夏元福

山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院設備科，山東臨沂276002

磁共振、鉬靶及高頻彩超在乳腺導管原位癌中的診斷價值

夏元福

山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院設備科，山東臨沂276002

目的探討磁共振、鉬靶及高頻彩超在乳腺導管原位癌（DCIS）中的診斷價值。方法選擇2014年1月～2015年8月臨沂市腫瘤醫(yī)院收治的乳腺腫瘤患者249例，所有患者均行磁共振、鉬靶及高頻彩超檢查，確診38例DCIS患者，并對其術前影像學資料進行總結分析。結果磁共振、鉬靶及高頻彩超對DCIS診斷準確率分別為95.2%、88.8%、84.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），MG聯(lián)合MRI增強為96.4%（240/249），三者聯(lián)合檢測準確率為97.2%（242/249）。結論磁共振、鉬靶及高頻彩超均可診斷DCIS，三種影像學檢查結合，可有效提高其診斷率。

乳腺導管原位癌；診斷；磁共振成像；鉬靶；彩超

據(jù)最新全球癌癥的流行現(xiàn)狀分析得知，乳腺癌是全球女性中增長率為第一位、發(fā)病率為第二位的惡性腫瘤，且其死亡率非常高，其早期診斷已成為臨床和影像醫(yī)師關注的重點［1］。隨著相關影像學檢查手段的日趨完善、影像報告的逐步規(guī)范，以及乳腺癌篩查的廣泛開展，乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的檢出率也有了明顯的上升，中國DCIS檢出率也已經(jīng)達到7.8%～18.8%［2］。乳腺癌的早診早治可有效降低死亡率，提高患者生存質量。目前彩超（color Doppler ultrasonography，CDUS）、鉬靶（mammography，MG）是最常用影像檢查手段，但均有一定的假陰性，目前磁共振（magnetic resonance image，MRI）在本病的診斷、鑒別診斷中也已經(jīng)有了較廣泛的應用，但其相對敏感度較高，各有優(yōu)勢不足?，F(xiàn)回顧性分析山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我；”）收治的249例乳腺腫瘤患者的臨床資料，分析磁共振、鉬靶及CDUS的各影像學表現(xiàn)及特征，以期探討更合理經(jīng)濟的影像學檢查手段，以對DCIS進行更好的鑒別及診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年8月我；收治的乳腺腫瘤患者249例為研究對象，所有患者均為初治女性，年齡27～77歲，平均（51±14）歲。術前均行磁共振、鉬靶及CDUS檢查，術后均行病理檢查確診。

1.2 設備與方法

磁共振檢查：采用德國西門子3.0T大孔徑短磁體磁共振，型號為MAGNETOM Verio，行雙乳定位掃描，指導患者取俯臥位，患者兩側乳腺自然懸垂于線圈洞內，并進行橫斷面、矢狀面、冠狀面等各方位常規(guī)掃描，并評估患者乳腺內是否有病灶的強化異常，動態(tài)增強掃描4個回合，平掃和動態(tài)增強掃描采用脂肪抑制技術，對比劑后連續(xù)無間隔采集4個時相，造影劑選用釓特酸葡胺對比劑。

鉬靶檢查：采用德國西門子數(shù)字鉬靶機，設備型號Mammomat Inspiration，雙側乳腺行頭足位（CC位）、內外側斜位（MLO位）。常規(guī)行雙乳攝片，必要時可以行側位檢查。按照乳腺厚度、自動密度轉換曝光條件、靶面陽極等等選擇參數(shù)。詳細觀察患者乳腺病變位置、形狀、內部鈣化、腺體致密程度、腋窩淋巴結等情況。

CDUS檢查：采用彩色多普勒高頻探頭（飛利浦公司），型號iU22，頻率為7.0～13.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，行雙乳檢查，充分暴露兩側乳腺腋窩以及患者鎖骨上窩區(qū)域，囑患者雙臂舉高并置于頭后，以患者雙側的乳頭為中心行放射狀和逆放射狀掃查。詳細掃查患者的病變位置、邊緣形狀、內部微小鈣化、內部及后方回聲、組織結構回聲改變、包膜等情況，以此來辨別其病變區(qū)回聲情況。

