朱榮華　胡剛峰　王華

[摘 要] 目的：比較外科手術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（Transcatheter arterial embolization，TAE）治療肝血管瘤的臨床療效。方法：以我院2013年1月—2013年12月收治的90例肝血管瘤患者為研究對(duì)象，在知情同意原則下，按照隨機(jī)數(shù)字表分為手術(shù)組、栓塞組，各45例，分別實(shí)施外科手術(shù)、TAE治療，比較兩組患者治療效果、術(shù)后并發(fā)癥，隨訪2年，觀察復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、治愈率高于栓塞組，其復(fù)發(fā)率低于栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者治療費(fèi)用、治療失敗率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)組術(shù)后發(fā)熱、ALT升高、TBIL升高率高于栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后其他近遠(yuǎn)期并發(fā)生發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。行TAE患者中腫瘤直徑<10 cm者，其腫瘤縮小率高于腫瘤直徑≥10 cm者，其介入次數(shù)低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：外科手術(shù)治療肝血管瘤療效確切但安全性有待商榷，TAE治療肝血管瘤安全性較佳，但對(duì)于直徑較大的病灶治療效果不夠理想，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際狀態(tài)選擇合適的個(gè)體化治療方案。

[關(guān)鍵詞] 外科手術(shù)；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞；肝血管瘤；安全性

中圖分類號(hào)：R657.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-009-03

DOI：10.11876/mimt201605004

肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤之一，患者病灶直徑不足4 cm，生長(zhǎng)速度緩慢且無明顯臨床癥狀的無須外科干預(yù)[1]。但部分患者病灶直徑較大，并伴有腹痛、腹脹、腹部包塊、納差等上腹部不適，嚴(yán)重者可因肝血管瘤破裂引發(fā)腹腔出血甚至死亡[2]。因此，針對(duì)直徑較大的肝血管瘤或存在明顯臨床癥狀患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施治療。本研究對(duì)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（Transcatheter arterial embolization，TAE）[3]、手術(shù)切除兩種治療手段進(jìn)行了前瞻性對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年1月—2013年12月收治的90例肝血管瘤患者為研究對(duì)象，患者均符合肝血管瘤治療適應(yīng)證：①直徑迅速增大、腫瘤破裂出血或出現(xiàn)Kasabach Merritt綜合征；②腫瘤直徑≥5 cm并伴有臨床癥狀，或腫瘤已造成周圍臟器壓迫、循環(huán)系統(tǒng)受累，或妊娠期女性；③腫瘤直徑<5 cm，但患者精神壓力較大，正常工作生活受到明顯影響；④腫瘤直徑≥10 cm，即使無臨床癥狀也應(yīng)及時(shí)實(shí)施積極治療[4]。在知情同意原則下，按照隨機(jī)數(shù)字表分為手術(shù)組、栓塞組，各45例。兩組患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤類型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署書面知情同意協(xié)議。

1.2 治療方法及觀察指標(biāo)

手術(shù)組患者接受外科手術(shù)治療。行全麻，取仰臥位，按照腫瘤位置選擇病灶側(cè)切口，逐層切開，常規(guī)預(yù)留第一肝門阻斷帶，若腫瘤直徑≥10 cm，需于肝上、肝下下腔靜脈留置阻斷帶。以病灶邊緣1.0 cm外正常肝組織為肝切線，在不破壞血管瘤包膜的前提下凝閉血管瘤進(jìn)出血管，謹(jǐn)慎、精細(xì)操作，直至血管瘤完全剝除。若血管瘤直徑較大，可先自肝十二指腸韌帶將肝動(dòng)脈分離，暫時(shí)阻斷，待血管瘤直徑縮小后實(shí)施切除[5]。術(shù)畢留置肝區(qū)引流管，逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

栓塞組患者接受TAE治療。行靜脈麻醉，取仰臥位，靜脈注射5 mg地塞米松+250 mL生理鹽水，自右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲及導(dǎo)管，行腹腔動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA），明確肝動(dòng)脈解剖形態(tài)、病灶血供及分布特征，而后超選擇至病灶供血?jiǎng)用}，于X線電視監(jiān)視下緩慢推注栓塞劑，栓塞劑為超液態(tài)碘油、平陽霉素、明膠海綿碎?；旌现苿?，根據(jù)腫瘤直徑、分布及患者病理生理狀態(tài)選擇合適的栓塞劑劑量[6]，DSA見栓塞效果良好后拔管，壓迫穿刺口15 min，局部加壓包扎，術(shù)后絕對(duì)臥床、右下肢制動(dòng)6 h。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)過敏或插管失敗，則終止手術(shù)，擇期再次實(shí)施TAE，若效果不佳則轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，并將其剔除。

