李昆侖　陳昕　李博　王彬

【摘要】 目的：探討Hem-o-lok夾在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中處理膽囊管及膽囊動脈的方法及優(yōu)勢。方法：選擇2012年6月-2013年12月本科收治的256例擇期LC患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分成HLC組和TLC組，HLC組術(shù)中使用Hem-o-lok塑料結(jié)扎夾處理膽囊管、膽囊動脈，TLC組術(shù)中使用鈦夾處理。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間、住院費用、術(shù)后異物不適感和對影像學檢查的影響。結(jié)果：256例患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無醫(yī)源性損傷。兩組住院時間及住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；HLC組手術(shù)時間和術(shù)后引流量少于TLC組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；HLC組術(shù)后異物不適感和影響影像學檢查方面均優(yōu)于TCL組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論：LC中運用Hem-o-lok夾處理膽囊管及膽囊動脈，操作簡單，能縮短手術(shù)時間，效果顯著優(yōu)于鈦夾，可作為常規(guī)處理手段，有臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 Hem-o-lok夾； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 膽囊管； 膽囊動脈； 膽囊三角

Clinical Studies of Hem-o-lok Clips in Laparoscope Cholecystectomy for the Routine Control of Cystic Duct and Cystic Artery/LI Kun-lun，CHEN Xin，LI Bo，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：054-057

【Abstract】 Objective：To study the method and advantage of ligaturing the cystic duct and cystic artery by using the Hem-o-lok clips in laparoscope cholecystectomy（LC）.Method：256 patients with LC in our department from June 2012 to December 2013 were selected and randomly divided into the HLC group and the TLC group.The HLC group used Hem-o-lok clips to deal with the cystic duct and cystic artery，while the TLC group used titanium clips to ligature the cystic duct and cystic artery.The operative time，postoperative drainage，hospital stays，hospitalization expenses，discomfortableness of foreign body after surgery and influence on imageological examination were compared between the two groups.Result：256 patients operation were successfully completed，there were no conversion to laparotomy and iatrogenic injury.The differences in hospitalization time and hospitalization expenses of the two groups were not statistically significant（P>0.05）.The operation time and postoperative drainage of the HLC group were less than those of the TLC group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The discomfortableness of foreign body and the influence on imageological examination in the HLC group were better than those in the TCL group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Using Hem-o-lok clips in LC to deal with cystic duct and cystic artery is easy，it can shorten the operation time and the effect is significantly better than titanium clips.It can be used as a routine processing method and it has clinical promotional value.

【Key words】 Hem-o-lok clip； Laparoscope cholecystectomy； Cystic duct； Cystic artery； Calot triangle

First-authors address：The Central Hospital of Zhoukou City，Zhoukou 466000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.016

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscope cholecystectomy，LC）因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，較開腹膽囊切除術(shù)（Open cholecystectomy，OC）優(yōu)越，已被廣大外科醫(yī)生和患者所接受，成為治療膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等膽囊良性疾病經(jīng)典術(shù)式，被譽為“金標準”[1]。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)能否成功的關(guān)鍵所在是膽囊三角（Calot三角）的解剖，即可靠的結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管[2]。對其常見的處理方法有鈦夾結(jié)扎法、生物夾結(jié)扎法、腹腔內(nèi)打結(jié)法。近年，美國WECK公司生產(chǎn)出新型管道結(jié)扎材料即Hem-o-lok夾，它是一種不可吸收的多聚復(fù)合物，具有扣鎖功能，可安全有效的控制血管[3]。2012年6月-2013年12月本科對256例擇期LC患者選擇使用Hem-o-lok塑料結(jié)扎夾和鈦夾處理膽囊管、膽囊動脈，并對其效果進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月-2013年12月本科收治的256例擇期LC患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分成Hem-o-lok塑料結(jié)扎夾組（HLC組）和鈦夾組（TLC組）。HLC組196例，其中男

55例，女141例，平均年齡（56.5±13.5）歲，平均體重（65.1±7.5）kg，膽囊結(jié)石120例，膽囊息肉76例。TLC組160例，其中男45例，女115例，平均年齡（57.9±12.2）歲，平均體重（64.9±7.4）kg，膽囊結(jié)石101例，膽囊息肉59例。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)扎工具和材料 （1）Hem-o-lok大號持夾鉗（桿徑10 mm，美國威克公司生產(chǎn)），采用大號塑料結(jié)扎夾，結(jié)扎血管、組織束的范圍為5～15 mm。（2）大號鈦夾鉗（桿徑10 mm，美國史賽克公司生產(chǎn)），采用中/大鈦夾（美國強生公司生產(chǎn)）。

