何　培，李正偉，許益娟，張若鵬

（1.大理大學臨床醫(yī)學院，云南大理671000；2.大理大學第一附屬醫(yī)院，云南大理671000）

不同內(nèi)膜準備方案對凍融胚胎移植結(jié)局的影響

何培1，李正偉1，許益娟1，張若鵬2*

（1.大理大學臨床醫(yī)學院，云南大理671000；2.大理大學第一附屬醫(yī)院，云南大理671000）

目的：分析不同內(nèi)膜準備方案對凍融胚胎移植結(jié)局的影響，為選擇適宜的內(nèi)膜準備方案和提高臨床妊娠率提供理論依據(jù)。方法：回顧2014年1月至2015年3月197周期118例不孕夫婦臨床資料，將內(nèi)膜準備方案分為3組（A組∶自然周期方案組；B組∶促排卵方案組；C組∶激素替代方案組）。比較3組在子宮內(nèi)膜厚度、性激素（黃體生成素-LH、孕酮-P、雌二醇-E2）水平、臨床妊娠率、單胎和雙胎妊娠率、流產(chǎn)率的差異性。結(jié)果：3組內(nèi)膜厚度、LH、P水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），E2水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組兩兩互比臨床妊娠率、單胎和雙胎妊娠率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）。結(jié)論：3組內(nèi)膜準備方案子宮內(nèi)膜厚度、LH、P水平對臨床妊娠率無顯著影響。3組內(nèi)膜準備方案對凍融胚胎移植結(jié)局無明顯差異。

凍融胚胎移植技術(shù)；不同內(nèi)膜下準備方案；性激素；子宮內(nèi)膜厚度；臨床結(jié)局

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.10.016

自從1983年人類首例冷凍胚胎移植取得成功以來〔1〕，已被大量應(yīng)用于體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）治療中。這大大提高不孕不育患者多次受孕機會，降低患者醫(yī)療費用、降低家庭負擔具有重大意義。凍融胚胎移植技術(shù)（frozen embryo transfer，F(xiàn)ET）是目前輔助生殖技術(shù)的重要組成部分。因此為了進一步改善FET，提高IVF的成功率。本文收集2014年1月至2015年3月不孕夫婦在我院生殖科經(jīng)過不同內(nèi)膜下準備方案197周期的118例凍融胚胎移植技術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1資料選取2014年1月至2015年3月在大理大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科行FET的患者的臨床資料，共計197周期，年齡24～41歲，不育原因有原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕、輸卵管因素、多囊卵巢綜合征、男性嚴重少精癥、弱精癥等。選取玻璃化冷凍技術(shù)冷凍，快速復溫方法解凍，解凍后胚胎存活細胞數(shù)＞50%判定為胚胎復蘇成功〔2〕。選擇近些年來凍融優(yōu)質(zhì)胚胎（卵裂球6～8細胞，第3天冷凍胚胎1～3枚）行FET（凍融胚胎的移植）。

