曹紅磊 曹紅巖

[摘要] 目的 探討前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤早期手術(shù)治療的方法和療效。 方法 回顧性分析整群選取的該院2013年4月—2015年5月收治的71例破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)治療患者病例資料，按Hunt-Hess分級(jí)，其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)58例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)13例；所有患者均在發(fā)病后72 h內(nèi)早期行顯微手術(shù)夾閉，以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表（GOS）對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分。 結(jié)果 71例患者均在顯微鏡下行手術(shù)夾閉，影像學(xué)檢查共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤74個(gè)，3例為多發(fā)動(dòng)脈瘤，5例寬頸動(dòng)脈瘤均使用兩個(gè)動(dòng)脈瘤夾共同夾閉，所有病例均一期夾閉。術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分，預(yù)后良好（5分）55例（77.5%），輕殘（4分）4例（5.6%），重殘4例（5.6%），植物生存3例（4.2%），死亡5例（7.0%）。 結(jié)論 前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤早期積極顯微手術(shù)可有效改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 前循環(huán)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；早期顯微手術(shù)；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）02（a）-0027-03

Early Microsurgery for Ruptured Intracranial Anterior Circulation Aneurysms

CAO Hong-lei1， CAO Hong-yan2

1.Department of Neurosurgery， Nanyang the First Peoples Hospital， Nanyang， Henan Province， 473000 China；

2.Imaging Department， Nanyang the First Peoples Hospital， Nanyang， Henan Province， 473000 China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of early microsurgery for ruptured intracranial anterior circulation aneurysms. Methods Seventy-one cases with ruptured intracranial anterior circulation aneurysms undergoing surgery in our department from April 2013 to May 2015 were analyzed retrospectively. According to Hunt and Hess classification， 58 cases were in grade I～Ⅲ and 13 cases in grade Ⅳ～Ⅴ.All patients underwent microsurgery for clipping within 72 hours after onset. The neurological functions were scored according to Glasgow Outcome Scale （GOS）. Results All of the 71 patients with ruptured intracranial anterior circulation aneurysms were clipped successfully. Imaging examination showed that there were a total of 74 aneurysms. Three cases with multiple aneurysms， 5 cases with wide-necked aneurysms were treated by clipping two aneurysms together. One-stage clipping was achieved in all the patients. GOS 6 months after surgery showed good outcome （5 points） in 55 cases （77.5%）， mild disability （4 points） in 4 cases （5.6%）， severe disability in 4 cases （5.6%）， persistent vegetative state in 3 cases （4.2%）， and death in 5 cases （7.0%） after surgery. Conclusion Early microsurgery is an effective treatment for ruptured intracranial anterior circulation cerebral aneurysms， which may significantly improve the survival rate and life quality of the patients.

[Key words] Anterior circulation； Intracranial aneurysm； Subarachnoid hemorrhage； Early microsurgery； Clinical curative effect

隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，多排CTA、全腦血管造影術(shù)的應(yīng)用，由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起顱內(nèi)出血的病因可以早期確診。動(dòng)脈瘤破裂后，若不及時(shí)手術(shù)或介入處理，早期可能再次破裂出血，一旦再次出血可導(dǎo)致高死亡率及致殘率[1]。目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。早期手術(shù)治療，可以降低致殘率、死亡率，提高患者生存質(zhì)量。回顧性分析該科2013年4月—201a5年5月收治的71例前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)治療患者病例資料，確診為動(dòng)脈瘤破裂出血，排除手術(shù)禁忌癥后，所有患者均在入院后72 h內(nèi)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年9月—2015年1月病例，男40例，女31例，年齡32～72歲，平均（44.3±12.6）歲。Hunt-Hess分級(jí)：71例患者中Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

67例突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐癥狀，眼瞼下垂2例，腦室出血2例，其中伴有癲癇發(fā)作3例，單側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大、深度昏迷及呼吸抑制3例。

1.3 影像學(xué)檢查

采用德國(guó)Siemens SOMATOM Definision AS 64排128層螺旋CT設(shè)定掃描程序行顱腦CTA檢查。對(duì)于CTA檢查未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤者行DSA檢查，應(yīng)用飛利浦ALLURA XPER FD 20血管機(jī)對(duì)患者進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，選擇機(jī)器“head 3D”模式，行異常血管旋轉(zhuǎn)造影檢查。

