王清貴　戚　進　王斯琦

1.513000　廣東省 英德市人民醫(yī)院　2.530021　廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學科

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降鈣素原 (PCT)對膿毒血癥的診斷價值

王清貴1戚進2王斯琦2

1.513000廣東省 英德市人民醫(yī)院2.530021廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學科

目的研究總結PCT對膿毒血癥的診斷價值，探好PCT的高低與膿毒血癥嚴重程度的關系以及對膿毒血癥診斷價值。方法選擇2015年1～10月我院臨床確診為膿毒血癥患者143例，入院后全部做PCT、WBC、血液培養(yǎng)及鑒定等檢查，分別總結每項檢查的陽性率、敏感性、特異性、臨床診斷價值以及與感染嚴重程度的關系。結果PCT對膿毒血癥診斷的敏感性為99.30%，可早期診斷膿毒血癥，而且能反應感染的嚴重程度，PCT值越大對膿毒血癥的診斷價值就越大。結論PCT是一個診斷膿毒血癥的理想指標，不但能早期診斷，而且能反應細菌感染的嚴重程度，敏感性強、特異性高，明顯優(yōu)于血常規(guī)等炎癥指標，其敏感性明顯優(yōu)于血培養(yǎng)加鑒定，臨床值得推廣應用。因為研究觀察病例完全相同，無需進行統(tǒng)計學處理。

PCT;WBC;血培養(yǎng);對比研究

國際上通稱的膿毒血癥實際上包含了我國以往教科書及參考書上的膿毒血癥和敗血癥，目前國內外統(tǒng)稱為膿毒血癥，是感染因素引起的全身炎癥反應，嚴重時可引起多器官功能衰竭和循環(huán)衰竭。膿毒血癥休克和膿毒血癥多器官功能衰竭是臨床急危重癥，發(fā)病率逐年上升，病死率達30%～70%[1]。本病缺乏特異性強、陽性率高的可靠臨床診斷指標，部分病人因不能早期診斷、早期治療而導致病情加重甚至死亡。為了探討膿毒血癥早期、特異性高、可靠性強、穩(wěn)定性好、簡單方便的診斷方法，我們對143例臨床診斷為膿毒血癥的患者進行血清降鈣素原(PCT)監(jiān)測、血常規(guī)白細胞記數(WBC)檢查、血液培養(yǎng)及鑒定，并對以上幾項檢查結果進行對比研究，并觀察PCT檢查在膿毒血癥中的診斷價值以及PCT值的高低與膿毒血癥嚴重程度的關系，以便更好地指導臨床診斷和抗感染治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究的所有病例均是我院2015年1月至2015年10月收治的臨床資料比較完整的住院患者143例。所選病例均符合2012年美國重癥學會、歐洲重癥學會和國際膿毒癥論壇制定的有關膿毒血癥診斷標準，并參考了《實用內科學》第12版、全國高等醫(yī)學院校教材《內科學》第5～8版、《急救與災難醫(yī)學》第2版的相關內容，所選病例全部診斷為膿毒血癥。其中男58例，女85例，年齡最大者103歲，最小者15歲，平均66.89歲；其中有膿毒癥休克和膿毒癥并多器官功能衰竭者均為重癥膿毒血癥，占36例?；颊咴谌朐簳r全部按照住院常規(guī)檢測并記錄其體溫、呼吸、脈搏或心率、血壓，急診檢查血常規(guī)、生化、心肌酶、肌鈣蛋白、BNP和心電圖，以排除心臟疾病。全部病人均做血培養(yǎng)及鑒定、PCT檢查。以觀察降鈣素原(PCT)在膿毒血癥中的診斷價值和診斷的可靠性，并與血常規(guī)、血培養(yǎng)及鑒定檢查做比較。

1.2 檢查方法 所有患者入院后，在使用抗生素治療前均在急診科或住院部急診常規(guī)檢測PCT、血常規(guī)、尿常規(guī)等，有咳嗽咳痰、氣促等癥狀者均做胸片或胸部CT檢查。 根據全國高等醫(yī)藥院校教材《診斷學》第7版的檢驗參考值結合我院檢驗科的檢查參考值，以PCT>0.05μg/L為陽性；WBC>10×109/L為陽性。