1.1.1研究方法及觀察指標在我院生殖醫(yī)學科凍融胚胎移植周期中常規(guī)使用3種子宮內(nèi)膜準備方式。自然周期方案∶主要診斷月經(jīng)規(guī)律、排卵正常的患者。在月經(jīng)周期的早卵泡期開始監(jiān)測卵泡發(fā)育，當優(yōu)勢卵泡直徑達18 mm時，注射人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，HCG），次日行B超確定是否排卵，排卵時間及胚胎冷凍時的培養(yǎng)天數(shù)，確定胚胎的復蘇及移植時間。通常第2天冷凍的胚胎，在排卵后48 h左右進行冷凍胚胎復蘇移植。第3天冷凍的胚胎則延長24 h。如為囊胚復蘇移植，則在排卵后第5～6天移植。自然周期移植冷凍胚胎后可以不用黃體期支持，亦可給予HCG、黃體酮注射或經(jīng)陰道給予微?；S體酮來預防黃體功能不足導致的移植失敗或流產(chǎn)〔3〕。激素替代方案∶主要適于月經(jīng)稀發(fā)或不規(guī)律的患者。如高齡、多囊卵巢綜合癥患者、稀發(fā)排卵婦女等，對于前次自然周期準備中子宮內(nèi)膜發(fā)育不良的患者亦可使用。從月經(jīng)周期或撤退性出血的第1～3天起，戊酸雌二醇2～8 mg/d，8～14 d后根據(jù)B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，酌情調(diào)整戊酸雌二醇劑量。當子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時，開始加用黃體酮40～100 mg/d。原核期應(yīng)用黃體酮第3天；受精第2天胚胎應(yīng)用黃體酮第3～4天；受精第3天胚胎應(yīng)用黃體酮第4～5天為最佳移植時機。移植后繼續(xù)黃體支持直至HCG檢查日，如妊娠繼續(xù)使用。超聲檢查日后酌情遞減〔4〕。促排卵方案∶適于排卵障礙但卵巢經(jīng)藥物刺激仍能排卵的患者，主要是無排卵、稀發(fā)排卵或多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）患者。①克羅米酚（氯米芬）周期∶從月經(jīng)第5天起服用克羅米酚，50～100 mg/d，連用5 d后B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，可加用戊酸雌二醇1～2 mg/d，至卵泡發(fā)育至18～20 mm時，注射HCG，隔日B超確定是否排卵，根據(jù)排卵日決定移植日期。②克羅米酚/尿促性素周期∶從月經(jīng)第5天起服用克羅米酚，50～100 mg/d，連用5 d后B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，卵泡發(fā)育不佳者尿促性素75～150 IU/d，至卵泡發(fā)育至18～20 mm時，注射HCG，隔日B超確定是否排卵，根據(jù)排卵日決定移植日期。③尿促性素周期∶自月經(jīng)第2～4天起用尿促性素（HMG）75～150 IU/d，至卵泡發(fā)育至18～20 mm時，注射HCG，隔日B超確定是否排卵，根據(jù)排卵日決定移植日期〔3〕。分組將收集周期的資料按子宮內(nèi)膜準備方案分為3組（A組∶自然周期方案組，B組∶促排卵方案組，C組∶激素替代方案組）。凍融胚胎移植臨床結(jié)局觀察指標∶比較3組方案在子宮內(nèi)膜厚度、性激素水平、臨床妊娠率、單胎妊娠率、雙胎妊娠率、流產(chǎn)率的差異性。妊娠診斷指標∶胚胎移植14 d后查血清HCG＞5 IU/L，或留晨尿為陽性診斷為生化妊娠，繼續(xù)用黃體支持，移植28 d后，B超下宮腔內(nèi)見到孕囊即為臨床妊娠。

1.1.2統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料年齡、個數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、性激素水平數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標準差）表示，行單因素方差分析（One-Way ANOVA）；計數(shù)資料臨床妊娠率、單胎妊娠率、雙胎妊娠率、流產(chǎn)率的比較采用卡方檢驗法，P＜0.05（三組臨床結(jié)局的分析）或調(diào)整檢驗水準P＜0.017（三組臨床結(jié)局兩兩比較）為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

各組之間，女方平均年齡、移植胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A組與C組間子宮內(nèi)膜厚度比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.05），A組與B組，B組與C組子宮內(nèi)膜厚度相比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1～2。

表1　不同內(nèi)膜準備方案下各組患者的年齡、移植胚胎數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度的比較

表1　不同內(nèi)膜準備方案下各組患者的年齡、移植胚胎數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度的比較

注：*表示差異有統(tǒng)計學意義。

組別A B C F P n 105 53 39年齡/歲30.35±4.18 30.00±4.19 30.90±4.40 0.29 0.75移植胚胎數(shù)/ n 1.95±0.58 2.19±0.58 2.00±0.65 1.96 0.15子宮內(nèi)膜厚度/ mm 10.82±1.85 11.31±2.13 9.84±1.62 3.85 0.02*

表2　不同內(nèi)膜準備方案下子宮內(nèi)膜厚度兩兩比較

各組之間，在使用3組方案后排卵日前（1～5 d內(nèi)）性激素水平的比較∶A、B、C組黃體生成素（LH）水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組比C組孕酮（P）水平高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組與B組（P＞0.05），B組與C組的孕酮（P＞0.05）水平比較差異無統(tǒng)計學意義。A、B、C 3組的雌二醇（E2）水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3～4。

表3　不同內(nèi)膜準備方案下各組患者的LH、P、E2的比較

表3　不同內(nèi)膜準備方案下各組患者的LH、P、E2的比較

注：*表示差異有統(tǒng)計學意義。

組別A B C F P n 105 53 39 LH/（mIU/mL）40.40±28.16 20.95±12.05 22.50±17.03 10.30 0.00*P/（ng/mL）0.78±0.45 0.71±0.39 0.72±0.43 3.06 0.05*E2/（pg/mL）352.13±148.11 404.02±248.89 367.65±343.83 0.62 0.53

