陳芳，程亦斌，范利華

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上?！?00063）

17例頸椎外傷合并頸椎退行性病變的傷病關(guān)系分析

陳芳，程亦斌，范利華

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063）

目的研究頸椎外傷合并頸椎退行性病變的法醫(yī)學(xué)鑒定案件特點(diǎn)，探討如何利用臨床資料，法醫(yī)學(xué)檢查和影像學(xué)檢查等對(duì)損傷和病變參與程度進(jìn)行認(rèn)定等問題。方法收集17例頸椎外傷合并頸椎退行性病變的法醫(yī)學(xué)鑒定案例，對(duì)其年齡分布、損傷方式、損傷程度、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行分析，綜合評(píng)定傷病關(guān)系。結(jié)果17例案件以中老年為主。所有案例均存在椎間盤突出，損傷以過伸性損傷為主。按照影像學(xué)表現(xiàn)，將損傷程度和脊椎退變程度進(jìn)行分級(jí)，綜合計(jì)算傷病參與程度。結(jié)論頸椎外傷合并頸椎退行性病變的法醫(yī)學(xué)鑒定案件應(yīng)綜合運(yùn)用臨床資料、法醫(yī)學(xué)體格檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。

法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；頸椎；椎間盤突出；傷病關(guān)系；傷殘等級(jí)；案例分析

頸椎是外傷中的常見損傷部位，當(dāng)損傷與椎間盤退行性病變存在于同一部位時(shí)，為了更合理地判定損傷或事故責(zé)任，需要鑒定人對(duì)傷病關(guān)系進(jìn)行分析討論。本研究通過對(duì)17例頸椎外傷合并頸椎退行性病變案件的分析，研究和探討該類案件損傷的認(rèn)定、傷病因果關(guān)系分析以及參與程度等問題。

1　材料與方法

1.1材料

17例均來自于司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心法醫(yī)臨床學(xué)研究室2014年7月至2015年12月受理的頸椎外傷合并頸椎退行性病變的法醫(yī)學(xué)鑒定案件。

1.2方法

對(duì)17例頸椎損傷的年齡分布、損傷方式、損傷程度、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行分析。根據(jù)頸椎退變程度分級(jí)（表1）對(duì)案例進(jìn)行分析。一般傷病關(guān)系理論分級(jí)的基礎(chǔ)主要依據(jù)外傷在損害后果中的作用，并堅(jiān)持具體情況具體分析的原則。在頸椎損傷案件中，外傷的作用力大小、自身疾病的嚴(yán)重程度，以及最終的損傷后果均對(duì)外傷的參與程度存在一定影響，因此，本研究結(jié)合頸髓損傷程度，參考傷病關(guān)系（表2）［1］對(duì)外傷后頸椎損傷的傷病關(guān)系進(jìn)行分型。

表1　頸椎退變程度分級(jí)

表2　傷病關(guān)系參與程度劃分

2　結(jié)果

2.1性別及損傷時(shí)年齡分布

17例頸椎外傷合并頸椎退行性病變的案例中男性10例，女性7例。受傷時(shí)平均年齡55.1歲，最小36歲，最大76歲。

2.2損傷史、臨床表現(xiàn)及治療

17例中，交通事故15例，被人打傷2例。交通事故中行人受傷3例，自行車駕車人1例，電動(dòng)自行車駕車人3例，摩托車駕車人1例，機(jī)動(dòng)車車內(nèi)人員傷4例，3例不詳。

17例中，可以明確損傷的有13例，其余不詳。臨床病史證明，17例均有明確的外傷史，并且在損傷后出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀和體征（主要表現(xiàn)為頸部疼痛、活動(dòng)受限，上肢無力、感覺異常，甚至四肢肌力下降等）。

17例中有12例臨床予行手術(shù)治療，5例行對(duì)癥保守治療。

2.3影像學(xué)表現(xiàn)

