楊曉明

摘要：目的 總結急性結石性膽囊炎行LC的術中處理及術后恢復。方法 總結我院2009年1月～2015年5月共356例急性結石性膽囊炎患者行LC的臨床資料。結果 343例成功能行膽囊切除，12例中轉開腹，1例術后大出血，再次手術，無膽管損傷及大出血。結論 急性結石性膽囊炎行LC是安全可靠的，必要中轉開腹是防治并發(fā)癥并保證手術關鍵。

關鍵詞：腹腔鏡；急性膽囊炎；膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有創(chuàng)傷小、恢復快，是治療有癥狀膽囊結石的標準手術，但LC治療急性結石性膽囊炎以往列為禁忌，隨著腹腔鏡設備的發(fā)展和術者經(jīng)驗的積累，特別是我縣地處偏遠山區(qū)，經(jīng)濟相對落后，患者平時多誤診"胃病"，且不痛未引起重視不住院，疼痛難以忍受才住院，且多為急診入院，入院后手術要求強烈，恨不得立即解決問題。但早期LC可導致嚴重并發(fā)癥，并增加中轉開腹機會，理論上急性結石性膽囊炎患者早期使用抗生素保守治療，待急性炎癥消退后6～8w再行LC可能比較安全，且降低中轉開腹的機會。我院2009年1月～2015年5月為356例急性膽囊炎患者行LC術式，并總結認為急性結石性膽囊炎患者施行LC是安全可行的，越來越多的急性結石性膽囊炎患者行LC治療。

急性結石性膽囊炎患者行LC的手術尚無定論，早期行LC可加快患者康復，縮短住院時間，減輕住院費用。

1資料與方法

1.1一般資料 本組356例中男118例，女238例，17～82歲，平均48.8歲，既往有膽囊炎病史213例，首次發(fā)作143例，有右上腹痛、壓痛、墨氏征陽性、發(fā)熱體溫37.8～40℃伴黃疸，轉氨酶升高106例，WBC（10～20）×109/L，26例超過20×109/L，B超檢查示286例膽囊壁厚3～5mm，70例〉5mm，76例膽囊壺腹部，頸部結石嵌頓，均經(jīng)手術證實。平均發(fā)病時間4h～7d，平均36h，全組病例均有膽囊腫大、充血、水腫粘連，術后病檢除急性炎癥化濃感染或壞疽感染外，共3例病檢證實為膽囊癌。

1.2手術方式 326例采用氣管插管靜脈復合麻醉，30例采用連續(xù)硬腹外腔麻醉，常規(guī)CO2建立氣腹，部分三孔，大部分4孔法LC，部分術前置胃管，以利胃排空，以免干擾術野，壁厚超過5mm，張力高，首先行膽囊底部減壓，如有結石嵌頓于膽囊管用鉗擠壓入膽囊，難以移動者經(jīng)膽囊頸或膽囊管切開取石，充分解剖膽囊三角，確認"三管一壺"的關系，遵循"寧傷膽不傷管"的原則[1]，夾閉膽囊管或膽囊A，然后離斷分離膽囊盡量緊貼膽囊，電凝膽囊床徹底止血；壞疽性膽囊行大部切除，膽囊管炎性水腫嚴重或膨大，難以夾閉或結扎，則殘端塞明膠加蛋白膠封閉，殘余粘膜電灼破壞，術后常規(guī)放置引流管，若粘連嚴重，炎性出血較重，無法清楚解剖膽囊三角時，及時中轉開腹。

2結果

343例成功施行LC，中轉開腹12例，中轉率3.5%，手術時間（56.03±15.60）min，無膽管損傷，大出血，胃腸道損傷等嚴重并發(fā)癥，引流管2～5d逐日旋轉拔除，患者3～5d出院，中轉開腹或LC置引流管者患者7～14d出院。

3討論

3.1急性結石性膽囊炎行LC的可行性 急性結石性膽囊炎是普外科常見的急腹癥，在腹腔鏡技術出現(xiàn)以前，早期開腹膽囊切除或膽囊造瘺優(yōu)于晚期膽囊切除，因為可減輕患者痛苦，防止因化膿感染引起的并發(fā)癥或生命危險，同時縮短住院時間，加快患者康復，腹腔鏡技術出現(xiàn)后，由于擔心ELC（癥狀發(fā)作7d內手術）導致并發(fā)癥發(fā)生率和中轉開腹率增加而對大部分選擇DEC（在急性膽囊發(fā)作至少6w后手術）[2]，結果顯示急性膽囊性早期手術，入院24～72h內施行LC，可盡快改善患者癥狀，縮短患者住院時間，減少總費用。