表4　不同內(nèi)膜準備方案下黃體生成素、孕酮兩兩P值比較

A、B、C 3組臨床結(jié)果分析∶比較表1，3組臨床妊娠率（P＞0.05）、單胎妊娠率（P＞0.05）、雙胎妊娠率（P＞0.05）、流產(chǎn)率（P＞0.05）差異無統(tǒng)計學意義；比較表2，3組兩兩臨床妊娠率比較（P＞0.017）、單胎妊娠率比較（P＞0.017）、雙胎妊娠率比較（P＞0.017）、流產(chǎn)率比較（P＞0.017）差異無統(tǒng)計學意義。由于樣本數(shù)據(jù)有限，此結(jié)論需要進一步驗證。見表5～6。

表5　不同內(nèi)膜準備方案下各組患者臨床結(jié)局的比較

表6　不同內(nèi)膜準備方案不同組患者兩兩臨床結(jié)局的P值比較

3　討論

在3組不同內(nèi)膜準備方案下，患者年齡、胚胎個數(shù)、胚胎質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義，3者的臨床妊娠率、單胎妊娠率、雙胎妊娠率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義。這與國內(nèi)的研究結(jié)果〔5〕是相符的。這表明3種內(nèi)膜下準備方案的FET達到了相似的臨床結(jié)局。

子宮內(nèi)膜厚度對臨床結(jié)局的影響∶子宮內(nèi)膜容受性即子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，是特定時期的一種狀態(tài)，即著床窗口期〔6〕。經(jīng)典的嚙齒類動物研究表明〔7〕，子宮內(nèi)膜只在著床窗口期允許胚胎著床，此后子宮內(nèi)膜表現(xiàn)出對著床的抵抗，著床期以外的時間將胚胎植入子宮內(nèi)膜將無法著床。子宮內(nèi)膜容受性是影響臨床妊娠率至關(guān)重要的因素〔8〕。子宮內(nèi)膜厚度是子宮內(nèi)膜容受性評價的重要指標之一。然而子宮內(nèi)膜厚度的不同對FET臨床結(jié)局的影響無統(tǒng)一的觀點。有研究認為不同的子宮內(nèi)膜厚度的臨床妊娠率無顯著差異〔9〕。有學者認為子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠率成正相關(guān)〔10〕。而有些研究認為胚胎需要與適宜的子宮內(nèi)膜厚度相匹配，才能達到著床〔3〕。從本研究移植日的子宮內(nèi)膜厚度比較來看，3組的臨床妊娠率無明顯統(tǒng)計學意義。即本研究子宮內(nèi)膜厚度的不同對臨床妊娠率無顯著差異。

排卵前血清LH對臨床結(jié)局的影響∶LH的主要作用于直接和間接調(diào)控卵泡的成熟。在本研究中，替代周期為22.50 IU/mL，自然周期40.40 IU/mL，促排卵周期20.95 IU/mL。一些臨床研究指出，自然周期或刺激周期中，卵泡期LH濃度過高不利于胚胎著床或與早期流產(chǎn)相關(guān)〔11-12〕。本研究中3組的LH濃度A組明顯高于B和C組。LH在3組方案中有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但3組的流產(chǎn)率結(jié)局無差異。本研究結(jié)果與上述觀點并不相符?？紤]由于本次數(shù)據(jù)樣本量有限，以及存在不可避免的系統(tǒng)誤差，本次結(jié)論需進一步驗證。

血清P、E2對臨床結(jié)局的影響∶正常月經(jīng)周期中，雌激素促進子宮內(nèi)膜上皮增生、肥大，孕激素使內(nèi)膜從增殖期轉(zhuǎn)為分泌期，雌、孕激素對子宮內(nèi)膜的作用是緊密序貫而不能分割的，使對這兩種激素的作用及這兩種激素水平對臨床表現(xiàn)的影響分析起來有困難〔13〕。此外孕酮（P）在體內(nèi)對雌激素激發(fā)過的子宮內(nèi)膜有顯著形態(tài)學影響。3組內(nèi)膜下準備方案下E2水平無統(tǒng)計學意義，即排卵前血清E2水平對臨床妊娠結(jié)局無顯著影響。在3組互相比較下臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。即孕酮的不同水平對FET臨床結(jié)局無明顯差異。

總之，根據(jù)本次研究數(shù)據(jù)顯示，3組內(nèi)膜下準備方案對FET的臨床結(jié)局無顯著差別。因此我們主張對于不同子宮內(nèi)膜方案的選擇，主要考慮患者的排卵情況，進行個體化治療，從而提高臨床妊娠率。此外在制定個體化治療方案過程中，如何使子宮內(nèi)膜厚度、性激素水平在一定的適宜范圍內(nèi)，在著床窗口期提高子宮內(nèi)膜容受性，這是我們生殖醫(yī)學工作者今后一直要努力的方向。

〔1〕TROUNSON A，MOHR L.Human pregnancy following cryopreservation thaw and transfer of an eight-cell embro〔J〕.Nature，1983，305（5936）：707-709.

