鄭殿賓 白倫浩

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院關節(jié)、運動醫(yī)學病房，遼寧沈陽110001

關節(jié)鏡下錨釘縫合法與拉線固定法治療內(nèi)側半月板后根部撕裂的效果對比

鄭殿賓 白倫浩

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院關節(jié)、運動醫(yī)學病房，遼寧沈陽110001

目的對比分析錨釘縫合法與經(jīng)脛骨隧道拉線固定法治療內(nèi)側半月板后根部撕裂的臨床療效。方法回顧性分析2013年7月～2014年10月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院手術治療的62例內(nèi)側半月板后根部撕裂患者的臨床資料，其中采用關節(jié)鏡下帶線錨釘縫合法30例，經(jīng)脛骨隧道拉線固定法32例。手術前采用IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分對兩組進行臨床療效評估。結果62例均獲得滿意隨訪，隨訪時間分別為錨釘組（20.5±8.7）個月，隧道組（21.0±8.2）個月；術后兩組患者IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分較術前均有顯著提高，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而術后兩組間各項評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論錨釘縫合法與經(jīng)脛骨隧道拉線固定法治療內(nèi)側半月板后根部撕裂均可取得滿意療效，二者療效無明顯差別。

內(nèi)側半月板；后根部撕裂；修復；帶線錨釘；拉出縫線

內(nèi)側半月板后根部撕裂（posterior root tear of the medialmeniscus，PRTMM）或稱為撕脫骨折，是指內(nèi)側半月板后方脛骨附著咖的撕裂或撕脫骨折，既往由于缺乏典型的體格檢查，且關節(jié)鏡探查時未予重視，導致此類疾病的報道較少。但近年來隨著關節(jié)鏡技術發(fā)展及對半月板根部重要性的認識加深，半月板根部損傷相關研究報道逐漸增多，已有相關病因學及危險因素研究報道［1］。另據(jù)報道，半月板后根部對于維護半月板環(huán)形張力以及關節(jié)穩(wěn)定具有重要作用［2］，當半月板后根部撕裂后，半月板所承載的體重及運動負荷無法通過根部傳遞至脛骨，導致其后果相當于半月板切除，故當半月板后根部撕裂后應盡力修復以保存半月板的正常功能。而目前臨床修復內(nèi)側半月板后根部損傷方式主要有兩種［3］：錨釘縫合法和經(jīng)脛骨隧道拉線固定法，兩種手術方式均有相關報道研究，但二者療效對比研究尚不多見，本研究將上述兩種方式治療內(nèi)側半月板后根本撕裂的效果進行對比分析，報道如下：

1 料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月～2014年10月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院手術治療的62例內(nèi)側半月板后根部撕裂患者的臨床資料。納入標準：①年齡≤50歲；②內(nèi)側半月板后根部完全撕裂或撕脫骨折；③Kell gren-Lawrence分級≤3級。排除標準：①內(nèi)側半月板后根部部分撕裂；②韌帶損傷，或有輕度損傷需行韌帶重建手術。兩組患者年齡及性別分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 術前兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

拉線固定法：患者仰臥位，置驅血帶于患肢大腿部，常規(guī)建立關節(jié)鏡入路并探查膝關節(jié)，確認內(nèi)側半月板后根完全撕裂或撕脫骨折，將撕裂面及骨床部位新鮮化，置入前叉韌帶脛骨導向器并定位于內(nèi)側半月板后根部附著咖處，沿導向器鉆入2.0mm導針，再用4.5 mm鉆頭鉆取脛骨隧道，應用Ethibond 2號線及縫合鉤垂直褥式縫合后根部，再將PDS無損傷線引入關節(jié)腔并將Ethibond縫線拉出，并于脛骨表面穿過帶袢鋼板后打結固定，鏡下再次探查確認后根部固定牢靠，確切止血，留置引流管、縫合切口。

錨釘法：同法建立關節(jié)鏡入路并探查膝關節(jié)，新鮮化撕裂面及骨床部位，建立高位后內(nèi)側入路，于后根脛骨附著處擰入1～2枚帶線錨釘，先用縫合鉤及PDS線垂直褥式縫合后根部，再用抓線鉗將PDS線于高位后內(nèi)側入路引出，捆綁錨釘縫線后將其拉進半月板后根內(nèi)部，最后應用推結器打結固定，其余步驟同隧道法。

術后佩戴下肢可調(diào)式肢具，伸直位固定2周，2～4周膝關節(jié)活動度0°～60°并逐漸負重；4～6周活動度0°～120°，6周后全部負重并練習正常步態(tài)；3個月后開始慢跑。