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、治療費(fèi)用及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況，治愈判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：外科手術(shù)順利切除病灶，介入治療后瘤體體積減小≥40%均可判定為治愈；復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪2年，可見新發(fā)病灶或瘤體再次增大即判定為復(fù)發(fā)。此外，記錄不同病灶直徑患者TAE治療效果以及介入治療次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足正態(tài)分布且方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、治愈率高于栓塞組，其復(fù)發(fā)率低于栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者治療費(fèi)用、治療失敗率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 栓塞組患者治療情況

腫瘤直徑<10 cm者，其腫瘤縮小率高于腫瘤直徑≥10 cm者，再次介入次數(shù)低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 近遠(yuǎn)期不良反應(yīng)

手術(shù)組術(shù)后發(fā)熱、ALT升高、TBIL升高率高于栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后其他近遠(yuǎn)期并發(fā)生發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

肝血管瘤組織學(xué)上是肝動(dòng)脈分支的畸形，雖然其并不具有惡變潛能，但其嚴(yán)重性卻與腫瘤位置、腫瘤直徑及生長(zhǎng)速率具有密切關(guān)聯(lián)，若瘤體對(duì)機(jī)體其他器官生理功能造成影響，或因瘤體壁層薄弱發(fā)生破裂，均極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果[8]。

外科手術(shù)是臨床治療肝血管瘤的首選方案，但作為良性腫瘤的治療方案，外科手術(shù)有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、瘢痕明顯等弊端[9-10]。本研究結(jié)果示，手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱、ALT升高、TBIL等近期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均高于栓塞組，印證了該方案的不足。

肝血管瘤微觀結(jié)構(gòu)以具有大小不等的擴(kuò)張異常血竇、腔壁襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞、瘤體中無正常肝細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞、瘤體內(nèi)可見血管形成鈣化為主要特點(diǎn)，故有學(xué)者指出，肝血管瘤源自血竇胚胎，與胚胎發(fā)育障礙具有密切關(guān)聯(lián)[11]。肝血管瘤的異常血竇存在著未完全封閉的引流靜脈，其供血血管主要為肝動(dòng)脈，與正常肝臟存在差異[12]。上述肝血管瘤的病理學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為TAE治療提供了理論基礎(chǔ)：一方面，經(jīng)供血?jiǎng)用}實(shí)施TAE不會(huì)造成正常肝臟組織血流受阻，另一方面，囊狀血竇缺乏Kupffer細(xì)胞，有利于栓塞劑及血管硬化劑的持續(xù)沉積與緩慢釋放[13]。TAE的治療效果與腫瘤直徑呈負(fù)相關(guān)[14]。本研究顯示栓塞組治愈率、復(fù)發(fā)率不夠理想，且具有一定的失敗風(fēng)險(xiǎn)。

Kang等[15]發(fā)現(xiàn)，由于TAE對(duì)肝內(nèi)部分膽管的營養(yǎng)血管進(jìn)行栓塞，大大增加了TAE術(shù)后肝細(xì)胞壞死、膽道缺血性狹窄、硬化性膽管炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但本研究結(jié)果示，兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均較低且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨著TAE技術(shù)及藥物的成熟，其治療的安全性得到了進(jìn)一步提高。同時(shí)，得益于TAE的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，患者恢復(fù)更快且可接受多次介入治療，因此，若患者腫瘤直徑<10 cm、一般狀況較差、腫瘤鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)或?yàn)槎喟l(fā)彌散性肝血管瘤，則建議考慮TAE治療[16]。若患者腫瘤直徑≥10 cm，或經(jīng)多次TAE治療效果有限，則應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療。近年來Kim等[17]將腹腔鏡肝切除引入肝血管瘤的治療，取得了滿意的療效，但其局限性在于對(duì)直徑較大的腫瘤治療效果亦不理想，若患者腫瘤直徑較大，可先實(shí)施TAE治療，待腫瘤體積縮小后實(shí)施腹腔鏡下手術(shù)，從而降低治療創(chuàng)傷、保證治療效果與安全性。

