李桂珍

摘要：通過了解老年冠心病患者的生理和疾病特點，認識到老年患者冠狀動脈介入治療的風(fēng)險和難度大比年輕人大，手術(shù)時間相對長；存在出血、血腫等并發(fā)癥不易發(fā)現(xiàn)。易發(fā)生感染合并多種疾病等特點，在行冠脈PICA和支架置入術(shù)護理時，采用術(shù)前心理護理，術(shù)中配合，術(shù)后針預(yù)防并發(fā)癥，出院后轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院慢病管理，提供全程優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

關(guān)鍵詞：老年患者；冠狀動脈；介入治療；護理

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈官腔，從而心肌的血流灌注的方法，是血管再通術(shù)中創(chuàng)傷最小的一種。目前PICA和支架置入術(shù)已成為治療冠心病的重要手段。老年人動脈硬化常很嚴重，心臟在解剖和功能上發(fā)生與增年齡有關(guān)的退行病變，大多數(shù)患者心肌缺血范圍廣，冠脈血管病變復(fù)雜，導(dǎo)致治療的風(fēng)險和難度增大，手術(shù)時間相對長；同時，大多肝腎功能減退且合并有高血壓，糖尿病、部感染等疾??；還存在皮膚松馳、彈性差、皮下脂肪少，導(dǎo)致出血、血腫等并發(fā)癥不易發(fā)現(xiàn)等特點[1]，因此在護理上高度重視，現(xiàn)護理特點報告如下。

1 術(shù)前護理

1.1術(shù)前心理護理 老年人有感知下降、智力衰退、記憶思維能力下降、多疑等心理特點，對介入治療相關(guān)知識不了解，易出現(xiàn)焦慮恐懼心理。由責任護士做好術(shù)前宣教，介入醫(yī)生、導(dǎo)管室護士做好術(shù)中的配合，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，消除患者的心理負擔，保證充足的睡眠。

1.2術(shù)前訓(xùn)練指導(dǎo) 進行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練以便在術(shù)中配合；進行床上排尿、排便訓(xùn)練，防止術(shù)后因臥位不習(xí)慣而引起排泄困難。

1.3行Allen試驗 介入治療宜選擇橈動脈穿刺，易于發(fā)現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥，減輕患者痛苦而且方便患者術(shù)后平臥肢體制動時的大小便的護理。術(shù)前行Allen試驗，即同時按壓橈、尺動脈，囑患者連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時松開尺側(cè)，如10s內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動脈功能良好，方可進行橈動脈穿刺。應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢，留置靜脈留置針進行靜脈輸液[1]。

1.4術(shù)前處理 口服抗血小板聚集藥物，擇期手術(shù)術(shù)前晚飯后開始口服腸溶阿司匹林和氯吡格雷；直接手術(shù)者盡早頓服腸溶阿司匹林和氯吡格雷各300mg；積極治療高血壓、糖尿病、肺部感染等疾病。術(shù)前24h做碘過敏試驗，禁食10h。

2 術(shù)中護理

導(dǎo)管室護士要對患者關(guān)心體貼，多溝通，消除患者緊張的心理。必要室按醫(yī)囑注射安定10mg，防止血管痙攣。提前告知患者出現(xiàn)心悸、胸悶時立即報告醫(yī)生。在球囊擴張時有可能出現(xiàn)再灌注的心律失常，應(yīng)密切注意心電和血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生并采取有效的措施。

3 術(shù)后的護理

3.1嚴密觀察病情 進行24h心電監(jiān)護，嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓、血糖的變化；注意患者有無致命性心律失常（室顫、室速）、心肌梗死等并發(fā)癥。術(shù)后立即做心電圖與術(shù)前對比，有癥狀時隨時做。

3.2低血壓護理 靜滴硝酸甘油時要嚴格掌握滴速并測量血壓，血壓不穩(wěn)定者應(yīng)15～30min測量1次，平穩(wěn)后改2h測量1次。迷走神經(jīng)性低血壓表現(xiàn)為血壓下降伴隨心率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗，嚴重時心跳停止。多為拔動脈鞘管時傷口局部加壓后誘發(fā)的血管迷走反射所致。應(yīng)備齊搶救藥品、物品，必要時在拔管前局部麻醉減輕患者痛苦[1]。

