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        肱二頭肌長頭腱斷裂損傷機(jī)制法醫(yī)學(xué)鑒定1例

        2016-11-21 01:30:18唐晉吉馳王居生
        法醫(yī)學(xué)雜志 2016年5期

        唐晉,吉馳,王居生

        (北京市人民檢察院技術(shù)處,北京 100005)

        肱二頭肌長頭腱斷裂損傷機(jī)制法醫(yī)學(xué)鑒定1例

        唐晉,吉馳,王居生

        (北京市人民檢察院技術(shù)處,北京100005)

        法醫(yī)學(xué);腱損傷;肌腱;肱二頭肌;損傷機(jī)制

        1 案例

        1.1簡要案情

        某男,69歲,某年7月28日被晨練的寶劍打傷,所使用的寶劍外有劍鞘及劍套。

        1.2病史摘要

        7月28日受傷當(dāng)日至醫(yī)院就診。主訴:半小時(shí)前被他人用劍(未開刃)砍傷后背、后腰部及頭部,右額部出血。查體:右額部見一長1.5cm頭皮裂傷,傷及皮膚全層,傷口出血;后腰背部見三處皮膚發(fā)紅,面積在2.0~3.0 cm2,無皮膚破潰;右上臂皮下腫脹,大小為4.0cm×4.0cm,無皮膚破潰;右上臂前面隆起,屈肘時(shí)明顯,結(jié)節(jié)溝壓痛。診斷:頭外傷,頭皮裂傷,全身多處軟組織損傷,肱二頭肌長頭肌腱縮裂(右)?8月8日在某醫(yī)院MRI檢查示:右側(cè)肱二頭肌似縮短,肱二頭肌長頭肌腱走形區(qū)T2WI壓脂后呈條帶狀高信號,肩胛下肌腱周圍信號有所增高。

        同年8月12日在某大學(xué)第三醫(yī)院就診。主訴:右肩外傷后疼痛不適2周余。查體:右肩無畸形,肱二頭肌肌腱溝處壓痛,肱二頭肌腹部壓痛,肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng):前屈100°,后伸30°,外展100°,內(nèi)旋60°,外旋60°,被動(dòng)活動(dòng)稍受限,Speed試驗(yàn)陽性,Popeye征陽性。MRI檢查見右側(cè)岡上肌肌腱連續(xù),信號略增高,右側(cè)肱二頭肌信號增高,部分顯示不清,右肩關(guān)節(jié)積液;右肩鎖關(guān)節(jié)退變(圖1)。影像學(xué)診斷:右側(cè)肱二頭肌撕裂可能性大,右肩關(guān)節(jié)積液,右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)退變。8月14日行“右肩關(guān)節(jié)鏡探查,肩峰成形術(shù),肩袖縫合,滑囊切除術(shù),右上臂切開,肱二頭肌長頭固定術(shù)”。術(shù)中見“盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)少量滑膜增生,肱二頭肌腱斷裂。岡上肌腱下表面撕裂,有脂肪變性。肩峰下滑囊增生,肩峰Ⅱ型,肩峰外、前側(cè)下表面可見撞擊痕跡。大結(jié)節(jié)前方肩袖全層撕裂,斷端無回縮,撕裂呈L型”。

        1.3鑒定意見

        經(jīng)全面了解案情,被鑒定人當(dāng)時(shí)肩部并未直接遭受外力作用,影像學(xué)資料顯示肩鎖關(guān)節(jié)退變表現(xiàn),周圍組織沒有明顯水腫、充血、滲出等急性損傷表現(xiàn),因此可認(rèn)定其肱二頭肌長頭斷裂不符合新鮮損傷的特征性表現(xiàn),特別是被鑒定人未出現(xiàn)急性損傷所應(yīng)有的劇烈疼痛等癥狀,據(jù)此可以認(rèn)為肱二頭肌長頭肌腱和岡上肌肌腱的表現(xiàn)應(yīng)為長期慢性撞擊性損傷基礎(chǔ)上的損傷。因此,認(rèn)為本次肌腱斷裂與帶有劍鞘及劍套的寶劍捅傷存在直接因果關(guān)系的證據(jù)不足,不宜依據(jù)肱二頭肌長頭肌腱斷裂進(jìn)行損傷程度評定。