根據(jù)影像學(xué)證據(jù)，17例均未見頸椎骨折，但均出現(xiàn)不同程度的頸椎退變。其中頸椎生理弧度變直，椎緣骨質(zhì)增生，頸椎間盤T2WI信號(hào)降低，椎間盤高度降低，椎間盤突出（C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7常見），相應(yīng)黃韌帶肥厚（骨化），硬脊膜囊受壓，椎管狹窄，頸髓受壓，髓內(nèi)未見異常信號(hào)影，共11例；樞椎齒狀突與寰椎兩側(cè)側(cè)塊間距不等（左側(cè)超過右側(cè)，差距達(dá)2mm以上），符合寰樞關(guān)節(jié)半脫位，脊髓內(nèi)未見明顯異常信號(hào)1例；頸椎和椎間盤相應(yīng)平面脊髓內(nèi)見長(zhǎng)條狀等T1WI、長(zhǎng)T2WI信號(hào)，STIR呈高信號(hào)改變，符合脊髓挫傷5例。

2.4頸椎退變程度分級(jí)

將17例頸椎外傷案例中頸椎退行性變的嚴(yán)重程度根據(jù)影像學(xué)的表現(xiàn)，分為輕、中、重3個(gè)等級(jí)，見表3。

表3　 17例案件的頸椎退變程度分級(jí)

2.5外傷后頸椎損傷的傷病關(guān)系分級(jí)

17例案件中12例要求明確參與程度，該12例中1例為寰樞關(guān)節(jié)半脫位（外傷為直接原因，不在本次劃分的范圍內(nèi)，另有1例結(jié)果未能與本次劃分完全匹配）。在一般傷病關(guān)系理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合頸椎退變程度以及是否存在脊髓損傷，最終得出此類頸椎損傷中外傷的參與程度（表4）。

表4　 10例外傷后頸椎損傷案例參與程度

3　討論

3.1頸椎損傷的認(rèn)定

一般說來，明確的外傷史、損傷后出現(xiàn)頸椎局部疼痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)是頸椎損傷認(rèn)定的基礎(chǔ)。影像學(xué)檢查和手術(shù)所見可以明確頸椎損傷。

本研究納入的17例案件據(jù)案情和病史摘要，均有明確的外傷史，在損傷后均出現(xiàn)了頸椎局部疼痛、不同程度的活動(dòng)受限以及神經(jīng)癥狀體征。根據(jù)現(xiàn)有材料，沒有證據(jù)表明被鑒定人在傷前已存在以上臨床表現(xiàn)，上述臨床表現(xiàn)出現(xiàn)于本次外傷之后，與本次外傷在時(shí)間上存在著連續(xù)性，可以認(rèn)定以上臨床癥狀與外傷之間存在因果關(guān)系。特別強(qiáng)調(diào)的是損傷后不久的MRI檢查，可以非常清楚地明確頸部（周圍軟組織、韌帶、椎間盤及頸髓等）是否存在新鮮的軟組織損傷，所以MRI是認(rèn)定頸部存在新鮮損傷基礎(chǔ)最好的證據(jù)。

法醫(yī)學(xué)上認(rèn)定外傷性椎間盤突出一般應(yīng)具備以下幾點(diǎn)：（1）有明確的外傷史。（2）傷后急性發(fā)病。（3）MRI和CT上無陳舊性改變。而本組17例案件中被鑒定人椎體均存在一定程度的退行性改變，所以都不能認(rèn)定為外傷性椎間盤突出。

本組案例中僅1例有頸椎半脫位，其余16例都沒有出現(xiàn)頸椎脫位或椎體骨折的情況，可以間接說明外力對(duì)頸椎的作用并不大。其中5例案件MRI顯示髓內(nèi)有異常信號(hào)，證明脊髓受到損傷，在不考慮椎間盤退變因素的情況下，筆者認(rèn)為此種情況下外力的作用相對(duì)更大一點(diǎn)。

