廖敏琪 劉吉祥 夏 亮

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西南昌330031

重癥急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫治療的研究進展

廖敏琪 劉吉祥 夏 亮

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西南昌330031

胰腺假性囊腫是胰腺炎的常見并發(fā)癥，目前有多種治療方式，但方式的選擇一直沒有達(dá)成共識。經(jīng)皮穿刺置管引流、內(nèi)鏡下引流、外科手術(shù)等幾種胰腺假性囊腫治療方式各有其優(yōu)缺點，經(jīng)皮穿刺置管引流治療的成功率為42%～96%，死亡率很低，但復(fù)發(fā)率較高。外科手術(shù)引流胰腺假性囊腫的成功率較高，但并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率也較高，因此只在極少數(shù)情況下使用。內(nèi)鏡下引流的成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較低，被一些學(xué)者推薦為假性囊腫的首選方法。腹腔鏡治療胰腺假性囊腫的效果與內(nèi)鏡治療相差不大，兩種方法各有優(yōu)劣，可以根據(jù)患者的實際情況進行選擇。

重癥急性胰腺炎；胰腺假性囊腫；經(jīng)皮穿刺置管引流；內(nèi)鏡下引流；外科手術(shù)引流；腹腔鏡手術(shù)引流

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一個世界范圍內(nèi)高發(fā)病率和高死亡率的常見疾病，且發(fā)病率在逐年增加［1］。重癥急性胰腺炎后期常因局部并發(fā)癥而出現(xiàn)反復(fù)的腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，導(dǎo)致病情遷延幾周到數(shù)月不愈，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫的概率為6.0%～18.5%［5］。隨著高分辨率、多排探測器的增強CT和超聲內(nèi)鏡的發(fā)展，可以更清楚地描繪急性胰腺炎的形態(tài)特征，2012年修訂后的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)［2-4］，將胰腺局部并發(fā)癥統(tǒng)稱為液體積聚，表1能清晰地區(qū)別4種液體積聚。

1 胰腺假性囊腫的診斷

增強CT是處理胰腺假性囊腫前必不可少的輔助檢查，能清晰地顯示胰腺假性囊腫的位置、大小、囊壁的完整性、是否有壞死及壞死程度。腹部彩色超聲是一種簡便且無創(chuàng)的方法。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）不僅可以了解到主胰管的解剖完整性，而且可以作為一種治療方式，當(dāng)胰腺假性囊腫與主胰管有交通，可在內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭切開術(shù)并放置胰管支架引流；若有膽道結(jié)石，也可在ERCP下行取石術(shù)。超聲內(nèi)鏡可觀察到毗鄰胃壁的囊腫。

2 胰腺假性囊腫的處理指征

40%～50%的胰腺假性囊腫可在6周內(nèi)自行吸收，超過6周的胰腺假性囊腫有8%能自行消退［5］。因此大多數(shù)假性囊腫不需要任何治療，約25%的假性囊腫有癥狀或繼發(fā)感染時才需進行干預(yù)［6］。目前認(rèn)為治療胰腺假性囊腫絕對指征有［5，7］：①囊內(nèi)感染、出血、胃腸道出血。②胰胸瘺增加急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險。③有胃腸道壓迫癥狀，如厭食癥、體重減輕、腹脹、惡心、嘔吐。④壓迫大血管造成缺血性疼痛、影響腸道蠕動、血清乳酸濃度升高，或影像學(xué)顯示血管受壓。⑤壓迫膽道造成膽道狹窄或膽汁淤積。相對適應(yīng)證有：囊腫直徑大于4 cm、形成時間超過6周，其形態(tài)大小不變或變大；當(dāng)影像學(xué)顯示囊腫不斷增大，或新近出現(xiàn)難以忍受的腹部癥狀，即使囊腫很小，也需盡快進行處理［8］。

