楊曉輝，周　綱，何　康，李君蓮，金格勒（.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 8005；.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 8000；.武警新疆總隊(duì)醫(yī)院藥劑科，新疆 烏魯木齊 8000；.新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，新疆 烏魯木齊 8000）

骨關(guān)節(jié)結(jié)核耐藥類型的變化、原因分析及應(yīng)對(duì)措施

楊曉輝1,2，周綱2，何康3，李君蓮4，金格勒1（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830002；3.武警新疆總隊(duì)醫(yī)院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830001；4.新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，新疆 烏魯木齊 830002）

目的：探討骨關(guān)節(jié)結(jié)核耐藥類型的變化，為臨床合理用藥提供參考。方法：取2004 – 2013年新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院收集的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者標(biāo)本行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，分析其耐藥類型和耐藥率的變化，分析原因并提供有效的應(yīng)對(duì)措施。結(jié)果：1158例標(biāo)本中，592例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，陽性率51.1%，其中耐藥菌株254例，耐多藥菌株75例，總耐藥率42.9%，總耐多藥率12.7%。各年份總耐藥率呈上升趨勢(shì)，利福平耐藥率呈上升趨勢(shì)，耐單藥、耐多藥呈上升趨勢(shì)，耐藥順序?yàn)楫悷熾拢?鏈霉素＞利福平＞乙胺丁醇。結(jié)論：骨關(guān)節(jié)結(jié)核總體耐藥情況呈上升趨勢(shì)，耐多藥結(jié)核形勢(shì)嚴(yán)峻，與不規(guī)律用藥有關(guān)，需做好結(jié)核病防控及患者抗結(jié)核治療的督導(dǎo)工作，對(duì)于耐多藥結(jié)核者可給予個(gè)體化治療。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核；耐藥；結(jié)核分枝桿菌；分析

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核桿菌主要經(jīng)血行播散引起的繼發(fā)性慢性感染性疾病，是最常見的繼發(fā)性肺外結(jié)核。近年來，由于耐藥性細(xì)菌[1-2]及HIV的流行，結(jié)核耐藥情況日趨嚴(yán)重，根據(jù)WHO報(bào)道[3]2013年全球新增耐藥結(jié)核病例48萬，其中21萬人死于耐藥結(jié)核，胡強(qiáng)等[4]報(bào)道的骨關(guān)節(jié)結(jié)核總耐藥率46.5%遠(yuǎn)高于Mohan等[5]報(bào)道的16.1%的耐藥率，由此可看出我國(guó)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻。本研究主要是通過觀察骨關(guān)節(jié)結(jié)核耐藥類型的變化，分析原因，為臨床抗結(jié)核藥物的應(yīng)用提供參考。

1　材料和方法

1.1病例來源和標(biāo)本

選擇2004 – 2013年新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者標(biāo)本1158例，男性696例（60.1%），女性462例（39.9%），年齡3 ～ 86歲，平均年齡（32±5）歲。

標(biāo)本采集：各醫(yī)院骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者手術(shù)中取得的標(biāo)本，病變?cè)诩怪闹饕乃雷冃缘淖甸g盤，肉芽組織，干酪樣組織或死骨，有膿腫的取膿液，四肢關(guān)節(jié)主要取病變滑膜和肉芽組織，死骨及竇道處的壞死組織，用病檢袋保存，編號(hào)后，置于冰箱保存，再送往新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。

1.2儀器和試劑

由BD公司提供BACTEC MGIT 960全自動(dòng)分枝桿菌快速培養(yǎng)、菌型鑒定、藥敏分析系統(tǒng)及其配套試劑及鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇等藥敏試劑盒。