1.2.2 手術(shù)方法 256例患者均為擇期LC，由同一醫(yī)生手術(shù)操作。所有患者均采用全麻，患者頭低腳高，左傾30°體位，常規(guī)三孔穿刺法，即臍上緣1 cm穿刺孔（進鏡口）、劍突下1 cm穿刺孔、右上腹0.5 cm穿刺孔，氣腹壓力不超過13 mm Hg。進境探查腹腔粘連情況，特別是膽囊三角的粘連情況，用無損傷抓鉗提起膽囊頸部或Hartmann囊，向右上方牽引，最好牽引膽囊管與膽總管垂直，充分顯露膽囊三角，遵循“象鼻”結(jié)構(gòu)原則[4]，用電鉤把膽囊管上的漿膜切開，并鉤開膽囊三角前、后漿膜，鈍性分離膽囊管及膽囊動脈，解剖膽囊三角，游離膽囊管，準確判斷膽囊管、膽總管及肝總管的“三管”結(jié)構(gòu)（如果膽囊三角粘連嚴重，無法明晰膽囊管、膽總管及肝總管的“三管”結(jié)構(gòu)，及時中轉(zhuǎn)開腹是明智選擇）。隨后，關(guān)于膽囊管及膽囊動脈的處理，HLC組使用Hem-o-lok塑料結(jié)扎夾，TLC組使用鈦夾。HLC組：用大號持夾鉗將Hem-o-lok結(jié)扎夾由劍突下穿刺孔置入腹腔，在距離膽總管1 cm左右，將膽囊管和膽囊動脈一并鉗夾扣合（如膽囊動脈與膽囊管距離較遠，或有變異時，可分別置Hem-o-lok夾結(jié)扎），遠端膽囊管再上鈦夾一枚，于兩夾之間剪斷膽囊管。膽囊動脈遠端直接用電鉤切斷，不必再上鈦夾。最后用電鉤順行剝離，切除膽囊（電鉤剝離膽囊時，注意剝離層面，寧淺勿深），用電凝棒灼燒膽囊床止血。體內(nèi)保留Hem-o-lok夾1～2枚。TLC組：用分離鉗仔細解剖膽囊三角，“裸化”膽囊管和膽囊動脈，距離膽總管1 cm左右，施鈦夾2枚，夾閉膽囊管近端，其遠端再施鈦夾l枚，緊靠該遠端鈦夾剪斷膽囊管。之后，處理膽囊動脈，在膽囊動脈近端施鈦夾2枚，其遠端直接用電鉤切斷，不必再上鈦夾。最后沿著膽囊壁小心剝離，將膽囊完整切除。體內(nèi)保留鈦夾數(shù)量4～5枚。術(shù)畢，檢查膽囊窩處有無出血、漏膽，并酌情予以處理。于膽囊窩常規(guī)留置腹腔引流管1根，以便于觀察腹腔引流量。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束，即拔除胃管、尿管，12～24 h開始低脂少量流質(zhì)飲食，逐步減少補液，并適度下床活動，根據(jù)腹腔引流量，一般2～3 d拔除腹腔引流管，3～5 d出院。

1.3 觀察指標 觀察兩組的手術(shù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)后引流量、術(shù)后異物不適感（隨訪1年，以術(shù)后患者自覺有無上腹部不適感為判斷指標）及影響影像學檢查方面的差別（隨訪1年，以術(shù)后是否影響CT、MRI等檢查的診斷準確性為判斷指標）。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

256例患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無醫(yī)源性損傷。隨訪3～12個月，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽瘺、出血和膽道損傷及其他并發(fā)癥，無死亡病例。兩組住院時間級住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；HLC組手術(shù)時間和術(shù)后引流量少于TLC組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；HLC組術(shù)后異物不適感和影響影像學檢查方面均優(yōu)于TCL組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

3 討論

隨著生物-心理-社會新的醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，21世紀外科界提出了“整體治療”概念，即病人治療后獲得“心理”和“生理”最大限度的康復(fù)，在不影響療效的前提下，盡可能減少病人近期和遠期因手術(shù)帶來的痛苦[5]。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的觀念，成為所有外科醫(yī)生不斷追求的目標。它以創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快為特點，為廣大患者所接收，并在不斷開拓新的領(lǐng)域[6]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)能否成功的關(guān)鍵所在是膽囊三角的解剖，即可靠的結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管。由此，先后出現(xiàn)了鈦夾結(jié)扎法、生物夾結(jié)扎法、免鈦夾腹腔內(nèi)打結(jié)法等，本研究對Hem-o-lok夾處理膽囊管及膽囊動脈是否能作為常規(guī)處理手段進行探討。

3.1 鈦夾處理膽囊動脈及膽囊管的缺點 金屬鈦夾因其操作簡便、價格便宜，一度成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)中結(jié)扎膽囊動脈、膽囊管應(yīng)用最廣泛最受歡迎的材料。然而金屬鈦夾自身也存在一定缺陷，具有不可忽視的缺點，如產(chǎn)生偽影影響CT、MRI等檢查[7]；鋼性結(jié)構(gòu)，結(jié)扎范圍窄；無觸覺關(guān)閉裝置；結(jié)扎釘在持夾鉗中回縮，致所夾組織殘留；材質(zhì)較硬，且夾子本身的“v”型結(jié)構(gòu)設(shè)計，使得鈦夾不易鉗緊組織，甚至發(fā)生脫落，如過度夾閉可引起組織切割。尤其對一些正處于炎癥水腫期的膽囊管，術(shù)后甚至可能因夾子松脫、移動切割膽囊管，而出現(xiàn)膽瘺、出血等并發(fā)癥[8]。甚至有可能因全部脫落并游走入膽總管引起梗阻性黃疸[9]。