表1 四種液體積聚比較

3 胰腺假性囊腫的治療方法

目前治療胰腺假性囊腫最常用的方法有：①經(jīng)皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）。②手術(shù)治療，包括開腹和腹腔鏡手術(shù)。③內(nèi)鏡治療，包括經(jīng)十二指腸乳頭置管引流、透壁（胃壁或十二指腸壁）引流，或兩者聯(lián)合治療。

3.1 經(jīng)皮穿刺置管引流

B超或CT引導(dǎo)下的PCD是較早開展的微創(chuàng)治療方法。適用于靠近腹壁的囊腫，操作簡便、創(chuàng)傷小，可用于囊腫還未成熟時已經(jīng)出現(xiàn)感染的情況。主要缺點是增加外源性感染的風(fēng)險，易復(fù)發(fā)，大部分需要進行再干預(yù)，遠(yuǎn)期易形成瘺道［9］。2010年一項回顧性分析顯示，128例胰腺假性囊腫患者初次采用PCD治療后復(fù)發(fā)率為30%，復(fù)發(fā)的胰腺假性囊腫再次行PCD或手術(shù)治療成功，總的中轉(zhuǎn)手術(shù)率為7%，未出現(xiàn)PCD相關(guān)的并發(fā)癥，筆者認(rèn)為PCD是一種治療胰腺假性囊腫安全、有效的方法，其復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低，使大多數(shù)胰腺假性囊腫患者免于手術(shù)［10］。

3.2 外科手術(shù)引流

根據(jù)胰腺假性囊腫與胃腸道的解剖關(guān)系，手術(shù)方式包括囊腫-胃吻合術(shù)、囊腫十二指腸吻合術(shù)及囊腫-空腸吻合術(shù)，胰腺遠(yuǎn)端切除等。傳統(tǒng)手術(shù)治療成功率高達(dá)90%以上，但術(shù)后患者恢復(fù)較慢，易發(fā)生切口感染、腹膜炎、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率為5%～10%［9］。一項系統(tǒng)分析研究顯示：89例胰腺假性囊腫手術(shù)治療成功率為96.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為12.4%，復(fù)發(fā)率為3.4%［12］。

3.3 腹腔鏡手術(shù)引流

囊腫空腸吻合術(shù)和囊腫胃吻合術(shù)也可用腹腔鏡進行手術(shù)引流［13-14］。腹腔鏡手術(shù)相對開腹手術(shù)創(chuàng)傷更小，一項回顧性研究［14］中腹腔鏡治療胰腺假性囊腫的操作成功率在90%以上，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，復(fù)發(fā)率低，病死率低于5%。另有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療胰腺假性囊腫的成功率為98%，并發(fā)癥發(fā)生率為9%，復(fù)發(fā)率為3%［5］。

3.4 內(nèi)鏡下透壁引流（Transmural Drainage，TMD）

在超聲內(nèi)鏡（Endoscopic u1trasonography，EUS）引導(dǎo)下，取囊腫向胃明顯壓迫部位為穿刺點，予專用囊腫切開刀將胃壁與囊壁切開（注意避免血管），在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入一根或多根雙豬尾巴引流管［15-16］。囊腫與胃壁的間隔最好是0.5～1 cm，這樣穿刺針易穿透胃壁和囊壁，支架也能較好地固定在胃壁和囊腫之間［12］。TMD技術(shù)成功率在90%以上［33-34］，患者的預(yù)后良好，死亡率低，最常見的并發(fā)癥為出血（3%～13%）、穿孔（3%～6%），其他并發(fā)癥包括感染、支架移位和堵塞［3，17-18］。有報道透壁引流術(shù)后因出血并發(fā)癥死亡［19-20］。

