張 浩 龍亨國

（浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院·310053）

富血小板血漿對股骨頸骨折愈合及髖關節(jié)功能恢復的120例臨床研究

張 浩 龍亨國*

（浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院·310053）

目的：分析富血小板血漿（PRP）對股骨頸骨折愈合及髖關節(jié)功能恢復的臨床療效。方法：對我院收集的120例股骨頸骨折的患者進行對比研究，隨機分成治療組和對照組各60例，其中治療組使用空心釘內固定聯(lián)合PRP體外注射治療，對照組單純使用空心釘內固定治療。術后觀察并記錄兩組患者的骨折愈合情況、股骨頭壞死的發(fā)生率，并對術后6個月、12個月的髖關節(jié)功能進行Harris評分。結果：治療組患者的骨折愈合，明顯低于對照組的7.35±1.14個月（P＜0.05）；治療組患者中發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死分別為2例、4例，低于對照組的5例、7例（P＜0.05）；治療組術后6個月、12個月髖關節(jié)功能Harris評分分別為80.28±2.43、94.22±1.26，高于對照組的69.31±3.47、83.38±2.01（P＜0.05）。結論：富血小板血漿能夠縮短骨折的愈合時間，減少骨折的不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率，有助于術后髖關節(jié)的功能恢復。

富血小板血漿（PRP） 股骨頸骨折 髖關節(jié)功能

目前臨床上對于中青年的股骨頸骨折大多采用閉復空心釘內固定的手術治療[1]，但是股骨頸骨折是一種嚴重的損傷，骨折斷端位置的旋轉、外翻、囊內壓力的增高均會影響其預后，加之股骨頸特殊的解剖學結構及其血供特點，造成股骨頸骨折不愈合（15%）和股骨頭壞死（20%～30%）的發(fā)生率高居不下[2]，嚴重影響髖關節(jié)術后的功能恢復。近年來，有學者[3]提出富血小板血漿能縮短骨折的愈合時間，降低骨折不愈合的發(fā)生率，為此，我院于2013年10月至2015年03月采用富血小板血漿聯(lián)合空心釘內固定的方法與單純使用空心釘內固定的方法對120例股骨頸骨折的患者進行對比研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及剔除標準

納入標準：X線檢查診斷為股骨頸骨折的患者。剔除標準：（1）年齡＞65歲；（2）骨折時間＞2周；（3）病理性骨折；（4）骨折為GardenⅣ型且愿意接受人工髖關節(jié)置換治療者；（5）嚴重內科疾病不能耐受手術治療者；（6）長期酗酒及長期激素服用史。

1.2 一般資料

選用2013年10月至2015年03月期間我院收治的股骨頸骨折患者，嚴格按照病例納入標準和剔除標準篩選120例患者，按照隨機數(shù)表法分為治療組和對照組各60例，詳見列表：

表1

兩組患者的性別、年齡、骨折分型及受傷至手術時間等一般資料通過對比分析，其在差異上均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 術前準備

兩組患者入院后均行患肢皮牽引固定術，完善血常規(guī)生化等檢查，根據X片確定骨折移位情況及骨折的Garden分型，如有內科疾病，先控制穩(wěn)定后再手術治療。

1.4 PRP的制備

術前1天按照20U/ml低分子肝素鈉的量，制備肝素化的采血管。用肝素化的采血管抽取患者靜脈血100ml，在高速離心機800r/min的速度下離心15min，離心后全血分成兩層，上層為血小板和血清，下層為紅細胞、白細胞，無菌抽取上層的血小板和血清放入另一采血管內，再以 2000r/min 的速度離心15min，離心后再次出現(xiàn)分層，無菌注射器抽出上層不含血小板的血漿，下層即為制備所需的PRP，將制備的PRP冷藏于-80℃的冰箱中，分3次注射，每次約5ml。

1.5 手術方法

患者麻醉滿意后，取仰臥位，雙下肢放于牽引床上牽引復位，其中患肢外展約20°，內旋15°～20°，C臂機透視復位，復位標準參考Garden指數(shù)：正位X線示股骨干內側皮質與股骨頭內側承重骨小梁的中心軸線呈約160°，側位X線示股骨頭與股骨頸軸線呈180°。常規(guī)手術區(qū)消毒、鋪巾。采用倒“品”字形或平行的方法打入3枚導針，調整至透視下導針位置好，測長度，空心電鉆鉆開骨皮質，擰入3枚長度合適的空心釘，拔出導針，電透示空心釘位置良好。其中治療組在透視機下使用穿刺針由大轉子的前外側向骨折端穿刺，位置準確后，取出穿刺針內芯，注射制備的5ml PRP，生理鹽水沖洗后縫合切口。

1.6 術后干預

術后24h內預防性使用抗生素防止感染，術肢穿丁鞋外展約20°中立位放置。術后第2天開始囑患者加強患肢肌肉收縮及踝關節(jié)背伸功能鍛煉，術后2周拆線，視復查X線情況決定是否下地扶拐不負重活動，術后6周可扶拐部分負重活動，術后3個月骨折達到臨床愈合標準后可去拐負重活動。其中治療組分別在術后第2周及第4周來我院行PRP注射，注射方法同前。