以往認為急性膽囊炎發(fā)作超過72h宜先保守治療或膽囊造瘺術，2～3月后再行膽囊切除，臨床上遇膽囊頸部結石嵌頓或膽囊管內結石阻塞的患者，保守治療不能保證炎癥得到有效控制或發(fā)作后2～3月內不再發(fā)作，很多患者短期內即反復發(fā)作，保守治療不僅患者精神負擔加重，且增加醫(yī)療費用，多數(shù)患者在積極充分術前準備后可即時行LC，臨床研究顯示，急性結石性膽囊炎患者癥狀發(fā)作72h內行LC與同期行LC的非急性膽囊患者在手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率及中轉開腹率等方面差異地統(tǒng)計學意義，大多數(shù)認為，有經(jīng)驗的醫(yī)師在條件允許的情況下對急性膽囊火患者應早期行LC，LC治療急性結石膽囊炎同開腹手術一樣安全有效[3]。

3.2 注意事項及操作技巧

3.2.1注意事項 建立氣腹，特別是部分老年患者合并心肺急病患者，全麻患者取頭高腳低左側傾斜20～30度，臍孔穿刺無誤后，緩慢均勻充氣，維持氣腹壓力10～12mmhg，防止過快充氣，腹壓陡然增高，引起心肺功能改變。首先探查腹腔，觀察膽囊周圍及膽囊周圍粘連程度，結石嵌頓部位，及鄰近脹氣解剖關系，確定手術方案。

3.2.2操作技巧 結石性膽囊炎、急性發(fā)作或反復發(fā)作的慢性膽囊炎患者，住院炎性水腫嚴重，壁厚超過5mm，與周圍組織粘連，甚至與結腸肝曲或十二指腸形成內瘺，行分離粘連遵循由表及里，從外到內的原則，特別是解剖膽囊三角時，寧高無低，膽囊頸部淋巴結是頸管交界重要標志，認真確認"三管一壺"，"寧傷膽無傷肝"，采用鈍銳交錯，順逆結合，分離膽囊管及膽囊，膽囊床創(chuàng)面常規(guī)電凝，破壞可能殘流的膽囊粘膜防止毛細膽管瘺，膽囊切除吸盡膽囊床，及各間隙滲液，再用沙條試干，我們的經(jīng)驗是盡管不用NS沖洗，以防止炎癥擴散至其它間隙引起感染，膽囊三角呈冰凍狀或壞疽性膽囊，行膽囊次全切除出或膽囊大部切除，殘余的粘膜用電凝破壞，使其不分必膽汁，對膽囊管因炎性水腫、粘連難以結扎或夾閉，則用明膠填塞加蛋白膠凝固，或中轉開腹，其中2例因十二脂腸內瘺，中轉開腹行十二指腸修補術。

3.3術后治療 除常規(guī)補液抗炎、對癥治療外，我科近來采用自擬的"運肚湯"，方藥：小茴香、檳郎、萊服子、川楝子、烏藥等，炒熱后布包運肚腹，術后第2d開始運腹，可有效增加腸管蠕動功能，促進排氣、排便，腸道功能恢復。

總之，術中發(fā)現(xiàn)粘連嚴重，出血較多，血池，無法完全解剖出膽囊三角關系時，應果斷中轉開腹，避免膽管損傷，中轉開腹并非LC的失敗，而是為了減少并發(fā)癥所采取的有效措施，是對LC技術的完善的補充，膽管損傷是LC的嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命，嚴重的膽道損傷可能需再次手術，而再次手術會增加手術難度，可能造成新的、更復雜的膽道損傷。手術應根據(jù)患者的具體情況，術者的技術水平及經(jīng)驗進行，如遇困難病倒應及時中轉開腹，避免引起嚴重并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]張國偉，周杰.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸管嵌頓結石的手術技巧及治療體會[J].腹腔鏡外科雜志，2010，10（10）：766-768.

[2]王亞飛，李敬東.早期與晚期腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎有效性和安全性的評價[J]. 腹腔外科雜志，2010，12（12）：894-896.

[3]熊進文，劉忠艮.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎[J]. 腹腔鏡外科雜志，2010，5（5）：387-389.

編輯/孫杰