閆海山，張冰雁（鶴壁市人民醫(yī)院腫瘤放療科，河南鶴壁　458030）

曲妥珠單抗聯(lián)合新輔助化療用于HER2過度表達(dá)乳腺癌的臨床觀察

閆海山＊，張冰雁（鶴壁市人民醫(yī)院腫瘤放療科，河南鶴壁458030）

目的：探討曲妥珠單抗聯(lián)合新輔助化療用于乳腺癌的臨床療效及安全性，并探討其對患者腫瘤組織人表皮生長因子受體2（HER2）蛋白、B7同源體1（B7-H1）和白細(xì)胞介素2（IL-2）表達(dá)的影響。方法：選取經(jīng)病理活檢確診且免疫組化檢測聯(lián)合熒光原位雜交技術(shù)檢測結(jié)果為HER2過度表達(dá)的62例乳腺癌患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各31例。對照組患者術(shù)前予以卡鉑+多西他賽新輔助化療方案；觀察組患者在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合注射用曲妥珠單抗靜脈滴注，第1周劑量為4 mg/kg，第2～18周劑量均為2 mg/kg，每周1次，持續(xù)治療18周?；熃Y(jié)束2周后行乳腺癌改良根治術(shù)。觀察兩組患者的臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較兩組患者治療前后病灶組織中HER2蛋白、B7-H1與IL-2表達(dá)情況；隨訪1年，記錄兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率。結(jié)果：治療后，觀察組患者的總有效率為83.87%，顯著高于對照組的58.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者病灶組織的HER2蛋白檢測結(jié)果為非過度表達(dá)者有19例（61.29%），顯著多于對照組的11例（35.48%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者病灶組織B7-H1與IL-2表達(dá)陽性率顯著低于治療前和對照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在為期1年的隨訪中，兩組患者除生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，觀察組患者的復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在乳腺癌改良根治術(shù)前應(yīng)用曲妥珠單抗聯(lián)合新輔助化療方案，可有效改善HER2過度表達(dá)的乳腺癌患者病灶組織HER2蛋白、B7-H1與IL-2的表達(dá)，提高臨床療效，且用藥安全，患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低。

曲妥珠單抗；新輔助化療；乳腺癌；人表皮生長因子受體2；B7同源體1；白細(xì)胞介素2

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近年來我國乳腺癌的發(fā)病率逐年遞增，且有年輕化的發(fā)展趨勢[1]，現(xiàn)已成為重大公共衛(wèi)生問題。相關(guān)研究證實(shí)，人表皮生長因子受體2（HER2）、B7同源體1（B7-H1）和白細(xì)胞介素2（IL-2）均可在乳腺癌病灶組織內(nèi)檢出，其中HER2表達(dá)情況同乳腺癌的生存期之間存在緊密聯(lián)系[2]；B7-H1作為重要的免疫抑制分子，可對腫瘤微環(huán)境產(chǎn)生影響；而IL-2則能在一定程度上反映機(jī)體免疫狀態(tài)，為有效評估患者病情發(fā)展情況提供條件。目前，新輔助化療在乳腺癌綜合治療中的意義已獲得普遍認(rèn)可[3]，但對曲妥珠單抗的臨床應(yīng)用價(jià)值仍存在爭議。有研究認(rèn)為，曲妥珠單抗作為一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，用藥后不僅能阻滯癌細(xì)胞的生長，還可通過刺激機(jī)體免疫細(xì)胞達(dá)到摧毀癌細(xì)胞的目的，抑癌、抗癌效果理想[4]。為探討曲妥珠單抗聯(lián)合新輔助化療對乳腺癌患者病灶組織中相關(guān)指標(biāo)表達(dá)的影響，以評估該療法對乳腺癌患者的臨床療效及預(yù)后提升的意義，筆者對此進(jìn)行了研究。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理活檢確診且免疫組化檢測聯(lián)合熒光原位雜交技術(shù)（FISH）檢測結(jié)果為HER2過度表達(dá)[5]者；（2）符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2011版）》中乳腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]及相關(guān)治療適應(yīng)證者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）相關(guān)治療禁忌證者或既往手術(shù)史者；（2）入組前有化療史或放療史者；（3）合并乳腺組織慢性炎癥、其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變、自身免疫性疾病、其他原發(fā)性惡性腫瘤、肝腎功能不全、凝血功能障礙者；（4）HER2非過度表達(dá)者；（5）臨床資料不全者；（6）合并精神疾病或意識障礙者；（7）未成年或年齡＞80歲者。

1.2研究對象

選取2012年2月－2014年2月于我院就診的62例乳腺癌患者為研究對象，全為女性，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各31例。兩組患者的年齡、腫瘤大小、病理分型、TNM分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）Tab 1　Comparison of general data between 2groups（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）Tab 1　Comparison of general data between 2groups（±s）