3.3穿刺血管損傷并發(fā)癥護理 因穿刺血管損傷產(chǎn)生的夾層、血栓形成、栓塞以及穿刺動脈后壓迫不當產(chǎn)生出血、血腫等并發(fā)癥。拔鞘管后要直接用手按壓30min，傷口包扎采用繃帶“8”字法，局部用強力膠布固定，再用沙袋壓迫6h，肢體制動12h。注意觀察橈動脈博動情況，指端的血運、顏色、溫度、感覺等。術(shù)肢2w內(nèi)不能負重運動，注意傷口敷料有無滲血、滲液。

3.4用藥護理 預(yù)防血管閉塞和急性心肌梗死等并發(fā)癥，術(shù)后繼續(xù)按醫(yī)囑服用抗凝和抗血小板聚集藥物，堅持服用氯吡格雷75mg，1次/d，6～9個月，腸溶阿司匹林300mg，1次/d，3個月后改100mg，1次/d，定期監(jiān)測血小板和出凝血時間[4]。

3.5尿潴留護理 因患者不習(xí)慣床上排泄，術(shù)前訓(xùn)練不足所致，對患者要耐心解釋并安慰消除其緊張心理。給予膀胱區(qū)熱敷按摩，聽水聲促進排尿。必要時在無菌操作下進行導(dǎo)尿術(shù)。

3.6促進造影劑排泄 應(yīng)在術(shù)后靜脈或口服補液，術(shù)后24h保證兩條靜脈通暢，控制輸液滴速。鼓勵患者多飲水，準確記錄患者24h出入量。術(shù)后飲水1500～2000ml，24h尿量達2000ml以上[2]?？汕宄煊皠?，減少過敏反應(yīng)，保護腎功能和補充血容量的雙重作用。

3.7舒適護理 腰酸、腹脹因術(shù)后平臥肢體制動所致，告訴患者制動解除后會自行消失，可在平臥時腰部墊軟枕或伸手進去按摩。制動解除后應(yīng)在床上適當活動后再起床，以免引起體位性低血壓。

3.8飲食護理 術(shù)后即可進食，不可過飽，少量多餐，飲食應(yīng)清淡、低鹽、低脂、低糖，吃富含維生素和纖維的舒適水果。24h內(nèi)盡量不吃高蛋白飲食，保持大便通暢[2]。

3.9其他護理 術(shù)后常規(guī)使用抗菌素3～5d預(yù)防感染，治療合并有高血壓、糖尿病、肺部感染等疾病，控制血壓、血糖在理想的范圍。

4 延續(xù)護理

指導(dǎo)患者出院后按醫(yī)囑持續(xù)用藥，鞏固冠狀動脈介入治療的效果，預(yù)防再狹窄，PTCA術(shù)后6個月內(nèi)有30%的患者可能發(fā)生狹窄，支架置入術(shù)后半年內(nèi)再狹窄率約為20%?；颊叱鲈汉?w由住院醫(yī)生、護士隨訪，了解其服藥的依從性和病情。并將患者下轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院慢病管理，建立健康檔案由社區(qū)醫(yī)生護士進行慢病隨訪，提高患者的服藥依從性，進行病情自我監(jiān)測，定期復(fù)查血壓、血糖、肝功、腎功、血脂、電解質(zhì)出凝血時間等[3]。

5 討論

針對老年患者冠脈介入治療特點，在護理上保證患者圍手術(shù)期的安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并做好延續(xù)護理，提高患者的服藥依從性和病情自我監(jiān)測水平，防止血管再狹窄，是護理的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]張靜平，李秀敏.內(nèi)科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：244-247.

[2]張曉慧.冠脈支架置入術(shù)圍手術(shù)期的護理[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，2（26）：376-377.

[3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：299-302.

編輯/安樺