píng)估顯示，兩組患者的解剖復(fù)位效果良好，損傷頸椎節(jié)段的椎體序列、高度以及生理曲度恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 下頸椎骨折分類及合并脊髓損傷特點(diǎn)

A11en等［5］學(xué)者早在1982年對(duì)下頸椎損傷進(jìn)行了分類，總結(jié)出了下頸椎A(chǔ)11en-Ferguson損傷分類標(biāo)準(zhǔn)，其中損傷種類、機(jī)制等因素均包括在分類標(biāo)準(zhǔn)中，重點(diǎn)評(píng)估損傷發(fā)展的連貫性［6］。主要分為側(cè)方屈曲型（LC）、牽張伸展型（DE）、垂直壓縮型（VC）、屈曲牽張型（DF）、壓縮伸展型（CE）及屈曲壓縮型（CF）6個(gè)類別［7］，其中DF可合并有單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖［8］。

頸椎骨折脫位是一種嚴(yán)重的脊柱損傷，損傷情況較復(fù)雜，多合并脊髓損傷及周圍臟器損傷，因此具有較高的致殘率、死亡率［9-10］。目前，下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的作用機(jī)制包括2種［11］：①原發(fā)損傷，由于受到不同作用力、受力方向及速度的影響，脊髓受損程度是不可逆的。②繼發(fā)損傷，骨折脫位而引發(fā)脊髓病理性改變，可因持續(xù)存在的致壓因素（主要為移位骨折塊、破碎椎間盤組織或韌帶）引起，是一個(gè)持續(xù)性過程。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇

3.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)雖不能改變患者原發(fā)性脊髓損傷程度，但可使頸椎穩(wěn)定性較好的恢復(fù)，解除脊髓壓迫，減輕繼發(fā)性脊髓損傷，有助于改善脊髓損傷的預(yù)后，因此臨床醫(yī)生主張盡早實(shí)施手術(shù)治療［12］。目前，關(guān)于實(shí)施手術(shù)最佳時(shí)間尚未形成一致性意見，但是筆者認(rèn)為只要患者能耐受手術(shù)，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。從疾病康復(fù)角度來看，眾多學(xué)者較認(rèn)可早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)、早恢復(fù)的模式［13-14］。

3.2.2 手術(shù)方式選擇下頸椎骨折脫位大部分脊柱外科醫(yī)師主張行前路手術(shù)，前路手術(shù)利于關(guān)節(jié)突絞索的患者的復(fù)位，可避免后路手術(shù)的創(chuàng)傷［15］。前路手術(shù)具有操作簡單、可直接處理骨折的椎體、椎管減壓而無需過多暴露周圍組織等優(yōu)點(diǎn)。本研究也發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面明顯低于后路組。雖前路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多，但若患者伴有關(guān)節(jié)突脫位，手術(shù)復(fù)位時(shí)會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。針對(duì)骨折脫位且伴有關(guān)節(jié)突絞索患者，復(fù)位過程中應(yīng)避免暴力，并合理配合椎體撐開器和手法牽引［13，16］。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，后路手術(shù)可采用改良杜氏技術(shù)、側(cè)塊鋼板螺釘、椎弓根技術(shù)，可根據(jù)患者椎體、附件情況合理選擇手術(shù)方式［16-17］。實(shí)施后路手術(shù)可有效解除椎管后側(cè)壓迫，還可在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)。對(duì)于屈曲穩(wěn)定性，后路手術(shù)明顯優(yōu)于前路手術(shù)，但是由于植骨可導(dǎo)致術(shù)后頸椎多個(gè)節(jié)段融合，可能會(huì)影響頸椎活動(dòng)度［13，18-19］，隨著后路手術(shù)、內(nèi)固定器械逐步成熟，后路手術(shù)逐漸縮小與前路手術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，且具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但研究證明兩種手術(shù)方式不能完全取代對(duì)方［20］。臨床研究發(fā)現(xiàn)［21-24］，前路手術(shù)可提高植骨融合效率，縮短手術(shù)時(shí)間，而后路手術(shù)方式可快速解除脊髓壓迫，尤其適用于骨折脫位合并后方關(guān)節(jié)交鎖者，另外在關(guān)節(jié)減壓、復(fù)位手術(shù)操作方面后路手術(shù)方式更加方便。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分，各組術(shù)后與術(shù)前比較均明顯改善，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者應(yīng)合理選擇手術(shù)入路，不僅能夠提升頸椎損傷穩(wěn)定性，取得良好的復(fù)位效果，而且確保術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。但是臨床選擇手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)該充分考慮損傷部位、損傷類型及脊髓壓迫位置，針對(duì)患者的實(shí)際情況實(shí)施個(gè)性化手術(shù)，從而改善傷后患者的生理功能，提升臨床治療效果及生活質(zhì)量。

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Effect of different surgical aPProach on Physiological functional recovery of Patients with fracture and dislocation of lower cervical sPinal cord injury

LUO YuanchengAO ChuanxiHUA XianzhangYANG WeiWANG Jing
Department of Orthopaedics，the Nationa1 Hospita1 of Enshi Autonomous Prefecture，Hubei Province，Enshi445000，China

Objective To investigate the Different surgica1 approach to fracture and dis1ocation of 1ower cervica1 spina1 cord injury and physio1ogica1 functiona1 recovery.Methods From Ju1y 2009 to January 2015，58 cases of 1ower cervica1 spine（C3-C7）fracture and dis1ocation with spina1 cord injury patients admitted to the Nationa1 Hospita1 of Enshi Autonomous Prefecture，according to the injury site，type of injury，and spina1 cord compression position，were divided into anterior group（32 cases）and posterior group（26 cases）.The b1ood 1oss，operative time，neuro1ogica1 function，and fusion conditions were compared.Results The patients were fo11owed up for 12 months.Anterior group and posterior group，the mean operation time（P=0.036）and intraoperative b1ood 1oss（P=0.029）had statistica11y significant difference.The neuro1ogica1 function（JOA scores score）was significant1y improved（P=0.029，0.030）6 months after surgery，and the JOA score before surgery and postoperative in the anterior group were（7.74±2.49）and（11.01±3.45）points.The JOA scores of posterior group before surgery and postoperative were（7.66±1.56），（11.58±2.67）points. But the JOA score 6 months after surgery between two groups was no statistica11y significant difference（P=0.077）.The fusion rate of the anterior group（90.6%）was significant1y higher than that of the posterior group（73.1%）after 3 months，the difference was statistica11y significant（P=0.038）.Conclusion Different surgica1 paths have different c1inica1 advantages for 1ower cervica1 spine fracture and dis1ocation with spina1 cord injury patients.Surgica1 approach choice shou1d base on the site of injury，type of injury，and spina1 cord compression position.

Lower cervica1 spine fracture and dis1ocation；Spina1 cord injury；Anterior surgery；Posterior surgery；Physio1ogica1 function

R682.3

A

1674-4721（2016）07（c）-0111-04

2016-04-11本文編輯：任念）

駱淵城（1981.5-），男，碩士；研究方向：創(chuàng)傷骨科。