1.3 觀察指標

觀察患者的臨床影像學特征，并比較磁共振、鉬靶X線及CDUS這3種檢查方式的陽性檢出率。準確性=正確診斷人數(shù)（DCIS+非DCIS）/總例數(shù)×100%，特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）× 100%，靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后各病理類型分類比較

本研究腺腫瘤患者共249例，確診病灶276處，術后均行病理檢查確診。術后各病理類型分類比較：DCIS 38處（13.8%），浸潤性導管癌35處（12.7%），異型導管增生21處（7.6%），良性病灶182處（65.9%）。所有病灶冰凍病理與病理組織切片報告均一致。術后病理結果還顯示，232例（84.0%）病灶伴發(fā)多種其他良性病變。

2.2 38例病理確診DCIS患者在磁共振上的表現(xiàn)

磁共振增強檢測結果，在強化形態(tài)上，以非腫塊樣強化（導管樣及段樣強化）為主，為25例（65.8%），結節(jié)伴導管擴張8例（20.0%），單純結節(jié)為5例（13.2%）；TIC以Ⅱ型及Ⅲ型為主，表現(xiàn)為I型7例（18.4%）、病灶TIC曲線表現(xiàn)22例為Ⅱ型（57.9%）、TIC表現(xiàn)9例為Ⅲ型（23.7%）；且均以乳頭后導管偽彩圖像紅色為主要表現(xiàn)，提示血供豐富。見圖1。

圖1 DCIS磁共振影像

2.3 38例病理確診DCIS患者DCIS在鉬靶上的表現(xiàn)

38例DCIS患者，圖像表現(xiàn)中單純鈣化點19例（50.0%）、鈣化點伴結構紊亂6例（15.8%）、結節(jié)伴結構紊亂5例（13.2%）、鈣化點伴結節(jié)3例（7.9%，其中1例表現(xiàn)為良性鈣化）、單純結節(jié)3例（7.9%，其中1例表現(xiàn)為良性結節(jié)）、單純結構紊亂2例（5.3%）。鉬靶X線片中表現(xiàn)為特征性密集的微小鈣化灶27例（71.0%）。見圖2。

圖2 DCIS鉬靶影像

2.4 38例病理確診DCIS患者DCIS在CDUS上的表現(xiàn)

本組38例DCIS患者中，單純結節(jié)25例（65.8%）、結節(jié)伴鈣化10例（26.3%）、無任何異常表現(xiàn)2例（5.3%）、單純導管擴張1例（2.6%）。CDUS共檢出患者23例結節(jié)，均表現(xiàn)為特征性無包膜、低回聲23例（60.5%），結節(jié)中伴血流信號17例（44.7%）。

2.5 不同影像學檢查對DCIS診斷情況比較

通過對DCIS診斷結果發(fā)現(xiàn)，鉬靶X線聯(lián)合CDUS的診斷準確率為89.2%（222/249），CDUS聯(lián)合MRI增強為95.6%（238/249），鉬靶X線聯(lián)合MRI增強為96.4%（240/249），三者聯(lián)合檢測準確率為97.2%（242/249）。MRI成像檢查法的特異度、準確率、靈敏度均顯著高于鉬靶X線、CDUS，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MRI診斷的34例DCIS患者中，4例經(jīng)病理檢查診斷為異型導管增生；鉬靶X線診斷的38例DCIS患者中，14例經(jīng)病理檢查診斷為浸潤性導管癌；CDUS診斷的33例DCIS中，17例經(jīng)病理檢查診斷為浸潤性導管癌。見表1。

