唐晉，吉馳，王居生

（北京市人民檢察院技術(shù)處，北京　100005）

肱二頭肌長頭腱斷裂損傷機(jī)制法醫(yī)學(xué)鑒定1例

唐晉，吉馳，王居生

（北京市人民檢察院技術(shù)處，北京100005）

法醫(yī)學(xué)；腱損傷；肌腱；肱二頭肌；損傷機(jī)制

1　案例

1.1簡要案情

某男，69歲，某年7月28日被晨練的寶劍打傷，所使用的寶劍外有劍鞘及劍套。

1.2病史摘要

7月28日受傷當(dāng)日至醫(yī)院就診。主訴：半小時(shí)前被他人用劍（未開刃）砍傷后背、后腰部及頭部，右額部出血。查體：右額部見一長1.5cm頭皮裂傷，傷及皮膚全層，傷口出血；后腰背部見三處皮膚發(fā)紅，面積在2.0～3.0 cm2，無皮膚破潰；右上臂皮下腫脹，大小為4.0cm×4.0cm，無皮膚破潰；右上臂前面隆起，屈肘時(shí)明顯，結(jié)節(jié)溝壓痛。診斷：頭外傷，頭皮裂傷，全身多處軟組織損傷，肱二頭肌長頭肌腱縮裂（右）？8月8日在某醫(yī)院MRI檢查示：右側(cè)肱二頭肌似縮短，肱二頭肌長頭肌腱走形區(qū)T2WI壓脂后呈條帶狀高信號，肩胛下肌腱周圍信號有所增高。

同年8月12日在某大學(xué)第三醫(yī)院就診。主訴：右肩外傷后疼痛不適2周余。查體：右肩無畸形，肱二頭肌肌腱溝處壓痛，肱二頭肌腹部壓痛，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)：前屈100°，后伸30°，外展100°，內(nèi)旋60°，外旋60°，被動(dòng)活動(dòng)稍受限，Speed試驗(yàn)陽性，Popeye征陽性。MRI檢查見右側(cè)岡上肌肌腱連續(xù)，信號略增高，右側(cè)肱二頭肌信號增高，部分顯示不清，右肩關(guān)節(jié)積液；右肩鎖關(guān)節(jié)退變（圖1）。影像學(xué)診斷：右側(cè)肱二頭肌撕裂可能性大，右肩關(guān)節(jié)積液，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)退變。8月14日行“右肩關(guān)節(jié)鏡探查，肩峰成形術(shù)，肩袖縫合，滑囊切除術(shù)，右上臂切開，肱二頭肌長頭固定術(shù)”。術(shù)中見“盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)少量滑膜增生，肱二頭肌腱斷裂。岡上肌腱下表面撕裂，有脂肪變性。肩峰下滑囊增生，肩峰Ⅱ型，肩峰外、前側(cè)下表面可見撞擊痕跡。大結(jié)節(jié)前方肩袖全層撕裂，斷端無回縮，撕裂呈L型”。

1.3鑒定意見

經(jīng)全面了解案情，被鑒定人當(dāng)時(shí)肩部并未直接遭受外力作用，影像學(xué)資料顯示肩鎖關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)，周圍組織沒有明顯水腫、充血、滲出等急性損傷表現(xiàn)，因此可認(rèn)定其肱二頭肌長頭斷裂不符合新鮮損傷的特征性表現(xiàn)，特別是被鑒定人未出現(xiàn)急性損傷所應(yīng)有的劇烈疼痛等癥狀，據(jù)此可以認(rèn)為肱二頭肌長頭肌腱和岡上肌肌腱的表現(xiàn)應(yīng)為長期慢性撞擊性損傷基礎(chǔ)上的損傷。因此，認(rèn)為本次肌腱斷裂與帶有劍鞘及劍套的寶劍捅傷存在直接因果關(guān)系的證據(jù)不足，不宜依據(jù)肱二頭肌長頭肌腱斷裂進(jìn)行損傷程度評定。