1.3 觀察指標及評價標準

采用國際膝關節(jié)評分委員會（IKDC）評分、Lysholm評分及Tegner評分對兩組患者的膝關節(jié)功能進行評估［4］。三項評分項目主要從膝關節(jié)有無腫脹、絞鎖、打軟，有無跛行，以及疼痛頻率與程度，運動水平及對日常生活影響等方面進行評分，從而全面、系統(tǒng)地評價膝關節(jié)功能，評分越高提示膝關節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 果

兩組患者均接受1年以上的隨訪，隨訪時間分別為錨釘組（20.5±8.7）個月，隧道組（21.0±8.2）個月。術后兩組患者切口均I級愈合，無感染、神經(jīng)血管損傷等發(fā)生，末次隨訪時兩組患者均無明顯關節(jié)腫脹、疼痛、交鎖等異常情況，運動能力恢復良好。術前兩組患者IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者的IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分較術前顯著提高，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；但兩組患者術后各項評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后各項膝關節(jié)功能評分比較（分，x±s）

3 論

半月板的解剖一般分為前角、體部與后角，并通過前后根部牢固固定于脛骨，對維護膝關節(jié)穩(wěn)定、緩沖、保護關節(jié)軟骨具有重要作用。然而，當膝關節(jié)負重時，關節(jié)載荷作用于半月板產(chǎn)生的環(huán)形張力可通過前后根部傳導至脛骨。由于既往對于半月板后根部重視程度不足，半月板后根部損傷診斷率并不高，隨著關節(jié)鏡技術的快速發(fā)展及人們對后根部的認識愈來愈深入，目前半月板根部損傷已引起臨床的足夠重視并陸續(xù)有研究見諸報道［2，5-6］。Abraham等［7］在尸體標本半月板壓力的測試結果顯示，內(nèi)側半月板后根部承受壓力最大，故而此部位損傷的機會更大，所以筆者著重對此進行研究和討論。

由于缺乏內(nèi)側半月板后根部撕裂的典型臨床癥狀及體格檢查，MRI檢查顯得尤為重要。在MRI冠狀位、矢狀位上可見后根部線狀或片狀高信號區(qū)，若有半月板外突則更加提示半月板根部損傷。由于掃描層厚，水平位可能遺漏根部或掃描不全，此外還有“鬼影征”“裂隙征”等MRI表現(xiàn)，因此仍需要與其他臨床檢查結合判斷。目前，關節(jié)鏡下探查是明確半月板根部損傷的最佳方法，并可同時進行手術治療。

目前對于內(nèi)側半月板后根部撕裂的治療意見尚不統(tǒng)一。Neogi等［8］的研究指出，保守治療亦可獲得滿意療效，但關節(jié)蛻變加速，提示關節(jié)炎發(fā)生時間提前。Ozkoc等［9］研究表明行半月板部分切除成形術將會導致膝關節(jié)炎加重。Kim等［10］研究對比了半月板后根部損傷后切除與修復臨床療效，結果顯示二者均可改善膝關節(jié)功能評分，但修復組功能改善更佳，且關節(jié)蛻變輕于切除組。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側半月板后根部撕裂的生物力學結果類似于半月板全切除術，其對膝關節(jié)功能、關節(jié)炎進展的影響巨大［11-12］。Padalecki等［13］在尸體標本上的研究也發(fā)現(xiàn)，若修復撕裂的半月板根部，關節(jié)面接觸面積及接觸壓力將得到明顯改善。所以，目前大多學者認為只要滿足適應證，后根部撕裂應予修復而非切除。Vyas等［14］研究認為，有癥狀的后根部損傷、保守治療無效、伴有前交叉韌帶損傷的患者都應行手術治療。