表1 不同影像學檢查對DCIS診斷準確情況比較［%（n1/n2）］

3 討論

DCIS是一種局限于乳腺導管系統(tǒng)的上皮細胞異常增生，惡性，為導管內增生性病變，也可逐漸發(fā)展為浸潤性導管癌［3-4］，但多認為應歸屬于癌前病變系列［5］，DCIS及早發(fā)現(xiàn)其治愈率極高，但是只有部分早期乳腺癌患者能夠觸摸到明確腫塊［6］，所以應及早用影像學檢查對乳腺腫瘤患者進行確診，合理應用各種乳腺影像檢查手段，此外還要在健康人群中開展乳腺癌的常規(guī)廣泛普查。

近年來，乳腺腫瘤的篩查已經(jīng)廣泛開展、而且隨著乳腺癌相關知識的普及以及乳腺影像學技術的不斷發(fā)展，尤其是美國放射學會于2003年推出了乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS-MRI）［7］，DCIS的檢出率已經(jīng)明顯上升，我國中青年女性的乳腺癌發(fā)病率有明顯增加［8］，而在歐美國家，DCIS甚至已占到乳腺癌新發(fā)病例的20%～30%［9］。雖然CDUS、鉬靶X線檢查這類傳統(tǒng)應用的檢查方法對DCIS早期診斷也具有較高的價值，但是其對DCIS的診斷敏感性較低。而新近應用的MRI越來越成為發(fā)現(xiàn)DCIS的重要輔助檢查方法，其具有針對軟組織的優(yōu)良分辨力，不僅能顯示乳腺病灶的形態(tài)學特點，還可清晰顯像血流動力學特點及組織形態(tài)在動態(tài)增強成像時的信息，可提供病變的功能代謝信息，在發(fā)現(xiàn)定位病灶以及判斷病灶與周圍組織的關系方面具有明顯優(yōu)勢［10］。本研究通過分析DCIS的磁共振、鉬靶X線及CDUS三者的影像學表現(xiàn)，旨在提高DCIS的診斷水平。

有報道MRI增強診斷DCIS準確率超過90%［11］，DCIS的MRI征象主要表現(xiàn)為非腫塊樣強化，59%患者的病灶表現(xiàn)為非腫塊樣強化［12］，甚至有報道DCIS的MRI特征78%表現(xiàn)主要為非腫塊樣強化［13］，需與表現(xiàn)為非腫塊樣強化的良性病變進行鑒別，其良性病變中最常見的為乳腺腺病。臨床DCIS誤診最多的也是乳腺腺病或其他良性病變，是影像學診斷技術中的難點。且MRI增強對鈣化相對不敏感，假陽性率高［14-18］，最重要的是MRI檢查時間長、費用相對昂貴，一般不主張用于乳腺癌的普查。但MRI具有良好軟組織分辨力，隨著動態(tài)增強技術、脂肪抑制技術的應用，可以充分顯示病變形態(tài)及與周圍組織結構之間的關系，更好地進行腫瘤分級、分期［19-20］，診斷乳腺疾病的特異性、敏感性更高，且對人體無創(chuàng)。

鉬靶是乳腺疾病最為常規(guī)的檢查手段之一，鉬靶X線顯示鈣化受乳腺腺體致密程度影響，但其對致密腺體型診斷較困難，且鉬靶X線對缺乏典型的鈣化或腫塊表現(xiàn)的DCIS易漏診［21］。王體勇等［22］以病理診斷為“金標準”，探討鉬靶X線片中鈣化灶對乳腺病診斷中的應用價值認為鉬靶X線攝片中鈣化灶對DCIS篩查率與其病理診斷符合率為73.1%，但對結構紊亂伴或不伴有細小鈣化及非對稱性致密的乳腺病灶診斷率較低。Mariscotti等［23］報道顯示DCIS病灶中＜90%伴有微鈣化，而鉬靶對鈣化敏感度高達85%，與本研究結果相近。此外，檢查者對患者的乳腺組織施壓，乳腺組織人為擠壓變形，極易使靠近胸大肌的乳腺外側部位遠離乳頭的腫瘤漏診及誤診。但是鉬靶獲取的乳腺組織影像相對更加清晰，價格低廉，可作為乳腺癌的初診檢查方式。