傳統(tǒng)的TMD適用于向胃十二指腸腔內(nèi)膨出的胰腺假性囊腫，1990年超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)擴大了TMD的適應(yīng)證，提高了成功率［3］，Lopes等［18］回顧性分析了31例EUS引導(dǎo)下透壁引流的胰腺假性囊腫患者的臨床資料，治療成功率為93.5%，2例因并發(fā)癥行手術(shù)治療，無死亡病例，在平均隨訪的12.6個月中有6例（25%）因支架堵塞或移位癥狀復(fù)發(fā)，2例發(fā)生感染。兩項前瞻性隨機實驗［21-22］和一項系統(tǒng)評價［23］比較了EUS引導(dǎo)引流和傳統(tǒng)透壁引流的效果，結(jié)果顯示EUS引導(dǎo)的技術(shù)成功率明顯高于傳統(tǒng)透壁引流（94%比72%），但短期和長期臨床效果沒有明顯差別。

Sharaiha等［17］認(rèn)為放置一個新型的自動膨脹金屬支架可代替多個雙豬尾支架，操作簡便，在12個月的隨訪中顯示有更高的臨床治愈率，并發(fā)癥發(fā)生率減少。但在花費、住院天數(shù)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和支架放置時間等方面仍沒有相關(guān)文獻(xiàn)對這兩種支架進行比較。

3.5 內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流（Transpapillary drainage，TPD）

通過在主胰管內(nèi)置入支架恢復(fù)胰管的連續(xù)性，支架可以直接插入到胰腺假性囊腫內(nèi)達(dá)到引流的目的［24］，其治療成功率為80%～100%［25，33-34］。最近一項前瞻性研究［26］比較了經(jīng)十二指腸乳頭置入鼻胰管引流和置入支架治療胰尾巨大的胰腺假性囊腫，結(jié)果5例鼻胰管引流的患者中有4例在6周內(nèi)獲得成功，另1例改用PCD治療成功；而6例置入胰管支架的患者中有4例出現(xiàn)感染，改用PCD治療。因此對大的胰腺假性囊腫采用鼻胰管引流比胰管支架的治療效果更好，繼發(fā)感染風(fēng)險更低。TPD的并發(fā)癥發(fā)生率大約為15%，最常見的并發(fā)癥是誘發(fā)急性胰腺炎，其次是胰腺假性囊腫并發(fā)感染。

若囊腫既壓迫了胃壁，又與主胰管有交通，可以聯(lián)合透壁及經(jīng)十二指腸乳頭置管治療。Yang等［16］對聯(lián)合治療和單純TMD或者TPD進行對比分析后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療并不能帶來更好的效果。

4 幾種治療方法的比較

4.1 經(jīng)皮穿刺引流與傳統(tǒng)手術(shù)比較

由于缺乏前瞻性隨機對照研究，PCD是否優(yōu)于手術(shù)治療效果尚存在爭議。早在1992年一項回顧性研究就比較了94例囊腫PCD和開腹手術(shù)引流的效果，結(jié)果顯示手術(shù)組比PCD組的死亡率更高（9%比1%），并發(fā)癥發(fā)生率更高（16.7%比7.7%）［27］。1999年一項回顧性研究中提到，PCD的復(fù)發(fā)率和病死率要高，許多患者需要再次接受手術(shù)或者內(nèi)鏡治療，使得住院天數(shù)明顯延長［9］。2005年美國一項全國14 530例住院樣本隊列分析表明，胰腺假性囊腫患者采用外科手術(shù)比PCD治療的死亡率更低（2.8%比5.9%），住院天數(shù)更短（15比21 d），并發(fā)癥更少［28］，但這項研究中有的手術(shù)患者聯(lián)合了ERCP，分析顯示ERCP降低了并發(fā)癥發(fā)生率。Nea1on等［29］認(rèn)為在處理囊腫之前，主胰管的解剖完整性是判斷囊腫復(fù)發(fā)的重要提示，即伴有主胰管破裂或狹窄的患者更易復(fù)發(fā)，在這種情況下應(yīng)首選手術(shù)治療。