總之，外科手術(shù)治療肝血管瘤療效確切但安全性有限，TAE可保證肝血管瘤患者術(shù)后早期恢復(fù)，但其不適用于直徑較大的腫瘤的治療。根據(jù)患者實(shí)際病理生理狀態(tài)制定個(gè)體化治療策略方為保證臨床療效與安全性的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Kim T K， Jang H J. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis[J]. World J Gastroenterol， 2014， 20（13）： 3590-3596.

[2] 竇科峰， 金成. 肝血管瘤外科治療進(jìn)展[J]. 中華消化外科雜志， 2013， 12（1）： 13-15.

[3] Jang J Y， Kim M Y， Jeong S W， et al. Current consensus and guidelines of contrast enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions[J]. Clin Mol Hepatol， 2013， 19（1）： 1-16.

[4] Yamashita S， Okita K， Harada K， et al. Giant cavernous hepatic hemangioma shrunk by use of sorafenib[J]. J Clin Gastroenterol， 2013， 6（1）： 55-62.

[5] 鄭亞民， 王悅?cè)A， 劉東斌，等. 肝血管瘤的介入栓塞與手術(shù)切除療效比較[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2013， 16（1）： 23-26.

[6] 劉勇峰， 梅樂園， 袁泉，等. 微波消融與肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤的對(duì)照研究[J]. 中國普通外科雜志， 2013， 22（7）： 871-875.

[7] Jang H J， Kim T K， Burns P N， et al. CEUS： An essential component in a multimodality approach to small nodules in patients at high-risk for hepatocellular carcinoma[J]. Eur J Radiol， 2015， 84（9）： 1623-1635.

[8] 周偉平. 肝血管瘤的手術(shù)治療體會(huì)摘要[C]// 湖北省腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì). 2011.

[9] Beatty J S， Mitchell J W， Holsten Jr S B， et al. Traumatic rupture of a previously undiagnosed giant hepatic hemangioma[J]. Am Surg， 2013， 79（9）： E314.

[10] Bozkaya H， Cinar C， ?nalp ? V， et al. Unusual treatment of Kasabach–Merritt syndrome secondary to hepatic hemangioma： embolization with bleomycin[J]. Wien Lkin Wochenschr， 2015， 127（11-12）： 488-490.

[11] 曹梅利， 李麗， 費(fèi)國雄. 肝血管瘤切除術(shù)后常見并發(fā)癥及其相關(guān)危險(xiǎn)因素[J]. 解放軍護(hù)理雜志， 2013， 30（21）： 9-12.

[12] Gao J， Ke S， Ding X， et al. Radiofrequency ablation for large hepatic hemangiomas： initial experience and lessons[J]. Surg， 2013， 153（1）： 78-85.

[13] 劉勇峰， 梅樂園， 袁泉，等. 肝動(dòng)脈栓塞聯(lián)合微波消融治療特殊部位巨大肝血管瘤17例[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2013， 16（12）： 938-938.

[14] Yu M H， Lee J M， Hur B Y， et al. Gadoxetic acid-enhanced MRI and diffusion-weighted imaging for the detection of colorectal liver metastases after neoadjuvant chemotherapy[J]. Eur Radiol， 2015， 25（8）： 2428-2436.

[15] Kang T W， Lee M W， Choi D， et al. Safety of Percutaneous Biopsy for Hepatic Angiosarcoma： Results of a Multicenter Korean Survey[J]. J Vasc Interv Radiol， 2016， 27（6）： 846-851.

[16] Breitbach C J， Arulanandam R， De Silva N， et al. Oncolytic vaccinia virus disrupts tumor-associated vasculature in humans[J]. Cancer Res， 2013， 73（4）： 1265-1275.

[17] Kim K J， Yun J H， Heo J I， et al. Role of pigment epithelium-derived factor in the involution of hemangioma： Autocrine growth inhibition of hemangioma-derived endothelial cells[J]. Biochem Biophys Res Commun， 2014， 454（2）： 282-288.