杜玥蒙，郭海國，余新林，張文杰，李月春，王駿臣

急性腸系膜上動脈栓塞癥介入溶栓治療的臨床效果分析

杜玥蒙，郭海國*，余新林，張文杰，李月春，王駿臣

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

目的探討急性腸系膜上動脈栓塞癥的診斷，分析介入溶栓治療的效果。方法對我院2010年3月至2016年3月收治的9例急性腸系膜上動脈栓塞癥患者資料進行回顧性分析。9例均急診行腸系膜上動脈造影及溶栓治療，采用Seldinger與同軸導管技術，動脈灌注尿激酶溶栓。結果9例患者溶栓成功，癥狀明顯緩解，術后隨訪8例，3年內(nèi)無復發(fā)，一例再次栓塞于外院行腸切除手術。結論早期進行腸系膜動脈造影診斷及介入溶栓是提高腸系膜上動脈栓塞癥療效的關鍵，急性腸系膜上動脈血栓形成后介入溶栓治療效果確切。

腸系膜上動脈；介入溶栓；栓塞

急性腸系膜上動脈栓塞（ASMAE）是一種臨床較少見、病情極為兇險的急腹癥。該病雖僅占住院患者總數(shù)的不到1%[1]，但是一旦發(fā)病死亡率卻極高，文獻報道死亡率可達60%～100%[2]。臨床常因醫(yī)生對本病認識不足而延誤治療，也是該病治愈率低的主要原因之一。我院2010年3月至2016年3月收治9例急性腸系膜上動脈栓塞癥患者，均接受介入局部導管溶栓治療，現(xiàn)結合相關資料分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組9例患者中男性5例，女性4例，年齡65～81歲，平均年齡73歲。有房顫史4例，平時間斷服用倍他樂克、地高辛及阿司匹林等藥物。兩例有高血壓史，血壓控制差。兩例有糖尿病史，平時口服降糖藥物，血糖控制差。全部病例均以突發(fā)劇烈腹痛急診入院，就診時間為發(fā)病后3～12 h。

1.2 診斷與治療

1.2.1 診斷9例患者均在第一時間接受CTA檢查，6例確診為ASMAE，3例未確診，再急診行數(shù)字減影血管造影（DSA），確診為ASMAE。9例血象均升高，白細胞（WBC）：12.50～16.41× 109/L，3例血淀粉酶升高（188.6～221.4 u/L）。

1.2.2 治療9例全部急診行經(jīng)皮介入腸系膜上動脈造影及置管溶栓。采用改良Seldinger技術在G.E-INNOVA100數(shù)字平板下用5F Cobra管進入腸系膜上動脈造影，DSA觀察：7例腸系膜上動脈近端閉塞，側枝循環(huán)稀少，各級腸管染色減少（見圖1）；兩例腸系膜上動脈遠端閉塞，側枝循環(huán)形成。完全堵塞6例，不完全堵塞3例。明確診斷后，經(jīng)導管推入肝素7 000 u，緩慢送入導絲至閉塞遠端，沿導絲送導管至血栓內(nèi)，經(jīng)導管抽出少量血栓，再注入罌粟堿30mg，尿激酶60萬u（每次20萬u，20min內(nèi)注入）。造影示腸系膜上動脈主干部分通暢，遠端分支增多，但其內(nèi)仍存大量血栓（見圖2）。9例均留管，每日尿激酶50萬u動脈泵滴注，全身肝素化治療。監(jiān)測血壓、凝血時間、血常規(guī)及心率。留管5日后，患者腹痛緩解，無血便，生命體征平穩(wěn)。再次造影復查：6例腸系膜上動脈血栓完全溶解，3例腸系膜上動脈內(nèi)仍有少量血栓，殘留狹窄（留管兩日）。溶栓成功后輸注低分子肝素抗凝5～7日，之后口服華法林3～6月抗凝，監(jiān)測凝血時間，根據(jù)國際標準化比率（INR），調(diào)整華法林用量（使國際標準化比率維持在2～3），防止復發(fā)。