1.3 膿毒血癥的臨床診斷標準 已經證明的感染或疑似的感染加炎癥反應綜合癥中的三條即可診斷。炎癥反應綜合癥的特點(1)患者發(fā)熱或不發(fā)熱，體溫>38.3℃，或<36.0℃；(2)患者心率>90次/分；(3)患者氣促，呼吸>30次/分；(4)血常規(guī)提示白細胞增高，WBC>12×109/L,也可正常，但不成熟WBC>10%,或白細胞降低,WBC<4×109/L；(5)降鈣素原(PCT)>正常值2個標準差；(6)CRP增高>正常值2個標準差。如果血培養(yǎng)及鑒定陽性，加上炎癥反應綜合癥中任何一條，即可診斷為膿毒血癥。本研究總結所選病例均符合以上診斷標準，其中重癥膿毒血癥36例，占25.17%。有胸痛者，排除冠心病-心絞痛、心肌梗死。

2 結果

2.1 三種檢查結果比較 PCT、WBC計數和血培養(yǎng)和鑒定結果比較 ，主要是陽性病例數及所占百分比。 見表1

表1 患者PCT、WBC計數與血培養(yǎng)及鑒定結果(n，%)

由表1可以看出膿毒血癥患者血培養(yǎng)及鑒定陽性率為68.53%；PCT的陽性率99.30%，其中PCT>2μg/L者92例，占64.34%；血常規(guī)WBC正常者66例，占46.15%；WBC升高者占49.65%；WBC降低者占4.20%。

2.2 膿毒血癥與PCT的關系 PCT≤2μg/L時有51例膿毒血癥，但均為相對輕型；在2.0μg/L10μg/L ，甚至>100μg/L者60例，占41.96%，其中重癥膿毒血癥26例，占18.18%。當感染控制或治愈后PCT可明顯降低或恢復正常。

3 討論

PCT作為一種新的感染炎癥指標，國內外已經做了很多的臨床研究和觀察，并證明對細菌感染有很高的診斷價值。已有的研究表明PCT是一種無激素活性的糖蛋白，在身體健康情況下甲狀腺C細胞可產生極少量的PCT，正常健康人群的血液中PCT含量非常少(<0.05μg/L)，甚至不能被檢測到[2]。本項研究可以看出，在全身重癥感染、重癥膿毒血癥時，血清PCT水平明顯上升，PCT值常常大于2μg/L以上，當感染控制后會隨之下降。細菌感染時，PCT水平則會升高，病毒感染、立克次體感染時則不會升高或輕微升高，重癥膿毒血癥時往往會超過10μg/L甚至超過100μg/L。根據PCT的變化特點，在臨床上可用來指導抗生素治療。有研究結果表明，肺部感染等局部感染的患者，其PCT值≤0.5μg/L，占71.07%；其PCT值≤2.0μg/L，占96.08%[3]。本項研究表明，在2.0μg/L10μg/L ，甚至>100μg/L者60例，占41.96%。本項研究結合肺部感染等局部感染研究可以表明，當PCT>2.0μg/L時，膿毒血癥的可能性極大，因為局部感染PCT極少大于>2.0μg/L，特別是PCT>10μg/L時多數為膿毒血癥，而且重癥較多，占18.18%，死亡率很高。PCT值越大，對膿毒血癥診斷的特異性就越大。這可能是由于在全身嚴重感染情況下，身體其他部位和多種組織器官在炎癥因子的刺激下也可能產生較多PCT的緣故[4]。由此可見，在嚴重細菌感染情況下，PCT并不是單一組織器官產生的。從以上研究還可以看出，PCT診斷膿毒血癥敏感性強，其診斷陽性率達到99.30%。