1.3培養(yǎng)方法

標(biāo)本處理：如標(biāo)本為膿液，取膿液2 mL加入無菌離心管，加入等量4% NaOH消化液；壞死椎間盤、死骨、肉芽組織、滑膜組織等標(biāo)本，用研缽磨碎，取2 cm3，若組織為干酪樣壞死物，則取2 cm3，加入等量4%NaOH消化液，振蕩30 s，如果標(biāo)本黏稠，可適當(dāng)延長(zhǎng)消化時(shí)間，室溫20 ～ 25 ℃放置15 min，加入0.067 mol·L-1磷酸鹽PB緩沖液20 mL，混勻，以10 000 r·min-1離心10 min，傾去上清液。加入0.067 mol·L-1磷酸鹽緩沖液20 mL，洗滌2次，再加入0.067 mol·L-1磷酸鹽緩沖液0.5 mL，混勻后接種于培養(yǎng)管中。采用BACTECMGIT960系統(tǒng)檢測(cè)儀器自動(dòng)檢測(cè)，判斷培養(yǎng)管內(nèi)分枝桿菌的生長(zhǎng)情況，若出現(xiàn)陽性結(jié)果，儀器將自動(dòng)提示。取出陽性培養(yǎng)管后，直接涂片抗酸染色，確認(rèn)是否為分枝桿菌。

1.4藥物敏感試驗(yàn)

根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M24-A分枝桿菌微量培養(yǎng)基稀釋法，通過測(cè)定藥物最低抑菌濃度（MIC）法設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，藥物及濃度為WHO推薦。取0.5 mL陽性培養(yǎng)物接種于含標(biāo)準(zhǔn)濃度藥物的MGIT培養(yǎng)管中（含OADC），培養(yǎng)物1∶5稀釋接種于MGIT培養(yǎng)管中作為生長(zhǎng)對(duì)照。然后置于BACTEC MGIT 960中，儀器根據(jù)分枝桿菌生長(zhǎng)情況對(duì)比自動(dòng)報(bào)告藥物敏感性結(jié)果。藥敏管和對(duì)照管在同一天或比對(duì)照管晚1 ～ 2 d，被判讀儀判斷結(jié)果陽性者為耐藥。藥敏管在對(duì)照管出現(xiàn)陽性后2 d內(nèi)仍未生長(zhǎng)則為敏感。共做4種一線抗結(jié)核藥物：鏈霉素1.0 μg·mL-1、異煙肼0.2 μg·mL-1、利福平1.0 μg·mL-1、乙胺丁醇2.0 μg·mL-1，由于吡嗪酰胺目前沒有公認(rèn)的檢測(cè)方法，故未檢測(cè)。以結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株（H37RV 敏感株）作為質(zhì)量控制。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用卡方檢驗(yàn)檢測(cè)各年份耐藥率的變化有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05，以P ＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1骨關(guān)節(jié)結(jié)核總耐藥率情況

1158例標(biāo)本中，592例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，陽性率51.1%，其中耐藥菌株254例，總耐藥率42.9%。各年份耐藥率變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 30.514，P ＜ 0.05）。其中，2012年耐藥率最高，達(dá)到59.5%。詳見表1。

表1　2004 - 2013年骨關(guān)節(jié)結(jié)核總耐藥率分布情況Tab 1　Distribution of the total resistant rate of the bone and joint tuberculosis during 2004 - 2013

2.2骨關(guān)節(jié)結(jié)核對(duì)單藥耐藥情況

骨關(guān)節(jié)結(jié)核對(duì)鏈霉素耐藥菌株數(shù)達(dá)168例，總耐藥率為28.4%，在2004年對(duì)鏈霉素耐藥率最低，為15.4%，2010年最高，達(dá)到38.5%，對(duì)鏈霉素各年份耐藥變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 13.163，P ＞ 0.05）；對(duì)異煙肼耐藥菌株數(shù)為174例，總耐藥率為29.4%，其中2005年耐藥率最低，為20.0%，2008年耐藥率高達(dá)40.0%，異煙肼各年份耐藥變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 11.178，P ＞ 0.05）；對(duì)利福平耐藥菌株數(shù)為116例，總耐藥率為19.6%，其中2004年耐藥率最低，為3.8%，2008年耐藥率最高，達(dá)到30.0%，利福平各年份耐藥率變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 30.074，P ＜ 0.05），并呈上升趨勢(shì)；對(duì)乙胺丁醇耐藥菌株數(shù)為36例，總耐藥率為6.1%，其中2011年耐藥率最低，為2.5%，2008年耐藥率最高，為10.0%，乙胺丁醇各年份耐藥率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 3.445，P ＞ 0.05）。耐藥順序?yàn)楫悷熾拢?9.4%）＞ 鏈霉素（28.4%）＞利福平（19.6%）＞乙胺丁醇（6.1%）。詳見表2。