71例患者入院時(shí)頭顱CT平掃均提示基底池、側(cè)裂池、縱裂池、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。Fisher分級(jí)：廣泛彌散性47例，密集性出血15例，淡薄性7例，腦室內(nèi)2例。CTA聯(lián)合DSA共同發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤74個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤33個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤17個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤10個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤8個(gè)，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3個(gè)；其中大型動(dòng)脈瘤5個(gè)（直徑25 mm≥16 mm）。

1.4 治療方法

所有患者入院后均給予止血、脫水等常規(guī)治療。出血較少、病情相對(duì)穩(wěn)定，完善術(shù)前檢查，72 h內(nèi)給予顯微鏡下翼點(diǎn)入路開(kāi)顱夾閉手術(shù)。出現(xiàn)腦疝致呼吸、循環(huán)紊亂者給予呼吸機(jī)輔助呼吸，血管活性藥物應(yīng)用，病情允許緊急手術(shù)，采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)夾閉，術(shù)中腦組織腫脹明顯給予去骨瓣減壓。腦室出血先行側(cè)腦室鉆孔置管引流，釋放腦脊液，減輕顱內(nèi)壓力。顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂分離蛛網(wǎng)膜，探查載瘤動(dòng)脈，暴露責(zé)任動(dòng)脈瘤，分離出瘤頸，以動(dòng)脈瘤夾夾閉，寬頸動(dòng)脈瘤以?xún)蓚?cè)分別交叉夾閉。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂18例，吸引器快速吸出血液，應(yīng)用臨時(shí)阻斷技術(shù)直視下臨時(shí)阻斷載瘤，阻斷時(shí)間5～9 min，平均7.88 min，動(dòng)脈瘤夾閉滿(mǎn)意時(shí)恢復(fù)血供，被夾閉動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈用罌粟堿棉片貼敷10～20 min，術(shù)畢常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后給予預(yù)防腦血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，腰椎穿刺釋放血性腦脊液，1次/2 d，直至腦脊液清亮。生命體征穩(wěn)定后早期行高壓氧、針灸等康復(fù)治療。

2 結(jié)果

根據(jù)71例患者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)與術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale GOS）對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，見(jiàn)表1。

71例患者手術(shù)時(shí)間1.5～4.5 h，平均（3.0±1.5） h，住院天數(shù)11～70 d，術(shù)后2周68例復(fù)查頭部CTA，顯示動(dòng)脈瘤夾閉滿(mǎn)意，3例寬頸動(dòng)脈瘤少量瘤頸殘留。術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分，預(yù)后良好（5分）55例（77.5%），輕殘（4分）4例（5.6%），重殘4例（5.6%），植物生存3例（4.2%），死亡5例（7.0%）。

表1 71例患者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)與術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁局部異常而產(chǎn)生的瘤樣突起。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，約占70%[2]。該研究中CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的66例（93.0%）。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈瘤診斷越來(lái)越精確，明確診斷和早期手術(shù)不僅能夠降低動(dòng)脈瘤再次破裂風(fēng)險(xiǎn)，也能降低腦血管痙攣、腦積水等的發(fā)生率，有助于改善患者預(yù)后[3]。結(jié)合該組資料，從手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中操作要點(diǎn)及術(shù)后處理三方面加以討論。

根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)主張低分級(jí)（Ⅰ～Ⅲ級(jí)）破裂動(dòng)脈瘤及早手術(shù)可取得明確的療效[4]，而對(duì)于高分級(jí)（Ⅳ～Ⅴ級(jí)）破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。該組研究中Ⅰ～Ⅲ級(jí)58例，預(yù)后良好（5～4分）51例（87.9%），預(yù)后不良（3～2分）4例（6.9%），死亡（1分）3例（5.2%）。Ⅳ～Ⅴ級(jí)13例，預(yù)后良好（5～4分）8例（61.5%），預(yù)后不良（3～2分）3例（23.1%），死亡（1分）2例（15.4%）。表明即使高分級(jí)破裂動(dòng)脈瘤早期手術(shù)也能夠明顯改善預(yù)后。張文波等[5]報(bào)道，33例Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者均于入院后，早期（≤72 h）行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路顯微外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，按GOS評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，預(yù)后良好（5～4分）18例（54.5%），預(yù)后不良（3～2分）11例（33.4%），死亡（1分）4例（12.1%），與該研究結(jié)果基本相一致。對(duì)于高分級(jí)患者，往往出現(xiàn)明顯腦腫脹，盡早手術(shù)同時(shí)去骨板減壓能夠降低術(shù)后腦水腫，控制顱內(nèi)壓，增加腦灌注，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[6]。