病理分型，例組別n 年齡，歲腫瘤大小，cm 黏液腺癌　髓樣癌TNM分期，例Ⅰ級?、蠹売^察組對照組t/χ2P 31 31 41.3±3.5 42.0±3.3 0.810 0.421 4.5±1.7 4.6±1.6 0.238 0.812浸潤性導(dǎo)管癌14 14 0.000 1.000浸潤性小葉癌11 10 0.072 0.788 44 23 34 88 0.000 1.000 0.218 0.641 0.161 0.688Ⅱ級20 19 0.069 0.793 0.000 1.000

1.3治療方法

對照組患者術(shù)前予以卡鉑（CBP）+多西他賽（TXT）新輔助化療方案：注射用卡鉑（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20044616，規(guī)格：100 mg）100 mg+5%葡萄糖注射液稀釋至10 mg/ml后再加5%葡萄糖注射液500 ml混合均勻，每個(gè)化療周期的第1天以200～400 mg/m2靜脈滴注；多西他賽注射液（齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041129，規(guī)格：1 ml∶40 mg）于每個(gè)化療周期的第1天以75 mg/m2靜脈滴注；該化療方案3周為1個(gè)周期，持續(xù)治療6個(gè)周期。觀察組患者在上述化療基礎(chǔ)上聯(lián)合注射用曲妥珠單抗[Roche Pharma（Schweiz）Ltd.，注冊證號：國藥準(zhǔn)字J20110020，規(guī)格：440 mg（20 ml）/瓶]靜脈滴注，第1周劑量為4 mg/kg，第2～18周劑量均為2 mg/kg，每周1次，持續(xù)治療18周?；熃Y(jié)束2周后，參考《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2011版）》[6]中相關(guān)操作規(guī)范及要求行乳腺癌改良根治術(shù)。

1.4檢測方法

治療前病灶樣本通過空心針穿刺腫瘤部位獲取，治療后病灶樣本通過乳腺癌改良根治術(shù)獲取，兩次取樣位置相同。取樣后使用10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水制成石蠟切片，低溫保存?zhèn)溆么龣z。采用免疫組化法檢測病灶樣本的HER2蛋白、B7-H1和IL-2表達(dá)水平（試劑盒分別購自北京安必奇生物科技有限公司、上海盈公生物技術(shù)有限公司、上海古朵生物科技有限公司），對HER2蛋白檢測結(jié)果為（++）者行FISH檢測。

1.5觀察指標(biāo)及評估方法

1.5.1觀察指標(biāo)①觀察兩組患者的臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況；②比較兩組患者治療前后病灶組織中HER2蛋白、B7-H1和IL-2表達(dá)情況；③隨訪1年，記錄兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和生存率。

1.5.2臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)參考《乳腺癌HER2檢測指南（2009版）》[5]及《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2011版）》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估。完全緩解（CR）：影像學(xué)復(fù)查顯示病灶完全消失；部分緩解（PR）：影像學(xué)復(fù)查顯示病灶體積縮小50%以上；疾病穩(wěn)定（SD）：影像學(xué)復(fù)查顯示病灶體積縮小0～50%或增加0～25%；疾病進(jìn)展（PD）：影像學(xué)復(fù)查顯示病灶體積增加25%以上或出現(xiàn)新病灶?？傆行В≧R）＝CR+PR。

1.5.3B7-H1與IL-2表達(dá)的評估標(biāo)準(zhǔn)[7]B7-H1與IL-2的陽性物質(zhì)均為棕黃色顆粒物且細(xì)胞膜及細(xì)胞質(zhì)著色。細(xì)胞著色強(qiáng)度評分——0分：無色；1分：淡黃色；2分：棕黃色；3分：棕褐色。細(xì)胞百分比評分——0分：無陽性細(xì)胞；1分：陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10%；2分：陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)為11%～50%；3分：陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)為51%～75%；4分：陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)＞75%。B7-H1/IL-2陽性表達(dá)：細(xì)胞著色強(qiáng)度評分結(jié)果×細(xì)胞百分比評分結(jié)果≥3分，反之為陰性表達(dá)。

1.5.4HER2蛋白表達(dá)的評估標(biāo)準(zhǔn)[6]（－）：無著色或細(xì)胞膜著色的腫瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10%；（+）：微弱、不完整細(xì)胞膜著色的腫瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10%；（++）：弱至中度完整細(xì)胞膜著色的腫瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10%；（+++）：清晰、完整的細(xì)胞膜著色的腫瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10%。（－）或（+）為HER2蛋白非過度表達(dá)，（+++）為HER2蛋白過度表達(dá)；（++）者需再次行FISH檢測，以（+）為HER2蛋白過度表達(dá)，其他則為非過度表達(dá)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組患者的總有效率為83.87%，顯著高于對照組的58.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2　兩組患者臨床療效比較[例（%%）]Tab 2　Comparison of clinical efficacy between 2 groups [case（%%）]