在研究中我們發(fā)現，143例膿毒血癥患者中有71例血常規(guī)WBC升高，占總病例數的49.65%；有6例患者WBC低于正常范圍，占患者總數的4.20%；有66例WBC正常，占患者總數的46.15%。由此可見，膿毒血癥患者中有很大一部分WBC正常，還有一部分WBC是降低的，即低于正常值，只有49.65%的患者WBC升高。50.35%的患者當感染明顯加重或發(fā)生膿毒癥時WBC正?；蚍炊陆?，這一點，值得臨床注意。血常規(guī)WBC與感染嚴重程度并不一致。說明WBC對細菌感染的敏感性不強，特異性不高[5],其診斷價值僅供臨床參考。根據以上研究可以看出，在細菌感染時血清PCT升高，在全身性細菌感染時升高明顯，在全身嚴重感染或膿毒血癥時PCT升高更顯著，往往大于10μg/L，甚至大于100μg/L。由此可見，PCT可作為膿毒血癥的主要診斷依據或確診依據。

有臨床報道將PCT和白細胞計數對感染性疾病的診斷價值進行比較，顯示PCT是比白細胞計數更好的診斷指標[5]。我們在臨床上要采用多個炎癥指標，綜合分析，全面衡量，才能做出正確的診斷。從敏感性、特異性等比較PCT和WBC兩個指標，PCT在取0.05μg/L為臨界值時，靈敏度、陽性率均為最高，其診斷膿毒血癥的敏感度最佳，可達99.30%，可能是由于PCT對炎癥刺激較敏感，對炎癥反應應激性增高，分泌早、產生快、多器官多系統(tǒng)分泌，能夠在血液中長時間保持較高濃度[6]。早期檢測PCT，可以早診斷、早治療，特別要早期足量使用敏感的抗生素，提高療效，可降低重癥感染、重癥膿毒血癥的死亡率。

本項研究共觀察143例病人，其中PCT值≤2.0μg/L者51例，占35.66%。表明PCT值≤2.0μg/L時并不能排除膿毒血癥，但基本可以排除重癥膿毒血癥。

從以上研究可知，臨床診斷膿毒血癥患者143例，而血液培養(yǎng)及鑒定陽性者只有98例，占患者總數的68.53%，有45例患者血液培養(yǎng)及鑒定陰性，占31.47%。這說明并非所有的膿毒血癥都可以通過血液培養(yǎng)及鑒定來診斷。血液培養(yǎng)及鑒定是診斷膿毒血癥的特異性指標，但陽性率相對較低，敏感性不佳，特別在使用抗生素后，血培養(yǎng)陽性率更低。臨床上要重視此項檢查，早期、在使用抗生素前抽血培養(yǎng)，但不能完全依賴該項檢查，要多指標檢查，并結合臨床做出科學的診斷，否則容易漏診和誤診。

總之，PCT作為一個感染性指標，特別對細菌感染具有敏感性強、特異性高、簡單易操作的優(yōu)點。明顯優(yōu)于其他炎癥指標。在病毒感染、結核感染、立克次體等非典型感染時，PCT不升高或輕度升高，可以區(qū)別細菌感染。特別強調，在作出膿毒血癥的診斷前，要排除或鑒別以下幾種情況(1)嚴重的組織創(chuàng)傷；(2)嚴重的休克；(3)炎癥反應綜合征；(4)多器官功能衰竭；(5)心肌梗死、心力衰竭。以上幾種情況亦可引起PCT升高，應引起臨床醫(yī)生注意并加以分析。

[1] 沈洪，劉中民,主編. 《急診與災難醫(yī)學》[M]，第二版，北京：人民衛(wèi)生出版社 2013.202.

[2]鄧華云,王洪復.降鈣素、降鈣素原的測定及其臨床意義[J].國外醫(yī)學內分泌學分冊,2005,17(3):74.

[3]王清貴，戚進.降鈣素原(PCT)與肺部感染相互關系的研究[J]. 工企醫(yī)刊，2014,27(1):572.

[4] 楊吉華,魏祥松,廖兵.血清降鈣素原、超敏C反應蛋白和白細胞介素6鑒別新生兒感染性肺炎的意義[J].重慶醫(yī)學,2007,36(12):1194.

[5]杜斌,陳德昌,潘家綺,等.降鈣素原與白介素-6的相關性優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥指標[J].中國危重病急救醫(yī)學,2002,14(8):474.

[6]趙美健,徐琦新.降鈣素原的臨床意義及其在新生兒中的應用[J].國外醫(yī)學兒科學分冊,2004,31(2):86.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.079

2095—9559(2016)06—2700—02

2016-01-18