Kim等［15］曾系統(tǒng)介紹了帶線錨釘縫合半月板后根部的方法，也有其他學者應用1～2枚錨釘進行固定［16-17］，患者術后膝關節(jié)功能均有明顯改善，提示該術式臨床療效良好。手術的具體操作方法可依術者習慣或技巧特咖而定，在特殊情況下，如術"不佳、縫合打結困難時可適當增加其他入路。而經(jīng)脛骨隧道拉線固定技術基本方法為縫合半月板后根部后將縫線由脛骨隧道拉出并固定，靠縫線張力將撕裂部分固定。在此基礎上亦衍生出多種變化［18-21］，其臨床療效報道大多較滿意［22］，但Seo等［23］報道愈合情況不佳者。本次研究中，兩種術式臨床療效大多滿意，患者術后膝關節(jié)功能較術前均有一定程度的改善，但由于兩術式間橫向療效對比研究較少，兩種術式孰優(yōu)孰劣亦無統(tǒng)一意見。Kim等［24］在一項前瞻性隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，錨釘組與隧道組均可明顯改善膝關節(jié)功能評分，但組間差異無統(tǒng)計學意義，結果與本研究一致。Feucht等［25］曾在新鮮冷凍豬脛骨標本上建立內(nèi)側半月板后根部撕裂模型，繼而隨機分組施行錨釘縫合與隧道拉線固定術，結果提示錨釘組生物力學強度更佳；由于相關報道較少，尚無法確定哪種術式療效更佳。綜合現(xiàn)有的研究可見，兩種術式均可明顯改善膝關節(jié)功能，但二者亦有各自特咖：錨釘法屬于原位固定，不需要建立骨隧道，減少骨質(zhì)創(chuàng)傷，但對于骨質(zhì)疏松患者，錨釘松動、脫出的風險加大，進而導致固定失敗。拉線固定法由于建立脛骨隧道，一方面骨隧道內(nèi)釋放骨髓干細胞或細胞因子等將刺激、促進半月板愈合［25］，另一方面對于需要同時行韌帶重建手術的患者建立脛骨隧道產(chǎn)生較大影響，另外需要考慮骨道對縫線的磨損、切割作用造成的縫線張力減弱。但本研究中采用脛骨單隧道與帶袢鋼板固定的方式可將骨隧道對縫線的磨損、切割作用大大降低。而無論是錨釘縫合或是經(jīng)脛骨隧道拉線固定方法都不失為良好選擇，均可最大程度恢復半月板生理作用、維護膝關節(jié)正常功能，臨床醫(yī)生可根據(jù)具體情況選擇適宜的術式。

本研究尚有局限性，首先，本研究不是完全隨機對照研究，而回顧性的病例研究難免對結果的準確度造成影響；其次，實際臨床中有相當一部分病例伴有前交叉韌帶或多發(fā)韌帶損傷［26-27］，而本研究將其排除在外，目的為盡量減少對研究結果影響，但整體上也可能對結果造成偏差。此外，本研究隨訪時間較短，尚需對中長期的觀察結果進行總結。

綜上所述，錨釘縫合法與隧道拉線固定法治療內(nèi)側半月板后根部撕裂均具有較好的短期效果，可明顯改善膝關節(jié)功能，但二者療效比較無明顯差異，中長期療效仍需進一步觀察。

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Com parison study in treatment for posterior root tear of the medial m eniscus between arthroscopic suture anchor repair and pullout suture repair

ZHENGDianbin BAILunhao
Department of Joint Surgery and Sports Medicine，Shengjing Hospital of China Medical University，Liaoning Province，Shenyang 110001，China

Objective To evaluate clinical outcomes of arthroscopic suture anchor repair for posterior root tear of the medialmeniscus（PRTMM）and compare with pullout suture repair.M ethods Clinical data of 62 patientswith PRTMM underwent repair surgury from July 2013 to October 2014 in Shengjing Hospital of China Medical University were retrospectively analyzed.There were 30 cases received suture anchor repair and 32 cases received pullout suture repair. The IKDC score，Lysholm score and Tegner score were used to evaluated the clinical efficacy of patients in the two groups before and after operation.Results All the 62 patientswere followed up，the follow-up time of the suture anchor group was（20.5±8.7）months，and the pullout suture group was（21.0±8.2）months；both groups showed significant improvements in IKDC score，Lysholm score and Tegner score compared with before operation，and the difference was statistically significant（P＜0.01）.But there were no statistical differences in those scores between the two groups after operation（P＞0.05）.Conclusion Both the suture anchor repair and pullout suture repair can produce satisfactory clinical outcomes.Moreover，there is no significant difference between the two operationmethods.

Medialmeniscus；Posterior root tear；Repair；Pullout suture；Suture anchor

R684

A

1673-7210（2016）05（c）-0081-04

2016-02-11本文編輯：任念）

國家自然科學基金資助項目（81272050）。

鄭殿賓（1987.12-），男，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院2013級骨外科專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：關節(jié)與運動醫(yī)學。

白倫浩（1965.8-），男，博士，教授、博士研究生導師；研究方向：關節(jié)與運動醫(yī)學。