2 結果

本組9例患者，入院完成各項輔助檢查后在6～12 h內(nèi)急診介入局部導管溶栓治療，9例患者均溶栓成功，血管再通，癥狀明顯緩解。2例溶栓過程中出現(xiàn)血尿，尿激酶減量后消失，血管再通，癥狀明顯緩解。術后隨訪8例，3年內(nèi)無復發(fā)，一例再次栓塞于外院行腸切除手術。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

突發(fā)性劇烈腹痛和不典型腹部體征是ASMAE的特征性表現(xiàn)[3]。由于多發(fā)于中老年人，有時腹痛癥狀不典型，且腹痛程度與腸道缺血程度并不一致，同時伴有頻繁嘔吐和腹瀉，更易與腸道炎性疾病混淆[4]。有心臟及動脈硬化病史，驟發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)加重，一般止痛劑無效，同時伴有胃腸道出血應視為急性腸系膜上動脈閉塞的早期征兆。臨床稱其為急性腸系膜血管閉塞Bergan三聯(lián)癥[5]，即劇烈而沒有相應體征的上腹和臍周疼痛，器質(zhì)性與并發(fā)房顫的心臟病，胃腸道排空表現(xiàn)。

3.2 病因分析

ASMAE的栓子來源多為心臟，也可能為來源于粥樣硬化的大動脈附壁血栓、粥樣斑塊脫落、膿腫和膿毒血癥的細菌栓子等[6]。本組病例中有心臟病史者占較大比例，糖尿病也是導致動脈硬化內(nèi)膜斑塊形成的重要因素。盡管大多數(shù)發(fā)生于中老年人，但也有較年輕的病例，這與自身伴隨疾病有關，左心房或左心室附壁血栓是最常見的高危因素。

3.3 診斷方法

ASMAE臨床雖不多見，但一旦發(fā)生即為急危重癥，誤診率及病死率高達70%～90%[7]。發(fā)病之初，由于腸系膜缺血，除劇烈腹痛和不典型體征外，還表現(xiàn)為外周血WBC明顯升高，血清酶學檢查有不同程度升高，腹部X線檢查出現(xiàn)小腸積氣，晚期會出現(xiàn)液氣平面。由于腸道積氣干擾，彩超及普通CT檢查無特異性改變[8]。腹部CTA技術已日趨成熟，是ASMAE較為理想的檢查手段[9]。DSA是確診ASMAE的金標準[10]，特別是準備行介入治療的患者可首選DSA，為早期治療爭取時間。

3.4 治療方法

治療方法分非手術療法和手術療法。急危重癥的ASMAE，早期診斷很困難，一般確診時往往已有腸管嚴重缺血，甚至壞死[11]，合并的心臟疾病更增加了治療難度[12]。吸氧、胃腸減壓、心電監(jiān)護、補充血容量、糾正酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂、抗感染、維持心肺功能是前期治療的關鍵[13]。對于發(fā)病時間在12 h以內(nèi)，DSA檢查栓塞遠端未完全阻塞、腸蠕動存在、無腹膜刺激征者，可行全身肝素化或半肝素化，置管持續(xù)灌注罌粟堿或尿激酶治療[14，15]。置管溶栓的療效是肯定的，判定的最簡單標志為腹痛是否緩解，造影復查遠端血管是否暢通[16]。國內(nèi)也有全身溶栓治療的報道，但效果不如直接置管溶栓。最后，低分子肝素抗凝溶栓治療7～14 d，改用華法林口服半年。

綜上所述，介入局部溶栓對于發(fā)病12 h以內(nèi)的急性腸系膜上動脈栓塞癥是一個較好的治療方法，即使錯過最佳治療時期，只要未發(fā)生腸壞死也可繼續(xù)溶栓，改善腸管血運，避免將來手術時切除更大范圍的腸管。

圖1 腸系膜上動脈近端栓塞

圖2 介入溶栓治療后腸系膜動脈部分通暢

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（*通訊作者：郭海國）

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1671-1246（2016）19-0137-02