蒙　龍，王　寧，馮　然，汪　盼，陳　邕（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部，重慶　400016）

應用國際指南評價某院外科住院患者人血白蛋白臨床使用情況

蒙龍＊，王寧，馮然，汪盼，陳邕#（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部，重慶400016）

目的：為外科住院患者人血白蛋白臨床合理使用提供參考。方法：分析某院外科2014年1－3月住院患者人血白蛋白的使用情況，并以美國大學醫(yī)院聯(lián)合會（UHC）制訂的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》（2010版）和歐洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推薦》為標準進行評價。結果：556例患者共提交了895份人血白蛋白使用申請，主要集中在胃腸外科（29.7%）、肝膽外科（25.9%）和胸心外科（13.1%）。主要的用藥理由為糾正低白蛋白血癥（62.9%），其次是大手術期間的白蛋白補充（7.9%）和減輕肝硬化患者的腹水（4.4%）；僅95份（10.6%）人血白蛋白申請理由符合指南適應證。最主要的不適宜用藥理由為糾正低白蛋白血癥。結論：該院外科住院患者人血白蛋白用量大，且其適應證與指南相符率低，需加強人血白蛋白的合理、規(guī)范使用。

人血白蛋白；回顧性調查；臨床應用；國際指南

人血白蛋白有維持血漿膠體滲透壓、運輸代謝物等功能。人血白蛋白作為由注射乙型肝炎疫苗免疫的健康人血漿或血清通過提取制成的制劑，在臨床已經(jīng)廣泛使用超過70年。人血白蛋白原料的有限性決定了其供應量有限，所以隨著臨床需求的增加，時有供應短缺的情況發(fā)生，而且其昂貴的價格也給患者帶來一定的經(jīng)濟負擔。為了減少醫(yī)藥資源的浪費、降低醫(yī)療成本，了解并規(guī)范人血白蛋白的使用顯得非常重要。本研究采用回顧性的方法，對某院外科人血白蛋白的使用情況進行統(tǒng)計、分析，并參考國外相關指南評價該藥的使用情況，為規(guī)范外科人血白蛋白使用提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料來源

某院為三級甲等綜合性醫(yī)院，由于該院要求人血白蛋白使用前由醫(yī)師提交申請，并由醫(yī)務處及住院藥房審核，故選擇該院2014年1－3月提交過人血白蛋白使用申請并使用過人血白蛋白（規(guī)格：10g/支）的外科住院患者為研究對象。

1.2方法

收集人血白蛋白使用申請，并通過病歷系統(tǒng)收集患者的相關資料，進行回顧性調查分析。收集的資料包括：患者住院號、姓名、年齡、科室、性別、臨床診斷、人血白蛋白使用理由、用法用量和使用前的血清白蛋白濃度等。記錄的血清白蛋白濃度為離人血白蛋白使用時間最接近的患者血清白蛋白的濃度。在此基礎上，總結出某院人血白蛋白臨床應用現(xiàn)狀及特點；同時，參考美國大學醫(yī)院聯(lián)合會（UHC）制訂的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》（2010版）[1]和歐洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推薦》[2]，對每份人血白蛋白使用申請進行評價。該評價由兩人獨立完成，如有異議則協(xié)商決定。

2　結果

2.1患者一般資料

經(jīng)統(tǒng)計，該院外科科室在2014年1－3月共有556例患者申請并使用過人血白蛋白，其中男性333例（59.9%），女性223例（40.1%）?；颊吣挲g為14～91歲，平均年齡（59.3±16.3）歲。這些患者共提交了895份人血白蛋白使用申請，共使用人血白蛋白3171支。

2.2人血白蛋白臨床應用科室分布及用量統(tǒng)計

經(jīng)統(tǒng)計，人血白蛋白共在外科13個科室中使用，人血白蛋白使用科室分布見表1。由表1可見，該院人血白蛋白的使用主要集中在胃腸外科、肝膽外科和胸心外科，3個科室使用約占人血白蛋白使用總數(shù)的70%。