4.2 外科手術(shù)與內(nèi)鏡治療比較

關(guān)于內(nèi)鏡下治療與傳統(tǒng)外科手術(shù)的優(yōu)劣，兩項小樣本的隨機對照試驗［31-32］和一項回顧性研究［11］結(jié)果表明，兩種方法的治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，但內(nèi)鏡引流的住院時間縮短3～7 d，平均住院費用為5000～14 000美元，隨訪期間內(nèi)鏡治療的患者的生活質(zhì)量評分高。另一項為期5年的單中心前瞻性研究比較了B超引導(dǎo)的PCD和EUS引導(dǎo)的透壁引流治療胰腺假性囊腫和膿腫的效果，結(jié)果顯示PCD、EUS引導(dǎo)透壁引流和TPD的技術(shù)成功率分別為100.0%、97.0%和92.1%，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.7%、9.6%和0.0%，遲發(fā)性并發(fā)癥（＞24 h）的發(fā)生率分別為5.6%、19.1%和6.4%［30］。

4.3 腹腔鏡治療與內(nèi)鏡治療比較

腹腔鏡和內(nèi)鏡治療都是安全和有效的微創(chuàng)方法，一項回顧性研究［14］認(rèn)為腹腔鏡引流的優(yōu)勢在于能對多個、包含壞死物質(zhì)和位于胰尾的胰腺假性囊腫進行處理，并且在腹腔鏡下可以進行壞死物質(zhì)清除術(shù)，因其引流充分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低；而內(nèi)鏡治療則適用于對相對較小、未出現(xiàn)并發(fā)癥的囊腫進行處理，內(nèi)鏡治療的好處在于比腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，能縮短患者術(shù)后的住院時間。目前還沒有足夠的前瞻性試驗來對這兩種方法進行對比。

綜上所述，胰腺假性囊腫治療方法包括PCD、外科手術(shù)引流、腹腔鏡手術(shù)引流、TMD和TPD，這些治療方法各有優(yōu)缺點：PCD治療的成功率為42%～96%，死亡率很低，但復(fù)發(fā)率較高。外科手術(shù)引流胰腺假性囊腫成功率較高，但并發(fā)癥及死亡率也高，只在極少數(shù)情況下使用。內(nèi)鏡下引流的成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率低于外科開腹手術(shù)，被一些學(xué)者推薦為假性囊腫的首選方法［5，11，31-32］。現(xiàn)在腹腔鏡治療胰腺假性囊腫的效果與內(nèi)鏡治療相差不大，兩種方法各有優(yōu)劣，可以根據(jù)患者的實際情況進行選擇。若內(nèi)鏡治療或腹腔鏡治療后囊腫持續(xù)存在或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，則可轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療，減少胰腺假性囊腫的病死率。

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Progress of treatments of severe acute pancreatitis complicated by pan鄄creatic pseudocyst

LIAO MinqiLIU JixiangXIA Liang
Department of Gastroentero1ogy，the First Affi1iated Hospita1 of Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330031，China

Pancreatic pseudocyst，a common comp1ication of acute pancreatitis，has various managements present1y，but which management preferred is not certain.Percutaneous drainage，surgica1 treatment and endoscopic drainage has the advantages and disadvantages in the treatment of pancreatic pseudocyst.Percutaneous drainage has a technica1 success rate among 42%to 96%，a 1ow morta1ity rate and a high recurrence rate.Whi1e surgica1 treatment has a high treatment success rate，a1so a high rate of comp1ications and morta1ity，so which is on1y used in few cases.Endoscopic pseudocyst drainage is recommended as the first-1ine management with a high success rate，a 1ow comp1ication and morta1ity rate.Laparoscopic pseodocyst oenterostomyis probab1y simi1ar to the endoscopic techniques with regard to efficiency，so that specific method shou1d be chosen according to individua1ized physica1 conditions.

Severe Acute pancreatitis；Pancreatic pseudocyst；Percutaneous catheter drainage；Endoscopic drainage；Surgica1 treatment；Laparoscopic surgery drainage

R576

A

1673-7210（2016）07（c）-0066-04

2016-04-09本文編輯：任念）

國家自然科學(xué)基金資助項目（81460130）；江西省科技支撐計劃項目（20141BBG70022）。

夏亮（1979.3-），男，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；研究方向：重癥急性胰腺炎的基礎(chǔ)與臨床研究。