表2　2004 - 2013年骨關(guān)節(jié)結(jié)核對(duì)單藥耐藥率分布情況Tab 2　Distribution of resistant rate of single drug against the bone and joint tuberculosis during 2004 - 2013

2.3耐藥類型變化情況

骨關(guān)節(jié)結(jié)核耐一種藥的耐藥率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 18.310，P ＜ 0.05），呈上升趨勢(shì)；耐兩種藥耐藥率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 4.867，P ＞ 0.05），總體平穩(wěn)；耐三種藥耐藥率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 7.894，P ＞ 0.05），總體平穩(wěn)；耐四種藥耐藥率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 2.657，P ＞ 0.05），呈總體平穩(wěn)；耐多藥（MDT-TB）共計(jì)75例，總耐多藥率12.7%，耐多藥率變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 22.213，P ＜ 0.05），呈上升趨勢(shì)。詳見表3。

3　討論

3.1骨關(guān)節(jié)結(jié)核耐藥的原因分析

骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率近10年來在新疆地區(qū)呈上升趨勢(shì)，根據(jù)相關(guān)研究[2]結(jié)果顯示，西部地區(qū)結(jié)核分枝桿菌痰涂片陽性和活動(dòng)性肺結(jié)核患病率分別為105/10萬和695/10萬，位列全國(guó)之首，而骨關(guān)節(jié)結(jié)核大多是由活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)展而來的，所以新疆地區(qū)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率一直居高不下。

表3　2004 - 2013年骨關(guān)節(jié)結(jié)核耐藥類型分布Tab 3　Distribution of resistant categories of the bone and joint tuberculosis during 2004 - 2013

本研究結(jié)果顯示，從總耐藥率來看，2004 – 2013年間各年份呈總體上升趨勢(shì)，由2004年的23.1%上升至2013年的47.5%，其中以2012年總耐藥率最高，達(dá)到59.5%，總耐藥率42.9%與胡強(qiáng)等[4]報(bào)道結(jié)果相近，但遠(yuǎn)高于2013年WHO所報(bào)告[3]的20.5%。耐多藥結(jié)核（MDT-TB）總共75例，總耐多藥率12.7%，耐多藥率變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 22.213，P ＜ 0.05），呈上升趨勢(shì)，與Mohan等[5]所報(bào)道的耐多藥率（13.1%）相近，從趨勢(shì)變化上看，2008年高達(dá)22.5%，遠(yuǎn)高于WHO所報(bào)道的耐多藥率（3.5%），分析原因可能是由于抗結(jié)核藥物服用不規(guī)律及結(jié)核復(fù)發(fā)所造成。李君蓮等[6]對(duì)新疆地區(qū)1998 – 2008年結(jié)核分枝桿菌耐藥情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明新疆地區(qū)結(jié)核耐藥情況十分嚴(yán)重，復(fù)發(fā)患者明顯增多，這部分患者用藥不規(guī)律，多為耐藥患者。

從耐藥順序來看，本研究提示各年份耐藥順序變化不一，但總的耐藥順序異煙肼（29.4%）＞鏈霉素（28.4%）＞利福平（19.6%）＞乙胺丁醇（6.1%），與賈俊青等[7]報(bào)道的不同，與么鴻雁等[8]報(bào)道結(jié)果相同。從各藥的耐藥情況看，利福平耐藥率的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 30.074，P ＜ 0.05），呈上升趨勢(shì)，主要與利福平和利福布丁的交叉耐藥有關(guān)[9]：由于利福布丁與利福平相比較具有毒性低、藥效強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，使用率在近年來明顯增加，耐藥率隨之增加，而根據(jù)交叉耐藥的理論，對(duì)某一種藥物耐藥的細(xì)菌對(duì)其同類藥物也耐藥，所以利福平的耐藥率也隨之增加。異煙肼與鏈霉素的耐藥率相近，但高于另外兩種一線抗結(jié)核藥物，可能與局部用藥有關(guān)：由于結(jié)核菌在局部會(huì)對(duì)骨質(zhì)造成破壞，使得局部出現(xiàn)缺血情況，靜脈或肌肉注射，藥物有時(shí)會(huì)難達(dá)病灶，所以骨關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)中會(huì)局部給予抗結(jié)核藥物。但是局部抗結(jié)核藥物如果劑量不足時(shí)首先會(huì)消滅敏感菌株，本來就不足的抗結(jié)核藥物被消耗，就沒有足夠的抗結(jié)核藥物去對(duì)抗耐藥菌，失去敏感菌競(jìng)爭(zhēng)性抑制的耐藥菌有了相對(duì)豐富的營(yíng)養(yǎng)與空間，會(huì)大量繁殖，造成耐藥性產(chǎn)生[10]。