1.7 療效評定標準

（1）囑患者定期復查X線，密切觀察骨折愈合情況和股骨頭發(fā)生壞死情況。（2）骨折愈合標準：參考“骨折的臨床愈合標準”。（3）骨折不愈合標準：術后10個月未見明顯骨痂生長，X線示仍有清晰骨折線，存在臨床癥狀。（4）股骨頭壞死：X線示股骨頭密度有改變，如囊性變、硬化、塌陷征、新月征等，必要時需完善CT檢查。（5）采用Harris評分對髖關節(jié)功能進行評定。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據統(tǒng)計分析，計量資料用（X±S）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方（2）檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均隨訪9～15個月，平均隨訪11.25±1.40個月。具體評定詳見列表：

骨折愈合時間（月）骨折不愈合（例）股骨頭壞死（例）術后6月Harris評分術后12月Harris評分對照組7.35±1.145769.31±3.4783.38±2.01治療組6.22±0.952480.28±2.4394.22±1.26

通過數(shù)據對比分析，兩組患者在骨折愈合時間、發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死的病例數(shù)、以及術后髖關節(jié)Harris評分的比較上，（P＜0.05），均有統(tǒng)計學意義，說明富血小板血漿對股骨頸骨折，能縮短骨折的愈合時間，減少骨折的不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率，有利于促進術后髖關節(jié)的功能恢復。

3 分析與討論

股骨頭頸主要有3個血供，分別是：（1）關節(jié)囊的小動脈；（2）股骨干滋養(yǎng)動脈升支；（3）圓韌帶的小動脈；其中關節(jié)囊的小動脈供應股骨頸及大部分股骨頭的血運[4]。股骨頸骨折時會對供應股骨頸的血管在一定程度上造成撕裂、牽拉，甚至痙攣，對股骨頭的血供破壞較大；加之骨折端出血后，使關節(jié)囊內壓力增高，近而使股骨頸血供進一步減少[5]；這些因素的存在都會增加骨折不愈合和后期股骨頭壞死的風險。因此如何降低骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率，已成為骨科醫(yī)生迫切需要解決的問題。對于股骨頸骨折，只要患者身體條件允許的情況下，應盡早進行手術治療[6]，近而恢復股骨頸的血供。

閉復空心釘內固定治療股骨頸骨折，其手術時間較短，且便于操控，損傷小，出血少，對患者身體狀況影響??；加之3枚空心釘在股骨頸中的排列呈三角形，形成立體框架結構，有很好的抗彎曲、抗剪力、抗扭轉的作用，因此對骨折端有很好的穩(wěn)定作用[1][7]；同時螺釘擰緊后，螺釘?shù)穆菁y跨過骨折線，對骨折端起到加壓固定作用，使骨折端的接觸更加緊密；加之空心釘較細，不會對骨質有較大的損傷，且對骨內壓有降低的作用，可有效的減少股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。鑒于閉復空心釘內固定術治療股骨頸骨折有很好的臨床療效，因此在臨床上得到了廣泛的推廣和認可[8]。

富血小板血漿（PRP）又可稱作富生長因子血小板，是人體自身的全血經過離心分離獲得的血小板濃縮物，其中含有較高濃度的血小板、纖維蛋白及白細胞[9]-[10]。富血小板血漿中的血小板經過激活后可以釋放大量的包括轉化生長因子-β1（TGF-β1）、血小板源性生長因子（PDGF）和表皮生長因子（EGF）在內的諸多生長因子[11]，且已經證實，這些生長因子相當于骨誘導因子，具有骨修復作用，能夠促進和誘導新骨的形成；同時這些生長因子還可作為骨組織的細胞支架材料，能夠為骨組織修復提供支架，促進骨折愈合[12]。

通過本次研究結果可以顯示：治療組在骨折愈合時間上明顯短于對照組，且骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率明顯低于對照組，表明富血小板血漿有助于縮短骨折愈合時間，降低骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率；同時治療組在術后6個月、12個月的髖關節(jié)Harris評分上均高于對照組，說明富血小板血漿有助于患者術后髖關節(jié)的功能恢復，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量，具有良好的社會經濟效益。當然，本次研究也有不足之處：（1）對于股骨頸骨折的患者，且同時伴有嚴重血小板減少或嚴重血小板功能不足的，不能使用本方法[13]；（2）目前關于富血小板血漿的制備，仍沒有統(tǒng)一的方法，因此不同的制備方法獲取的生長因子是否受到影響，尚無法確定；（3）關于富血小板血漿中各種生長因子之間的相互作用、生物學特性及促進成骨的機制如何，都沒有確切的答案[12]。

我們可以肯定的是：富血小板血漿能夠縮短骨折愈合時間，降低骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率，有助于患者術后髖關節(jié)的功能恢復，值得在基層臨床上推廣使用。但是本研究存在不足之處，且有些理論有待于近一步明確。

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（2016-05-19 收稿）

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