2　討論

肱二頭肌位于臂前區(qū)淺層，起始端有兩頭。長頭肌腱起自肩胛骨孟上結(jié)節(jié)，通過肩關(guān)節(jié)囊，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝下行，在上臂中下部與短頭肌腱融合為一整塊肌腹。肱二頭肌主要作用為屈肘、屈肩和前臂旋后［1］。

正常的肱二頭肌肌腱很少發(fā)生斷裂，中老年人的肌腱損傷多建立在不同程度的退行性病變基礎(chǔ)上，受到輕微外力就會(huì)發(fā)生肌腱的損傷或斷裂［2］。肩峰下撞擊綜合征即是一種典型的肩關(guān)節(jié)退行性病變，其主要表現(xiàn)為肱二頭肌長頭肌腱的慢性損傷，因長頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝段有橫韌帶將其限制在溝內(nèi)，因而活動(dòng)時(shí)易受摩擦。如果同時(shí)存在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)骨嵴、溝底不平和骨刺形成等因素，長頭肌腱更易受損。肱骨頭與喙肩弓持續(xù)撞擊，使長頭肌腱變脆弱。當(dāng)肱二頭肌長頭肌腱存在慢性撞擊性損傷的情況，突然的猛力收縮，就有可能導(dǎo)致肌腱承受力過大，從而引起肌腱的斷裂。肱二頭肌肌腱長頭損傷的臨床表現(xiàn)為早期肩前方疼痛，并向上臂放射，后期肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限；舉重物或上肢過頂時(shí)疼痛加重；可伴有夜間痛；繼發(fā)長頭肌腱斷裂者，上臂出現(xiàn)“鼓眼畸形”。

本案例中，依據(jù)傷后MRI影像學(xué)資料和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)記錄，被鑒定人肱二頭肌長頭肌腱及岡上肌肌腱部分?jǐn)嗔训脑\斷是成立的。但是，根據(jù)傷后首診病歷記載證實(shí)，被鑒定人就診初期主訴和查體均無肩部受傷及活動(dòng)受限的記載，同時(shí)通過民警的執(zhí)法記錄儀記錄，被鑒定人在受傷當(dāng)時(shí)仍可自主完成右臂的屈肘、屈肩動(dòng)作，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限，且被鑒定人肌腱斷裂位置位于肱骨結(jié)節(jié)間溝上方，該處肌腱位于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，其外側(cè)有三角肌覆蓋，直接外力很難直接作用到該部位。又根據(jù)被鑒定人右肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)記錄可知，被鑒定人肩峰下滑囊增生，肩峰Ⅱ型，肩峰外、前側(cè)下表面可見撞擊痕跡；大結(jié)節(jié)前方肩袖全層撕裂，斷端無回縮。閱其MRI片，盡管有肱二頭肌長頭肌腱信號增強(qiáng)、岡上肌信號略增強(qiáng)、肩鎖關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)，但周圍軟組織沒有明顯水腫、充血、滲出等急性損傷表現(xiàn)，特別是被鑒定人未出現(xiàn)急性損傷所應(yīng)有的劇烈疼痛的癥狀，可以認(rèn)為其肱二頭肌長頭肌腱和岡上肌肌腱的表現(xiàn)符合肩峰下撞擊綜合征所致的慢性損傷表現(xiàn)。因此認(rèn)為，被鑒定人的肱二頭肌長頭肌腱斷裂與本次寶劍捅傷存在直接因果關(guān)系的證據(jù)不足，不宜根據(jù)肱二頭肌長頭肌腱斷裂評定損傷程度。

［1］鄭屹峰，姚偉武，何碧媛，等.肩關(guān)節(jié)肱二頭肌肌腱損傷的MRI表現(xiàn)［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（6）：914-917.

［2］楊慶，王秋根，馬金忠.肱二頭肌長頭腱損傷診斷與治療進(jìn)展［J］.國際骨科學(xué)雜志，2010，31（3）：142-144.

（本文編輯：陳捷敏）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.022

1004-5619（2016）05-0396-02

唐晉（1965—），女，主要從事法醫(yī)臨床和法醫(yī)病理檢驗(yàn)鑒定；E-mail：tangjin9285@sina.com

（2014-08-05）