〔2〕田春花，胡蓉.影響冷凍胚胎移植妊娠結(jié)局相關(guān)因素的分析〔J〕.寧夏醫(yī)學雜志，2011，33（7）：604-606.

〔3〕黃國寧，孫海翔.體外受精-胚胎移植實驗室技術(shù)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：273-275.

〔4〕中華醫(yī)學會.臨床技術(shù)操作規(guī)范〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：38-39.

〔5〕朱桂杰，譚麗.三種內(nèi)膜準備方案對凍融胚胎移植結(jié)局的影響〔J〕.生殖醫(yī)學雜志，2013，22（2）：129-131.

〔6〕張靜，呂睿，呂永煥，等.玻璃化凍融胚胎移植結(jié)局的影響因素分析〔J〕.中國計劃生育學雜志，2015，23（3）：178-181.

〔7〕全松，陳雷寧.體外受精與輔助生殖〔M〕.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：314-315.

〔8〕楊帆，劉海鵬，彭姝明.OHSS高危患者行鮮胚移植與全胚冷凍后FET臨床結(jié)局比較〔J〕.延邊醫(yī)學，2014，126：84-85.

〔9〕趙慶紅，楊菁，伊太郎，等.玻璃化凍融胚胎移植結(jié)局的相關(guān)影響因素〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2012，14（18）：3293-3296.

〔10〕ZHANG X，CHEN C H，CONFINU E，et al.Increased endometrial thickness on IVF/ICSI outcome〔J〕.Hum Reprod，2003，18（11）：2337-2341.

〔11〕BALASCH J，VIDAL E，PENARRUBIA J，et al.Suppression of LH during ovarian stimulation：analysing threshold values and effects on ovarian response and the outcome of assisted reproduction in down-regulated women stimulated with recombinant FSH〔J〕.Hum Reprod，2001，16（8）：1636-1643.

〔12〕WESTERGAARD L G，LAURSEN S B，ANDERSEN C Y. Increased risk of early pregnancy loss by profound suppression of luteinizing hormone during ovarian stimulation in normogonadotrophic women undergoing assisted reproduction〔J〕.Hum Reprod，2000，15（5）：1003-1008.

〔13〕李超.影響凍融胚胎移植結(jié)局的因素分析〔D〕.杭州：浙江大學，2008.

The Effect of Different Endometrium Preparations Programs on the Transfer Outcome of the Frozen-thawed Embryo

He Pei1，Li Zhengwei1，Xu Yijuan1，Zhang Ruopeng2*
（1.Clinical College，Dali University，Dali，Yunnan 671000，China；2.The First Affiliated Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective:To analyze the clinical effects of different endometrium preparation programs on the transfer of frozen-thawed embryo for providing basis for the selection of suitable subintimal preparation programs and improving clinical pregnancy rate. Methods:Based on the clinical data of 118 infertile couples cases with 197 cycles from January 2014 to March 2015，the endometrium preparation programs were divided into three groups（Group A:natural cycle group；Group B:stimulate ovulation solutions group；Group C:hormone replacement group）.The difference of endometrial thickness，gonadal hormone concentrations（luteinizing hormone-LH，progesterone-P，estradiol-E2），clinical pregnancy rate，single fetus and twin pregnancy rate，and the rate of abortion among three groups were compared.Results:Among group A，B and group C，endometrial thickness，LH，P are statistically significant（P＜0.05）. Estradiol（E2）levels of three groups have no significant difference（P＞0.05）.Clinical pregnancy rate，single fetus and twin pregnancy rates，rate of abortion of three groups have no statistical significance.Conclusion:Endometrial thickness，LH，different levels of of three groups under the programs of endometrial prepartions have no significant effect on clinical pregnancy rate.Three endometrial preparation programs have no significant effect on the transfer outcome of the frozen-thawed embryo.

frozen-thawed embryo transfer technology；different endometrium preparation programs；gonadal hormone concentrations；endometrial thickness；clinical outcome

R321.1

B

2096-2266（2016）10-0061-04

（責任編輯董杰）

云南省教育廳科學研究基金資助項目（2013C172）

2015-08-18

2016-05-21

何培，碩士研究生，主要從事輔助生殖實驗室技術(shù)研究.

*通信作者：張若鵬，副主任醫(yī)師.