2.2兩組患者病灶組織HER2蛋白表達(dá)比較

兩組患者治療前均經(jīng)免疫組化檢測聯(lián)合FISH檢測，確診為HER2過度表達(dá)。治療后，觀察組患者病灶組織HER2蛋白檢測結(jié)果為非過度表達(dá)者有19例（61.29%），顯著多于對照組的11例（35.48%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.3兩組患者治療前后病灶組織B7-H1與IL-2表達(dá)比較

治療前，兩組患者病灶組織B7-H1與IL-2表達(dá)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者病灶組織B7-H1與IL-2表達(dá)陽性率分別為35.48%和6.45%，顯著低于治療前和對照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5。

表3　兩組患者病灶組織HER2蛋白表達(dá)比較[例（%%）]Tab 3　Comparison of the expression of HER2 protein in lesion tissues between 2groups[case（%%）]

表4　兩組患者治療前后病灶組織B7-H1與IL-2表達(dá)比較[例（%%）]Tab 4　Comparison of the expression of B7-H1 and IL-2 in lesion tissues between 2 groups before and after treatment[case（%%）]

表5　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%%）]Tab 5　Comparison of the incidence of ADR between 2 groups[case（%%）]

2.5兩組患者隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與生存率比較

在為期1年的隨訪中，兩組患者除生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，觀察組患者的復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表6。

表6　兩組患者隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與生存率比較[例（%%）]Tab 6　Comparison of recurrence，metastasis and survival rates between 2groups during follow-up[case（%%）]

3　討論

乳腺癌是一種臨床較為常見的惡性腫瘤，以女性為高發(fā)群體，對患者健康威脅較大。目前，臨床對乳腺癌的發(fā)病機(jī)制尚未有定論，僅發(fā)現(xiàn)其發(fā)生存在一定規(guī)律性，25～55歲的女性患病率較高，家族遺傳、月經(jīng)初潮＜12歲、絕經(jīng)時(shí)間＞55歲、錯(cuò)失乳腺良性疾病最佳治療時(shí)間、長期吸煙或酗酒、胸部接受高劑量放射線照射、晚婚晚育等均為本病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，需引起臨床重視。

新輔助化療又稱為術(shù)前化療，通過全身化療+乳腺癌改良根治術(shù)的方式提升抗癌效果、延長患者生存時(shí)間、改善其預(yù)后質(zhì)量。臨床已對該治療方案在乳腺癌患者綜合治療中的應(yīng)用價(jià)值予以認(rèn)可，如謝奕彪等[9]在報(bào)告中指出，新輔助化療相較于常規(guī)的輔助化療，具有早期抑制乳腺癌亞臨床散播病灶、增強(qiáng)腫瘤化療敏感性、提升整體抗癌效果的優(yōu)勢[10]，對促進(jìn)乳腺癌患者病情轉(zhuǎn)歸有利。

隨著臨床研究的深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)HER2在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[11]，HER2過度表達(dá)可能縮短乳腺癌患者的生存期，于其預(yù)后提升不利。臨床不僅可將其看作腫瘤靶向治療藥物選擇的重要靶點(diǎn)[12]，還可作為評估臨床療效及患者預(yù)后水平的有效指標(biāo)，為醫(yī)師制訂針對性治療方案提供依據(jù)。曲妥珠單抗是一種由重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，可選擇性地作用于HER2的細(xì)胞外部位[13]，通過提高在HER2上的附著率抑制人體表皮生長因子在HER2上的附著，以此阻滯癌細(xì)胞生長，達(dá)到抑癌目的。當(dāng)前臨床對曲妥珠單抗在乳腺癌中的應(yīng)用研究多集中于根治術(shù)后輔助治療上，其在術(shù)前化療中的應(yīng)用價(jià)值還存在較大爭議。本研究以此為方向，發(fā)現(xiàn)在乳腺癌改良根治術(shù)前予以曲妥珠單抗聯(lián)合新輔助化療方案的觀察組患者的臨床總療效及腫瘤細(xì)胞在術(shù)后的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)抑制效果均顯著優(yōu)于僅予以新輔助化療方案的對照組患者，且用藥安全性突出，對心臟毒性反應(yīng)輕微，無因用藥至治療終止病例，同劉君等[14]報(bào)告結(jié)論基本一致。提示該聯(lián)合療法在HER2過度表達(dá)乳腺癌患者術(shù)前治療中的應(yīng)用價(jià)值較高，不僅能通過促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡和阻滯細(xì)胞生長周期、抑制血管生成等手段達(dá)到抑癌、抗癌目的，還具備良好的用藥安全性。