3.2 Hem-o-lok夾處理膽囊動脈及膽囊管的優(yōu)點 Hem-o-lok夾1999面世，由美國威克公司設(shè)計生產(chǎn)，通過美國FDA用于臨床，曾獲美國2000年度“醫(yī)學設(shè)計優(yōu)秀獎”最高榮譽設(shè)計金獎[10]。用于外科手術(shù)中體內(nèi)血管和組織的結(jié)扎和吻合。Hem-o-lok結(jié)扎夾為不可吸收的多聚合物材料，優(yōu)點表現(xiàn)在：（1）無組織反應(yīng)性，可透X線，CT檢查無散射、偽影，熱傳導(dǎo)低；（2）具有一體化防滑齒、安全扣鎖、弓形釘腿及彈性合葉等獨特設(shè)計，具備結(jié)扎范圍廣，結(jié)扎后無任何方向滑動，夾閉力度均勻，無組織切割等優(yōu)點；（3）它還有彈性合扣的設(shè)計，使結(jié)扎夾的關(guān)閉與開放有相應(yīng)的伸縮空間，不會因所夾組織水腫的消退，而導(dǎo)致松動或脫落。故具有實用性、可靠性，這些都是鈦夾所不具有的[11]。

3.3 手術(shù)操作體會 解剖膽囊三角時，準確判斷膽囊管、膽總管及肝總管的“三管”結(jié)構(gòu)。當膽囊三角粘連嚴重或膽囊嚴重萎縮時，采用膽囊管逆行分離方法，即于后三角緊貼膽囊管后方、膽囊壺腹和膽囊管交界處進行分離，再于前三角對應(yīng)點進行分離，將組織逐步分薄、對穿，兩邊匯合[12]。采用具有一體化防滑齒、安全扣鎖、弓形釘腿及彈性合葉等獨特設(shè)計大號Hem-o-lok夾結(jié)扎，斷膽囊管時，必須用剪刀剪斷，注意不能用電切或電凝以防熱傳導(dǎo)而損傷膽總管。

本研究提示，HLC組手術(shù)時間短于TLC組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），原因可能在于：一方面，應(yīng)用Hem-o-lok結(jié)扎夾可一并結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈及其周圍組織，縮短了TLC組施夾前必須先“裸化”膽囊管及膽囊動脈的時間[13]；另一方面，TLC組160例中32例（占30%）因膽囊管粗大，必須先行“階梯鈦夾法”結(jié)扎膽囊管，而HLC組196例中無一例行“階梯鈦夾法”結(jié)扎膽囊管，減少了手術(shù)操作步驟，縮短了手術(shù)操作時間[14-15]。HLC組手術(shù)后引流量少于TLC組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），可能是由于HLC組解剖分離操作少，對周圍組織騷擾破壞較少所致。而TLC組施夾前必須先“裸化”膽囊管及膽囊動脈分離操作多，對周圍組織騷擾破壞大，有時也會因鈦夾自身存在一定缺陷，如夾子本身的“v”型結(jié)構(gòu)設(shè)計，使得該鈦夾不易鉗緊組織，特別是當遇見膽囊管較粗，鈦夾夾閉不嚴，或因鈦夾松動，導(dǎo)致少量膽瘺，致使引流量較多。Hem-o-lok夾從設(shè)計原理上基本克服了鈦夾的全部缺點。另外，Hem-o-lok結(jié)扎夾120余元/枚（約相當于5枚鈦夾），但每例手術(shù)一般僅需1～2枚。本研究也證實使用Hem-o-lok夾，并沒有增加患者的經(jīng)濟負擔。即使遇上膽囊動脈變異、術(shù)中出血等特殊情況，多用Hem-o-lok夾1～2枚，從患者風險與獲益性價比而論，也會優(yōu)先選擇Hem-o-lok夾。同時，在術(shù)后1年時間的隨訪中，HLC組術(shù)后異物不適感和影響影像學檢查方面均優(yōu)于TCL組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），TCL組因容易產(chǎn)生偽影而影響CT、MRI等檢查的診斷準確性，甚至因磁場效應(yīng)，不能行磁共振檢查，這就將以后如膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)時，MRCP這個十分有價值的檢查方法給否定了，延誤診斷，給患者的治療帶來嚴重后果。TCL組有些患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的腹痛腹脹等不適感，而行相關(guān)檢查又沒有診斷出器質(zhì)性病變。HLC組類似現(xiàn)象較輕，基本沒有。這進一步證實使用Hem-o-lok夾優(yōu)于使用鈦夾。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用Hem-o-lok夾處理膽囊管及膽囊動脈，可簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，降低LC手術(shù)風險發(fā)生率，可作為常規(guī)處理手段，有臨床推廣價值。

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（收稿日期：2015-08-17） （本文編輯：王利）