表1　人血白蛋白使用科室分布[例/支（%%）]Tab 1　Distribution of human serum albumin in departments [case/piece（%%）]

2.3患者個人人血白蛋白用量分布

通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，患者人均提交1.6次人血白蛋白使用申請，每次平均申請人血白蛋白（3.5±1.1）支?；颊呷司搜椎鞍子昧繛椋?7.0±42.3）g，其中個人用量最高為360 g。患者個人人血白蛋白用量分布見表2。

表2　患者個人人血白蛋白用量分布Tab 2　Distribution of the amount of human serum albumin in each patient

2.4人血白蛋白使用理由統(tǒng)計及與指南推薦適應證比較

對共計895份人血白蛋白使用申請進行分析評價顯示，有180例患者提交了多份人血白蛋白使用申請，其中有27例患者隨著病情的變化，人血白蛋白的使用理由發(fā)生了改變。該院人血白蛋白使用理由與符合適應證標準的數(shù)量及百分比見表3（由于部分患者有多個白蛋白使用理由，導致其被重復統(tǒng)計，所以總人數(shù)大于556）。由表3可見，人血白蛋白使用理由主要是低白蛋白血癥（62.9%），其次是大手術期間的白蛋白補充（7.9%）和減輕肝硬化患者的腹水（4.5%）。該院人血白蛋白的使用與指南的符合率偏低，而且絕大部分誤認為可通過補充人血白蛋白來糾正低白蛋白血癥。

表3　該院人血白蛋白使用理由與符合適應證標準的數(shù)量及百分比Tab 3　Reasons for using human serum albumin and the number and percentage of them adapting to the indications in the hospital

2.5患者使用人血白蛋白前血清白蛋白濃度分布患者使用人血白蛋白前血清白蛋白濃度分布見表4。由表4可見，大部分患者使用人血白蛋白前血清白蛋白分布在20～＜25 g/L這個較低的范圍內。其中，使用理由為低白蛋白血癥患者的平均血清白蛋白為（22.5±2.8）g/L。

表4　患者使用人血白蛋白前血清白蛋白濃度分布Tab 4　Distribution of human albumin concentration of patients before using human serum albumin

3　討論

本文通過對2014年1－3月間共556例患者及其895份人血白蛋白使用申請進行回顧性統(tǒng)計分析，了解了該院人血白蛋白使用現(xiàn)狀及特點，并通過比較發(fā)現(xiàn)，人血白蛋白使用申請中適應證符合指南推薦適應證的僅為10.6%，與目前國內外的報道[3-4]相似，這也反映出目前人血白蛋白的不合理使用存在普遍性。相對于國內，國外人血白蛋白使用的最常見的用法是用于心臟手術[3，5]和低白蛋白血癥[6-7]，而最常見的不合理用法是將人血白蛋白用于低白蛋白血癥[3，7]和營養(yǎng)支持[6]。

本研究中低白蛋白血癥是主要的使用理由及不適宜用藥的原因。低白蛋白血癥通常與嚴重的疾病相關，其通常在老年、營養(yǎng)不良、術后、急重癥（如嚴重感染、休克和失代償肝硬化）患者中出現(xiàn)，而且研究顯示低白蛋白血癥的嚴重程度也與患者的疾病嚴重程度和死亡率相關[8-9]。故有學者認為，補充白蛋白能夠改善患者預后。雖然對于低白蛋白血癥患者是否需要補充人血白蛋白治療存在爭議，但是目前的研究越來越傾向于認為低白蛋白血癥僅僅是一種疾病的“表現(xiàn)”，而不是“原因”，所以單純的補充白蛋白并不會有太大效果[10]。事實上，越來越多的研究表明，提高血清白蛋白雖然能暫時減輕癥狀，但并不能改善患者預后[11]。除此之外，雖然血清白蛋白有多種生理功能，而且在體內非常重要，但是當機體缺乏時常常顯得沒有多大影響[10]。如在先天性無白蛋白血癥患者中，盡管他們血漿中白蛋白含量極低（＜1 g/L），但是他們除輕微水腫外，全身情況仍然健康，而這有可能是血漿其他蛋白組分起了替代作用的結果[10]。所以，目前對于低白蛋白血癥的治療多是針對引起低白蛋白血癥的原發(fā)病進行治療，當原發(fā)病得以控制后，低白蛋白血癥便會得到糾正[10，12]。