3.2頸椎退變程度

頸椎退變是一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)而連續(xù)的過程，Kirkaldy將脊柱退變分三個(gè)階段［2］：（1）機(jī)能紊亂階段。病理學(xué)改變較輕微，主要表現(xiàn)是后關(guān)節(jié)綜合征，期間后關(guān)節(jié)軟骨退變和椎間盤放射性撕裂可導(dǎo)致突出。（2）不穩(wěn)定期。主要問題是脊柱運(yùn)動(dòng)段的異常活動(dòng)或不穩(wěn)定，體征及放射學(xué)可檢出異常，主要表現(xiàn)是機(jī)能性外側(cè)狹窄和退變性脊柱滑移。（3）穩(wěn)定期。后關(guān)節(jié)和椎間盤嚴(yán)重退變，骨贅形成，椎體肥大畸形導(dǎo)致中央管狹窄。由此可見，椎間盤突出在脊椎退變?cè)缙诩纯砂l(fā)生，而骨贅形成說明退變已經(jīng)進(jìn)入較晚期，椎體肥大畸形和中央椎管狹窄則是脊椎嚴(yán)重退變的表現(xiàn)。

椎間盤的結(jié)構(gòu)可分成髓核、纖維環(huán)和上下軟骨板。其中軟骨板的退變出現(xiàn)相對(duì)較晚［3］。軟骨板變薄可致椎間盤變薄。頸椎的退變還伴隨著黃韌帶和前、后縱韌帶的退變。黃韌帶早期出現(xiàn)松弛，然后增生肥厚并向椎管內(nèi)突入。后期則可出現(xiàn)鈣化或骨化。前、后縱韌帶早期出現(xiàn)纖維增生與硬化，后期則形成鈣化或骨化。

綜上所述，根據(jù)脊柱退變的自然病程變化（主要依據(jù)椎間盤病變程度，并結(jié)合其椎體周圍韌帶及骨贅情況），本研究按照影像學(xué)表現(xiàn)分為輕、中、重三級(jí)（表1）。

3.3傷病關(guān)系判定分析

《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第4.3條已對(duì)傷病關(guān)系處理原則進(jìn)行了明確說明。而《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（GB 18667—2002）第5.3條規(guī)定，評(píng)定道路交通事故受傷人員傷殘程度時(shí)，應(yīng)排除其原有傷、病等進(jìn)行評(píng)定。2017年1月1日將要施行的《人體損傷致殘程度分級(jí)》第4.3條也對(duì)傷病關(guān)系作了明確的規(guī)定，以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定均表明在進(jìn)行頸椎外傷合并頸椎間盤退行性病變的法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，對(duì)其損傷的后果進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，必須對(duì)外傷與自身疾?。i椎退行性病變）進(jìn)行因果關(guān)系分析。

對(duì)于傷病關(guān)系的判定［1］，—般說來按照以下原則：損傷性疾病，損傷在前，疾病在后，損傷為原因，疾病為結(jié)果，損傷與疾病之間存在直接因果關(guān)系；損傷時(shí)疾?。ǔ鈸p傷性疾病），疾病在前，損傷在后，疾病為基礎(chǔ)，損傷為共同作用、次要作用、輕微作用，或無作用，在損傷期間（損傷變化或者發(fā)展所經(jīng)歷的過程）顯示或是加重潛在性疾病。總之，要堅(jiān)持具體情況具體分析，堅(jiān)持實(shí)事求是的原則。

本組案例中，除1例寰樞關(guān)節(jié)半脫位，與病理性改變（椎間盤突出）沒有必然聯(lián)系，外傷為完全作用外，其余16例在損傷前均存在不同程度的病理基礎(chǔ)（影像學(xué)證據(jù)），但都沒有證據(jù)表明其在損傷前即出現(xiàn)了相應(yīng)的臨床癥狀和體征，可以認(rèn)為其后果是由損傷和疾病共同作用所致。

在這16例案件中，都有不同程度的椎間盤突出，如何確定椎間盤突出與外傷的關(guān)系以及參與程度等問題，一直是法醫(yī)學(xué)鑒定的難點(diǎn)。在本研究中，委托方要求對(duì)其傷殘等級(jí)鑒定或傷病關(guān)系，其中12例要求明確外傷參與程度（其中寰樞關(guān)節(jié)半脫位案件，外傷為直接原因）。對(duì)于頸椎外傷合并頸椎退行性病變外傷參與程度的確定，筆者認(rèn)為：

