張士輝 丁濤

[摘 要] 目的 探討丙種球蛋白治療小兒急性病毒性心肌炎合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯（CAVB）的臨床療效。方法 選取病毒性心肌炎合并CAVB患兒80例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與丙種球蛋白組，每組各40例，對(duì)比兩組患兒臨床療效、治療前后外周血T細(xì)胞亞群變化、心肌酶譜變化、癥狀消失時(shí)間、心肌酶恢復(fù)時(shí)間、心電圖恢復(fù)正常時(shí)間。結(jié)果 丙種球蛋白組的總有效率（95.00%）高于常規(guī)組（80.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后與治療前相比CD3+升高、CD4+降低、CD8+升高、CD4+/CD8+降低，肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）降低，且治療后丙種球蛋白組與常規(guī)組上述指標(biāo)改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。丙種球蛋白組與常規(guī)組相比癥狀消失時(shí)間、心肌酶恢復(fù)時(shí)間、心電圖恢復(fù)正常時(shí)間均明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 丙種球蛋白治療小兒急性病毒性心肌炎合并CAVB的臨床效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 丙種球蛋白；小兒急性病毒性心肌炎；完全性房室傳導(dǎo)阻滯

中圖分類號(hào)：R542.2+1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2016）04-0273-03

急性病毒性心肌炎主要是指病毒侵襲心肌細(xì)胞后導(dǎo)致其變性、炎癥反應(yīng)及凋亡等急性病變過程，學(xué)齡前兒童為其高發(fā)人群，表現(xiàn)為心功能不全、心肌酶譜異常升高、頭暈、胸悶、乏力等，且可誘發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，為一類較為常見的兒科心血管疾病[1]?，F(xiàn)隨著丙種球蛋白的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其可使自身免疫性疾病或不明原因的炎癥性疾病獲得極大改善，同時(shí)發(fā)揮對(duì)心肌細(xì)胞的保護(hù)作用[2]。我院對(duì)80例小兒急性病毒性心肌炎合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯（CAVB）分別給予常規(guī)治療及加用丙種球蛋白治療，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2013年9月至2015年9月收治的小兒病毒性心肌炎合并CAVB（Ⅲ度）患兒80例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)制定的《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》，臨床癥狀表現(xiàn)為胸悶、氣短等，胸部X線片檢查無異常，心電圖檢查除完全性房室傳導(dǎo)阻滯外，可見不同程度的ST-T改變，排除了肝腎功能障礙患兒[3，4]。本試驗(yàn)由患者家屬簽署知情權(quán)同意書。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與丙種球蛋白組，每組各40例。常規(guī)組中男23例，女17例，年齡6～12歲，平均（9.44±1.53）歲，病程2～5年，平均（3.61±0.93）年；合并上呼吸道感染7例，合并肺炎6例，合并腸炎6例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)18例。丙種球蛋白組中男25例，女15例，年齡5～11歲，平均（3.32±0.65）歲，病程1～4年，平均（7.23±0.38）年；合并上呼吸道感染6例，合并肺炎7例，合并腸炎5例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)17例。兩組患兒一般資料無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法：常規(guī)組給予維生素C（山西亨瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H14021482，生產(chǎn)批號(hào)20130512）及強(qiáng)的松（浙江仙琚制藥股份生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207，生產(chǎn)批號(hào)20130620）進(jìn)行治療。對(duì)于心率<50次/分的患兒給予靜脈滴注異丙腎上腺素（濟(jì)南為民制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020655，生產(chǎn)批號(hào)20130711），滴注速度為0.1μg/（kg·min），對(duì)于心率在50至60次/分的患兒給予口服阿托品（國(guó)藥集團(tuán)新疆制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H65020081，生產(chǎn)批號(hào)20130223）。丙種球蛋白組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用靜脈注射丙種球蛋白（四川遠(yuǎn)大屬陽(yáng)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S10980027，生產(chǎn)批號(hào)20130219），劑量為0.6g/kg，1次/日，連續(xù)治療3至5日。觀察2個(gè)月，每周對(duì)患兒進(jìn)行1次心肌酶譜及心電圖檢查。于清晨空腹平靜狀態(tài)下抽取小兒肘靜脈血3ml，放置于離心機(jī)中分離血清，外周血T細(xì)胞亞群變化及心肌酶譜變化分別采用堿性磷酸酶抗堿性磷酸酶橋聯(lián)酶標(biāo)測(cè)定法、美國(guó)雅培全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定[5]。觀察與對(duì)比兩組患兒臨床療效、治療前后外周血T細(xì)胞亞群變化（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、心肌酶譜變化（CK、CK-MB、LDH）、癥狀消失時(shí)間、心肌酶恢復(fù)時(shí)間、心電圖恢復(fù)正常時(shí)間。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床療效參考《兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后臨床癥狀與體征完全消失，心電圖與心肌酶譜恢復(fù)正常為顯效；經(jīng)治療后臨床癥狀與體征基本消失，心電圖與心肌酶譜基本恢復(fù)正常為有效；經(jīng)治療后臨床癥狀與體征無改善甚至加重，心電圖與心肌酶譜仍處于異常狀態(tài)為無效；以顯效及有效之和作為總有效[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較：常規(guī)組的總有效率為80.00%，丙種球蛋白組的總有效率為95.00%，丙種球蛋白組的總有效率明顯高于常規(guī)組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒治療前后外周血T細(xì)胞亞群變化：兩組治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后與治療前相比CD3+升高、CD4+降低、CD8+升高、CD4+/CD8+降低；丙種球蛋白組與常規(guī)組比較上述指標(biāo)改善更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒治療前后心肌酶譜變化：兩組治療前CK、CK-MB、LDH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后與治療前相比CK、CK-MB、LDH均降低，丙種球蛋白組較常規(guī)組比較上述指標(biāo)改善更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患兒癥狀消失時(shí)間、心肌酶恢復(fù)時(shí)間、心電圖恢復(fù)正常時(shí)間比較：丙種球蛋白組與常規(guī)組比較癥狀消失時(shí)間、心肌酶恢復(fù)時(shí)間、心電圖恢復(fù)正常時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