單純蛛網(wǎng)膜下腔出血無(wú)明顯腦積水及腦水腫患者，行翼點(diǎn)入路開(kāi)顱即可充分暴露動(dòng)脈瘤及周?chē)窠?jīng)、血管；合并血腫患者先清除血腫，充分釋放頸動(dòng)脈池、側(cè)裂池腦脊液，降低顱內(nèi)壓，也能夠順利夾閉動(dòng)脈瘤；術(shù)前已經(jīng)形成腦疝或腦積水，顱內(nèi)壓較高患者，可在開(kāi)顱前于對(duì)側(cè)額角行腦室外引流，已達(dá)到降低顱內(nèi)壓、增加手術(shù)顯露空間[7]。術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血是最兇險(xiǎn)的情況，處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者嚴(yán)重致殘甚至死亡，該研究中18例術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血，盡快吸引出病灶周?chē)鲅?，腦棉片壓迫破口暫時(shí)止血，保持術(shù)野清晰，同時(shí)應(yīng)用臨時(shí)阻斷夾，阻斷載瘤動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端血供，再仔細(xì)分離瘤頸避開(kāi)周?chē)匾窠?jīng)、血供組織予以?shī)A閉，瘤頸夾閉滿(mǎn)意再恢復(fù)載瘤動(dòng)脈血供。臨時(shí)阻斷時(shí)間平均7.88分鐘，盡量避免超過(guò)15 min，超過(guò)15 min易發(fā)生缺血性損害[8]。術(shù)中應(yīng)用自動(dòng)牽開(kāi)器，盡量輕柔操作，避免過(guò)度牽拉腦組織，以免發(fā)生術(shù)后腦水腫及腦組織挫傷。

動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血可造成腦血管痙攣，可造成腦組織缺血、缺氧，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦水腫、腦梗死，影響患者預(yù)后。術(shù)后給予腰椎穿刺或腰大池置管持續(xù)引流，釋放血性腦脊液可減少腦血管痙攣的發(fā)生。給予尼莫地平等鈣離子拮抗劑以及3H（高血壓、高血容、血液稀釋?zhuān)┲委?，防止腦血管痙攣引起的遲發(fā)性腦損傷[9]。術(shù)后癲癇的發(fā)生也是影響預(yù)后的重要因素，該組研究中1例患者術(shù)后癲癇發(fā)作，導(dǎo)致呼吸驟停，雖經(jīng)過(guò)積極搶救，仍出現(xiàn)急性腦水腫，腦干功能受損，患者術(shù)后長(zhǎng)期昏迷。在預(yù)防開(kāi)顱術(shù)后癲癇發(fā)作的研究中，術(shù)后給予丙戊酸鈉可有效預(yù)防癲癇的發(fā)生，丙戊酸鈉可快速達(dá)到治療劑量血藥濃度且不良反應(yīng)少，不影響患者意識(shí)，有利于觀察患者神志變化情況[10]。術(shù)后早期癲癇的發(fā)生主要是由于皮層受刺激引起神經(jīng)細(xì)胞異常放電，是一種自限性過(guò)程，短期的抗癲癇藥物控制即可，應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用[11]。是否需要長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物，取決于遠(yuǎn)期是否發(fā)生癲癇，遠(yuǎn)期癲癇的發(fā)生則可能由于皮層瘢痕或其他原因引起。

綜上所述，前循環(huán)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)技術(shù)已經(jīng)較為成熟，手術(shù)入路及處理方法較多，對(duì)于前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤早期手術(shù)，可有效防止再次破裂，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔血腫及顱內(nèi)血腫可較為徹底清除，對(duì)于高分級(jí)動(dòng)脈瘤早期手術(shù)同樣能夠明顯改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，臨床效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2015-11-03）