在外力輕微（沒有骨折）的情況下，椎間盤突出導(dǎo)致的不良后果主要來自于自身病變。若在外力足夠強(qiáng)大（頸椎存在骨折）的情況下，則其不良后果可以直接認(rèn)定來自于外傷。如果將頸椎輕度退變，外傷后傷及脊髓（MRI顯示有信號(hào)改變）的情況規(guī)定為主要作用，頸椎退變每增加一個(gè)程度（表2），則外傷參與程度按照量化標(biāo)準(zhǔn)（表2）降低一個(gè)等級(jí)；若不存在脊髓損傷，則外傷參與程度亦降低一個(gè)等級(jí)（表4）。對(duì)于涉及傷病關(guān)系參與程度的11例案件，僅有1例未完全匹配，分析認(rèn)為存在差異的主要原因?yàn)椋涸诰唧w案件中，鑒定人除考慮頸椎退行性變程度和是否有頸髓損傷外，還可能考慮了被鑒定人的年齡因素、治療方式、臨床表現(xiàn)等。

由于造成椎間盤突出癥的原因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制未完全明了，因此對(duì)于椎間盤突出癥與外傷的關(guān)系，特別是對(duì)于椎間盤重度退變，同時(shí)伴有脊髓損傷的案例需慎重對(duì)待。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，對(duì)于此類案件，可根據(jù)頸椎退行性變程度及是否有頸髓損傷，結(jié)合外力強(qiáng)度更客觀地確定外傷的參與程度。當(dāng)然，有時(shí)需根據(jù)具體案件，適當(dāng)考慮被鑒定人受傷方式、年齡和職業(yè)特點(diǎn)、傷后癥狀和體征等綜合評(píng)定。

［1］范利華，吳軍，牛偉新.損傷與疾?。跰］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2014：8-9.

［2］李加壽，Kirkoldg.腰推退行性變的病理生理學(xué)［J］.頸肩腰腿痛防治通訊，1984，（2）：29-31.

［3］王與榮，邵宣.頸椎退變與頸椎?。跩］.人民軍醫(yī)，1993，（8）：24-25.

（本文編輯：高東）

Analysis of Relationship between Injury and Disease in 17 Cases of Cervical Trauma with Cervical Vertebra Degeneration

CHEN Fang，CHENG Yi-bin，F(xiàn)AN Li-hua
（Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Shanghai Forensic Service Platform，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，P.R.China，Shanghai 200063，China）

Objective To study the characteristics of the relationship between injury and disease in forensic identification cases of cervical trauma with cervical vertebra degeneration，and to explore the problems about how to identify the participation rates of injury and disease using the clinical information，forensic examination and imaging examination.Methods Seventeen forensic identification cases of cervical trauma with cervical vertebra degeneration were collected.The age distributions，injury formations，injury severities and imaging findings of these cases were analyzed and the relationship between injury and disease was evaluated comprehensively.Results Middle-aged and elderly were common in 17 cases and every case was involved with intervertebral disc herniation.The main reasons of injuries were hyperextension.The degree of injury severity and vertebra degeneration were graded according to the imaging findings.The participation rates of injury and disease were also calculated comprehensively.Conclusion The forensic identification cases of cervical trauma with cervical vertebra degeneration should be evaluated with clinical information，forensic examination and imaging finding.

forensic medicine；wounds and injuries；cervical vertebrae；protrusion of intervertebral disc；relationship between injury and disease；disability degree；cases analysis

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.008

1004-5619（2016）05-0350-03

上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目（14DZ2270800）；上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)資助項(xiàng)目（16DZ2290900）作者簡(jiǎn)介：陳芳（1985—），女，主檢法醫(yī)師，主要從事聽力及法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E-mail：chenf@ssfjd.cn

范利華，女，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定及教學(xué)；E-mail：fanlh@ssfjd.cn

程亦斌，男，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E-mail：chenyb@ssfjd.cn

（2016-06-22）