高頻彩超更易發(fā)現(xiàn)致密型乳腺腺體中的低回聲腫瘤病灶，檢查過程中受乳腺內組織密度的影響較小，但多數(shù)DCIS在彩超檢查結果中常缺乏典型特征性表現(xiàn)，與徐華勤等［24］研究結果一致，均認為彩超對腫塊發(fā)現(xiàn)率高于鉬靶X線，可顯現(xiàn)乳腺病變的典型征象，多數(shù)腫塊表現(xiàn)為低回聲不規(guī)則或邊緣模糊，而彩超檢測周圍組織血流動力學情況及其病灶內部較好，對血供豐富的腫塊更容易診斷。但彩超對DCIS鈣化灶的顯示明顯較差［25］。彩超檢查對微小鈣化病灶敏感性較差，但是可反復進行檢查也無輻射性，其對具體的檢查操作者具有很強的依賴性，其檢查者水平可能導致檢查中假陽性率較高。

本研究對249例患者（確診病灶276處，術后均行病理檢查確診）疑似乳腺癌患者進行MRI、鉬靶X線、CDUS檢查，以病理檢查結果為金標準顯示導管內原位癌38例（13.8%）。研究結果發(fā)現(xiàn)，MRI成像檢查法的特異度、準確率、靈敏度均顯著高于鉬靶X線、CDUS（P＜0.05），CDUS最差，三者聯(lián)合檢測準確率為97.2%（242/249）。MRI靈敏度為78.9%（30/38），與病理符合率最高，鉬靶X線為63.2%（24/38），CDUS為42.1%（16/38）。CDUS各項指標均最低，但其可有效彌補其對缺乏典型密集鈣化及伴血流豐富結節(jié)的DCIS診斷困難的缺點，兼有操作簡單、耐受性好、價格便宜的優(yōu)勢。而鉬靶X線檢查時獲取的乳腺組織影像更加清晰，對乳腺鈣化灶的顯示有明顯優(yōu)勢，磁共振增強因為檢查費用較高不宜作為首選方案。

綜上所述，DCIS是一種具有惡性生物學特性的非浸潤型腫瘤［26］，應早期診斷、預測病理分級，以期能更好地指導治療。針對本研究DCIS的診斷率分析，三項檢查聯(lián)合診斷準確率最高，可達97.4%。在聯(lián)合應用過程中，三者各有優(yōu)缺點，CDUS與鉬靶X線可用于乳腺癌的初診檢查方式，同時兩者聯(lián)合檢測可作為首選方案；兩者聯(lián)合不能定性時，行磁共振增強進一步診斷，避兔漏診，應合理選擇相應的檢查手段。相信隨著影像學技術的不斷發(fā)展，對DCIS的診斷也會越來越得到提高和提前。

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Accuracy ofm agnetic resonanceimaging，mammography and color doppler ultrasonography in predicting ductal carcinoma in Situ

XIA Yuanfu
Department of Equipment Division，Tumour Hospital of LinyiCity，Shandong Province，Linyi 276002，China

Ob jective To explore the accuracy of magnetic resonance imaging，mammography and color Doppler ultrasonography in predicting ductal carcinoma in situ（DCIS）.M ethods 249 patientswith breast tumor were collected in Tumour Hospital of Linyi City from January 2014 to August 2015，and were examined by MRI，MG and CDUS methods.38 patients with DCISwere confirmed diagnosed.And all the diagnostic material of three imaging methods were compared.Resu lts The accuracy rate of MRI，MG and CDUS imaging were 95.2%，88.8%and 84.3% respectively，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The accuracy rate was 96.4%（240/249）when both MG and MRI were combined，and the accuracy rate was 97.2%（242/249）when all the three methods were combined simultaneously.Conclusion DCIS can be predicted by MRI，MG and CDUS respectively，and the combination of three imaging techniques can improve the diagnostic rate.

Ductal carcinoma in situ；Diagnosis；Magnetic resonance imaging；Mammography；Color Doppler ultrasonography

R737.9

A

1673-7210（2016）05（a）-0113-04

2016-01-02本文編輯：任念）