此前已有學(xué)者就B7-H1與IL-2在乳腺癌病灶組織中的表達(dá)及臨床意義展開分析，認(rèn)為其表達(dá)程度同乳腺癌患者病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[15]，可作為臨床指導(dǎo)乳腺癌綜合治療的有效依據(jù)應(yīng)用于診療過程中，以此提升治療方案的針對性與安全性，全面提升治療效果，延長患者生存時(shí)間。本研究也發(fā)現(xiàn)，B7-H1在病灶組織中的陽性率較高，為72.58%（45/62），同鄒小盼等[16]報(bào)告結(jié)論類似；而IL-2在病灶組織中的陽性率較低，僅為33.87%（21/62），提示臨床可將病灶組織中的高B7-H1表達(dá)和低IL-2表達(dá)作為乳腺癌診斷及評估病情的有效指標(biāo)，以此縮短診療時(shí)間、提高診療效率。觀察組患者治療后病灶內(nèi)上述指標(biāo)的陽性率均較治療前明顯降低，表明曲妥珠單抗聯(lián)合新輔助化療能有效促進(jìn)乳腺癌患者病情轉(zhuǎn)歸，抗癌效果理想。

綜上所述，在乳腺癌改良根治術(shù)前應(yīng)用曲妥珠單抗聯(lián)合新輔助化療方案，可有效改善HER2過度表達(dá)的乳腺癌患者病灶組織HER2蛋白、B7-H1與IL-2的表達(dá)，提高臨床療效，且用藥安全，患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低。但受樣本量的限制，本研究結(jié)論尚待后續(xù)擴(kuò)大樣本量深入分析。

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（編輯：胡曉霖）

Clinical Observation of Trastuzumab Combined with Neoadjuvant Chemotherapy for HER2 Overexpressing Breast Cancer

YAN Haishan，ZHANG Bingyan（Dept.of Radiotherapy，Hebi Municipal People’s Hospital，Henan Hebi 458030，China）

OBJECTIVE：To investigate clinical efficacy and safety of trastuzumab combined with neoadjuvant chemotherapy on breast cancer，and discuss its effects on the expression of HER2 protein，B7 homolog 1（B7-H1）and IL-2.METHODS：62 patients with breast cancer confirmed by pathological biopsy，whose test results of immunohistochemistry combined with fluorescence in situ hybridization（FISH）was overexpression of HER2，were selected as the research object.They were randomly divided into observation group and control group with 31 cases in each group.Control group was given carboplatin combined with docetaxel neoadjuvant chemotherapy before surgery.Observation group was additionally given Trastuzumab for injection intravenously 4 mg/kg in the first week，2 mg/kg in second-eighteenth week，once a week，for consecutive 18 weeks.Modified radical mastectomy was conducted 2 weeks after chemotherapy.Clinical efficacy and the occurrence of ADR were observed in 2 groups.The expression of HER2 protein，B7-H1 and IL-2 in tumor tissues were compared between 2 groups before and after treatment.With 1-year follow-up，tumor recurrence rates，metastasis rates and survival rates were recorded in 2 groups.RESULTS：After treatment，total effective rate of observation group was 83.87%，which was significantly higher than that of control group（58.06%），with statistical significance（P＜0.05）；the test result of HER2 protein in lesion tissues was non-overexpression in 19 cases（61.29%）in observation group which was significantly higher than that of control group（11 cases，35.48%），with statistical significance（P＜0.05）；the positive expression rates of B7-H1 and IL-2 in lesion tissues of observation group were significantly lower than those before treatment and control group after treatment，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of ADR between 2 groups（P＞0.05）.During 1-year follow-up period，except that there was no statistically significant difference in survival rate between 2 groups（P＞0.05），the recurrence rate and metastasis rate of observation group were significantly lower than those of control group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：The application of trastuzumab combined with neoadjuvant chemotherapy before breast cancer modified radical mastectomy can effectively improve the expression levels of HER2 protein，B7-H1 and IL-2 in lesion tissue of patients with breast cancer，promote clinical efficacy with good safety and low risk of tumor recurrence and metastasis after operation.

Trastuzumab；Neoadjuvant chemotherapy；Breast cancer；HER2；B7-H1；IL-2

R737.9

A

1001-0408（2016）29-4127-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.31

＊主治醫(yī)師。研究方向：肺癌、消化道腫瘤、乳腺癌。電話：0392-3220113。E-mail：495235474@qq.com

（2015-12-23

2016-05-12）