3.2骨關(guān)節(jié)結(jié)核耐藥的應(yīng)對(duì)措施

為了降低骨關(guān)節(jié)結(jié)核的耐藥率，我們應(yīng)從以下5個(gè)方面著力：1）做好結(jié)核的監(jiān)測(cè)及預(yù)防接種工作，對(duì)于結(jié)核患者，需要全程、規(guī)律、聯(lián)合、足量應(yīng)用抗結(jié)核藥物，盡量避免間歇給藥。做好隨訪工作，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即處理，提高患者用藥依從性，確保用藥安全。2）提高骨關(guān)節(jié)結(jié)核早期診斷率，盡可能做到早期診斷、早期治療。3）重視手術(shù)在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中的作用，需要手術(shù)的患者術(shù)中應(yīng)徹底清除病灶，若因特殊原因無法做到這一點(diǎn)，也需要盡量清除死骨及硬化骨。4）控制HIV的流行。5）耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)盡可能納入督導(dǎo)短程化療（directly observed treatment short-course，DOTS）[11]，而耐多藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核主張根據(jù)藥敏試驗(yàn)制定個(gè)體化治療方案，療程要延長(zhǎng)至24個(gè)月為宜，WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療MDR-TB[12]。

綜上，骨關(guān)節(jié)結(jié)核不管是總體耐藥還是耐多藥情況都日趨嚴(yán)重，廣大臨床醫(yī)師需要在診治過程中提高診斷效率，規(guī)范使用抗結(jié)核藥物，做好患者的督導(dǎo)工作，提高患者用藥依從性，對(duì)于手術(shù)患者要根據(jù)個(gè)體情況制定手術(shù)方式，術(shù)中徹底清除病灶并采集標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用合適的抗結(jié)核藥物，以提高骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治愈率，降低耐藥率。

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Analysis and precautions of changes in bone and joint tuberculosis resistant types

YANG Xiao-hui1,2,ZHOU Gang2,HE Kang3,LI Jun-lian4,JIN Ge-le1(1.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China; 2.Department of Orthopedics,the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830002,China; 3. Department of Pharmacy,Xinjiang Armed Police Corps Hospital,Urumqi 830001,China; 4. Department of Laboratory,the Xinjiang Uygur Autonomous Region Chest Hospital,Urumqi 830002,China)

Objective: To provide references for rational drug use by analyzing the changes of bone and joint tuberculosis resistant types. Methods: From 2004 to 2013,specimens from bone and joint tuberculosis patients were collected in Xinjiang Uygur Autonomous Region Chest hospital. The samples were cultured and tested for drug susceptibility. The changes of drug resistance type and rate were analyzed. Results: From 1158 specimens,592 cases were positive and the positive rate was 51.1%. Among them,there were 254 drug-resistant strains and 75 multi-drug resistant strains. The total resistance rates was 42.9% and the total multidrug resistant rate was 12.7%. The total resistance rate,resistance rate of rifampicin,single drug and multi-drug resistant rate were all constantly increasing. The resistance rate was isoniazid ＞ streptomycin ＞ rifampicin ＞ ethambutol. Conclusion: The total resistant rate showed an increasing trend. The situation of multi-drug resistant is serious,which can be attributed to irregular medicine usage. We need supervise more about the tuberculosis prevention,control and treatment. Individual treatment should be applied on the bone and joint multi-drug resistant tuberculosis infected patients.

Bone and joint tuberculosis; Drug resistance; Tuberculosis mycobacterium; Analysis

R978.3

A

1672 - 8157(2016)01 - 0048 - 04

新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金項(xiàng)目（XYDCX2014184）

金格勒，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：脊柱外科。E-mail：Jingl81@aliyun.com.cn

楊曉輝，男，在讀研究生，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。E-mail：liulang4660@163.com

（2015-10-09

2015-12-27）