        2 討論

        肱二頭肌位于臂前區(qū)淺層,起始端有兩頭。長頭肌腱起自肩胛骨孟上結(jié)節(jié),通過肩關(guān)節(jié)囊,經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝下行,在上臂中下部與短頭肌腱融合為一整塊肌腹。肱二頭肌主要作用為屈肘、屈肩和前臂旋后[1]。

        正常的肱二頭肌肌腱很少發(fā)生斷裂,中老年人的肌腱損傷多建立在不同程度的退行性病變基礎(chǔ)上,受到輕微外力就會(huì)發(fā)生肌腱的損傷或斷裂[2]。肩峰下撞擊綜合征即是一種典型的肩關(guān)節(jié)退行性病變,其主要表現(xiàn)為肱二頭肌長頭肌腱的慢性損傷,因長頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝段有橫韌帶將其限制在溝內(nèi),因而活動(dòng)時(shí)易受摩擦。如果同時(shí)存在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)骨嵴、溝底不平和骨刺形成等因素,長頭肌腱更易受損。肱骨頭與喙肩弓持續(xù)撞擊,使長頭肌腱變脆弱。當(dāng)肱二頭肌長頭肌腱存在慢性撞擊性損傷的情況,突然的猛力收縮,就有可能導(dǎo)致肌腱承受力過大,從而引起肌腱的斷裂。肱二頭肌肌腱長頭損傷的臨床表現(xiàn)為早期肩前方疼痛,并向上臂放射,后期肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限;舉重物或上肢過頂時(shí)疼痛加重;可伴有夜間痛;繼發(fā)長頭肌腱斷裂者,上臂出現(xiàn)“鼓眼畸形”。

        本案例中,依據(jù)傷后MRI影像學(xué)資料和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)記錄,被鑒定人肱二頭肌長頭肌腱及岡上肌肌腱部分?jǐn)嗔训脑\斷是成立的。但是,根據(jù)傷后首診病歷記載證實(shí),被鑒定人就診初期主訴和查體均無肩部受傷及活動(dòng)受限的記載,同時(shí)通過民警的執(zhí)法記錄儀記錄,被鑒定人在受傷當(dāng)時(shí)仍可自主完成右臂的屈肘、屈肩動(dòng)作,關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限,且被鑒定人肌腱斷裂位置位于肱骨結(jié)節(jié)間溝上方,該處肌腱位于結(jié)節(jié)間溝內(nèi),其外側(cè)有三角肌覆蓋,直接外力很難直接作用到該部位。又根據(jù)被鑒定人右肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)記錄可知,被鑒定人肩峰下滑囊增生,肩峰Ⅱ型,肩峰外、前側(cè)下表面可見撞擊痕跡;大結(jié)節(jié)前方肩袖全層撕裂,斷端無回縮。閱其MRI片,盡管有肱二頭肌長頭肌腱信號增強(qiáng)、岡上肌信號略增強(qiáng)、肩鎖關(guān)節(jié)退變表現(xiàn),但周圍軟組織沒有明顯水腫、充血、滲出等急性損傷表現(xiàn),特別是被鑒定人未出現(xiàn)急性損傷所應(yīng)有的劇烈疼痛的癥狀,可以認(rèn)為其肱二頭肌長頭肌腱和岡上肌肌腱的表現(xiàn)符合肩峰下撞擊綜合征所致的慢性損傷表現(xiàn)。因此認(rèn)為,被鑒定人的肱二頭肌長頭肌腱斷裂與本次寶劍捅傷存在直接因果關(guān)系的證據(jù)不足,不宜根據(jù)肱二頭肌長頭肌腱斷裂評定損傷程度。

        [1]鄭屹峰,姚偉武,何碧媛,等.肩關(guān)節(jié)肱二頭肌肌腱損傷的MRI表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(6):914-917.

        [2]楊慶,王秋根,馬金忠.肱二頭肌長頭腱損傷診斷與治療進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志,2010,31(3):142-144.

        (本文編輯:陳捷敏)

        DF795.4

        B

        10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.022

        1004-5619(2016)05-0396-02

        唐晉(1965—),女,主要從事法醫(yī)臨床和法醫(yī)病理檢驗(yàn)鑒定;E-mail:tangjin9285@sina.com

        (2014-08-05)

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