CAVB在小兒中并不常見，根據(jù)其病因可分為先天性與獲得性，其中獲得性CAVB較為常見，多與心肌炎、結(jié)締組織病、心內(nèi)膜炎相關(guān)，以病毒性心肌炎合并的CAVB發(fā)病率較高。該病患兒在接受彩超檢查時(shí)可見心功能不全、心臟不同程度擴(kuò)大，心肌酶譜顯著增高等情況，同時(shí)伴隨著胸悶、氣短、乏力等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)暈厥及阿—斯綜合征等，對(duì)患兒的生命健康造成了較大的威脅[7，8]。有研究報(bào)道指出，此類病毒可通過對(duì)患兒的心肌細(xì)胞造成損傷，使得免疫系統(tǒng)的平衡受到干擾，阻礙了體內(nèi)的T細(xì)胞向機(jī)體釋放抗病毒因子的過程，同時(shí)使得B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗體不足，從而導(dǎo)致病毒的擴(kuò)散，加重了對(duì)心臟產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)并產(chǎn)生損害，促進(jìn)了房室傳導(dǎo)阻滯的進(jìn)展[9]。因此，我們認(rèn)為，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用抗病毒治療，通過提高患兒機(jī)體免疫力，減輕對(duì)心肌產(chǎn)生的炎性反應(yīng)及損傷至關(guān)重要[10]。

丙種球蛋白含有豐富的廣譜抗細(xì)菌及抗病毒免疫球蛋白G抗體，將其應(yīng)用于部分普通感染性疾病中時(shí)，該抗體可通過建立免疫保護(hù)屏障，以緩解臨床癥狀，改善心肌功能，并憑借其突出的作用優(yōu)勢(shì)在臨床范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用[11]。但其在病毒性心肌炎合并CAVB患兒中取得良好效果的作用機(jī)制尚未明確；一方面多認(rèn)為通過靜脈滴注丙種球蛋白使其快速進(jìn)入到患兒體內(nèi)，參與全身血液循環(huán)，憑借抗體與抗原相互結(jié)合的作用，達(dá)到將病毒中和后消滅的目的；另一方面則認(rèn)為是丙種球蛋白可通過穩(wěn)定患兒機(jī)體的免疫系統(tǒng)，對(duì)自身產(chǎn)生的免疫反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)減少炎性因子的釋放，從而達(dá)到維持穩(wěn)定心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能的目的。

我們?cè)诔Ｒ?guī)方法的基礎(chǔ)上加用了丙種球蛋白，總有效率明顯高于常規(guī)組（P<0.05），提示于常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丙種球蛋白可有效緩解臨床癥狀，改善心肌酶譜及心電圖，減少了患兒心肌細(xì)胞造成的損害，改善循環(huán)，這與丁愛春等[12]的研究結(jié)果基本一致。而兩組治療后與治療前相比CD3+升高、CD4+降低、CD8+升高、CD4+/CD8+降低，CK、CK-MB、LDH降低，丙種球蛋白組與常規(guī)組相比上述指標(biāo)改善更加顯著（P<0.05），提示丙種球蛋白組的細(xì)胞免疫反應(yīng)均得到了明顯的改善，原因可能是通過提供大量的特異性抗體，對(duì)T細(xì)胞亞群的活性進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，從而對(duì)病毒吸附導(dǎo)入細(xì)胞的過程產(chǎn)生了阻斷作用，直接發(fā)揮了顯著的抗病毒感染效果，從而避免心肌細(xì)胞造成進(jìn)一步損害。另外，丙種球蛋白組與常規(guī)組比較癥狀消失時(shí)間、心肌酶恢復(fù)時(shí)間、心電圖恢復(fù)正常時(shí)間均明顯縮短（P<0.05），提示丙種球蛋白組比較于常規(guī)組可有效縮短患兒的康復(fù)時(shí)間，加快疾病治愈進(jìn)程。

綜上所述，丙種球蛋白治療小兒急性病毒性心肌炎合并CAVB的臨床效果顯著，但由于本次試驗(yàn)的隨訪時(shí)間較短，且樣本量較少，尚需進(jìn)一步通過擴(kuò)大樣本量延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以為臨床治療提供科學(xué)基礎(chǔ)。

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