圍術期的人血白蛋白使用也是值得注意的。首先，指南僅將大于40%的肝切除術和廣泛腸切除術認定為可以補充人血白蛋白的大手術，而且需要滿足血清白蛋白低于20 g/L[2]。另外，部分醫(yī)師將人血白蛋白用作術后營養(yǎng)支持，事實上人血白蛋白并不能作為蛋白質的補充來源，這是由于白蛋白代謝半衰期長，分解產(chǎn)物缺乏色氨酸，營養(yǎng)價值較低，且營養(yǎng)不良的根本原因是機體氮和熱量攝取不足或利用障礙。所以，針對此類患者應當給予腸內/外營養(yǎng)支持及原發(fā)病治療。另外，指南也明確提出人血白蛋白并不能有效地起到促進手術切口愈合或減輕手術切口水腫的作用[2]。

雖然部分人血白蛋白的使用理由與指南中提及的適應證類似，但是由于對其適應證掌握不夠嚴格或者其人血白蛋白使用劑量/方法不夠規(guī)范，故仍被判定為不適宜。如對于出血性休克、非出血性休克及心臟手術患者，人血白蛋白僅為晶體溶液和非蛋白膠體的備選藥物，而部分患者優(yōu)先選擇人血白蛋白，或者在晶體溶液和非蛋白膠體液體復蘇后反應良好而使用人血白蛋白均被認為是不合理的。對于一般肝硬化伴腹水患者，通常首選利尿藥利尿，當利尿效果不好且血清白蛋白濃度低于20g/L時方可使用人血白蛋白。

在人血白蛋白適應證評價過程中，本文除了參考美國的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》外，在國內研究中首次將歐洲的《免疫球蛋白及白蛋白使用推薦》作為參考依據(jù)。人血白蛋白由于其來源的匱乏等原因，一直是一種治療地位特殊的藥品。本研究發(fā)現(xiàn)，該院人血白蛋白用量大，并且與相關指南相符率低。因此，應當重視循證醫(yī)學研究，加強合理用藥宣傳，改變醫(yī)師處方習慣，最終達到合理用藥的目的，使有限的資源發(fā)揮最大的作用。

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（編輯：晏妮）

Evaluation of Clinical Utilization of Human Serum Albumin in Surgical Inpatients in A Hospital by International Guidance

MENG Long，WANG Ning，F(xiàn)ENG Ran，WANG Pan，CHEN Yong（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of human serum albumin for surgical inpatients.METHODS：The utilization of human serum albumin for surgical inpatients in a hospital during Jan.-Mar.2014 was analyzed and evaluated by UHC Guidelines for the Use of Album，Nonprotein Colloid，and Crystalloid Solutions（2010 edition）and European Immune Globulin and Albumin Use Recommendation.RESULTS：Among the 556 patients，totally 895 human serum albumin application were conducted，mainly involving development of gastrointestinal surgery（29.7%），hepatobiliary surgery（25.9%）and cardiothoracic surgery（13.1%）.The main reasons were correcting hypoalbuminemia（62.9%），followed by albumin supplemented during major surgery（7.9%）and alleviating ascites in patients with cirrhosis（4.4%）；only 95 applications（10.6%）were considered appropriate. The most prevalent inappropriate reason was for correcting hypoalbuminemia.CONCLUSIONS：Human serum albumin in the surgical inpatients in the hospital shows a large amount，and low consistent rate between indications and guidelines.The rational standardized utilization of human serum albumin should be strengthened.

Human serum albumin；Retrospective study；Clinical application；International guidance

R969.3；R977.8

A

1001-0408（2016）29-4061-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.08

＊藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：023-89011473。E-mail：Cpu0641022@sina.com

＃副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：023-89012413。E-mail：ccyao@163.com

（2016-03-10

2016-06-14）