王清貴　戚　進(jìn)　王斯琦

1.513000　廣東省 英德市人民醫(yī)院　2.530021　廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科

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降鈣素原 (PCT)對(duì)膿毒血癥的診斷價(jià)值

王清貴1戚進(jìn)2王斯琦2

1.513000廣東省 英德市人民醫(yī)院2.530021廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科

目的研究總結(jié)PCT對(duì)膿毒血癥的診斷價(jià)值，探好PCT的高低與膿毒血癥嚴(yán)重程度的關(guān)系以及對(duì)膿毒血癥診斷價(jià)值。方法選擇2015年1～10月我院臨床確診為膿毒血癥患者143例，入院后全部做PCT、WBC、血液培養(yǎng)及鑒定等檢查，分別總結(jié)每項(xiàng)檢查的陽(yáng)性率、敏感性、特異性、臨床診斷價(jià)值以及與感染嚴(yán)重程度的關(guān)系。結(jié)果PCT對(duì)膿毒血癥診斷的敏感性為99.30%，可早期診斷膿毒血癥，而且能反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度，PCT值越大對(duì)膿毒血癥的診斷價(jià)值就越大。結(jié)論P(yáng)CT是一個(gè)診斷膿毒血癥的理想指標(biāo)，不但能早期診斷，而且能反應(yīng)細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度，敏感性強(qiáng)、特異性高，明顯優(yōu)于血常規(guī)等炎癥指標(biāo)，其敏感性明顯優(yōu)于血培養(yǎng)加鑒定，臨床值得推廣應(yīng)用。因?yàn)檠芯坑^察病例完全相同，無(wú)需進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

PCT;WBC;血培養(yǎng);對(duì)比研究

國(guó)際上通稱的膿毒血癥實(shí)際上包含了我國(guó)以往教科書及參考書上的膿毒血癥和敗血癥，目前國(guó)內(nèi)外統(tǒng)稱為膿毒血癥，是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可引起多器官功能衰竭和循環(huán)衰竭。膿毒血癥休克和膿毒血癥多器官功能衰竭是臨床急危重癥，發(fā)病率逐年上升，病死率達(dá)30%～70%[1]。本病缺乏特異性強(qiáng)、陽(yáng)性率高的可靠臨床診斷指標(biāo)，部分病人因不能早期診斷、早期治療而導(dǎo)致病情加重甚至死亡。為了探討膿毒血癥早期、特異性高、可靠性強(qiáng)、穩(wěn)定性好、簡(jiǎn)單方便的診斷方法，我們對(duì)143例臨床診斷為膿毒血癥的患者進(jìn)行血清降鈣素原(PCT)監(jiān)測(cè)、血常規(guī)白細(xì)胞記數(shù)(WBC)檢查、血液培養(yǎng)及鑒定，并對(duì)以上幾項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究，并觀察PCT檢查在膿毒血癥中的診斷價(jià)值以及PCT值的高低與膿毒血癥嚴(yán)重程度的關(guān)系，以便更好地指導(dǎo)臨床診斷和抗感染治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究的所有病例均是我院2015年1月至2015年10月收治的臨床資料比較完整的住院患者143例。所選病例均符合2012年美國(guó)重癥學(xué)會(huì)、歐洲重癥學(xué)會(huì)和國(guó)際膿毒癥論壇制定的有關(guān)膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參考了《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版、全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材《內(nèi)科學(xué)》第5～8版、《急救與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》第2版的相關(guān)內(nèi)容，所選病例全部診斷為膿毒血癥。其中男58例，女85例，年齡最大者103歲，最小者15歲，平均66.89歲；其中有膿毒癥休克和膿毒癥并多器官功能衰竭者均為重癥膿毒血癥，占36例?；颊咴谌朐簳r(shí)全部按照住院常規(guī)檢測(cè)并記錄其體溫、呼吸、脈搏或心率、血壓，急診檢查血常規(guī)、生化、心肌酶、肌鈣蛋白、BNP和心電圖，以排除心臟疾病。全部病人均做血培養(yǎng)及鑒定、PCT檢查。以觀察降鈣素原(PCT)在膿毒血癥中的診斷價(jià)值和診斷的可靠性，并與血常規(guī)、血培養(yǎng)及鑒定檢查做比較。

1.2 檢查方法 所有患者入院后，在使用抗生素治療前均在急診科或住院部急診常規(guī)檢測(cè)PCT、血常規(guī)、尿常規(guī)等，有咳嗽咳痰、氣促等癥狀者均做胸片或胸部CT檢查。 根據(jù)全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《診斷學(xué)》第7版的檢驗(yàn)參考值結(jié)合我院檢驗(yàn)科的檢查參考值，以PCT>0.05μg/L為陽(yáng)性；WBC>10×109/L為陽(yáng)性。

1.3 膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 已經(jīng)證明的感染或疑似的感染加炎癥反應(yīng)綜合癥中的三條即可診斷。炎癥反應(yīng)綜合癥的特點(diǎn)(1)患者發(fā)熱或不發(fā)熱，體溫>38.3℃，或<36.0℃；(2)患者心率>90次/分；(3)患者氣促，呼吸>30次/分；(4)血常規(guī)提示白細(xì)胞增高，WBC>12×109/L,也可正常，但不成熟WBC>10%,或白細(xì)胞降低,WBC<4×109/L；(5)降鈣素原(PCT)>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；(6)CRP增高>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。如果血培養(yǎng)及鑒定陽(yáng)性，加上炎癥反應(yīng)綜合癥中任何一條，即可診斷為膿毒血癥。本研究總結(jié)所選病例均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中重癥膿毒血癥36例，占25.17%。有胸痛者，排除冠心病-心絞痛、心肌梗死。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查結(jié)果比較 PCT、WBC計(jì)數(shù)和血培養(yǎng)和鑒定結(jié)果比較 ，主要是陽(yáng)性病例數(shù)及所占百分比。 見(jiàn)表1

表1 患者PCT、WBC計(jì)數(shù)與血培養(yǎng)及鑒定結(jié)果(n，%)

由表1可以看出膿毒血癥患者血培養(yǎng)及鑒定陽(yáng)性率為68.53%；PCT的陽(yáng)性率99.30%，其中PCT>2μg/L者92例，占64.34%；血常規(guī)WBC正常者66例，占46.15%；WBC升高者占49.65%；WBC降低者占4.20%。

2.2 膿毒血癥與PCT的關(guān)系 PCT≤2μg/L時(shí)有51例膿毒血癥，但均為相對(duì)輕型；在2.0μg/L10μg/L ，甚至>100μg/L者60例，占41.96%，其中重癥膿毒血癥26例，占18.18%。當(dāng)感染控制或治愈后PCT可明顯降低或恢復(fù)正常。

3 討論

PCT作為一種新的感染炎癥指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)做了很多的臨床研究和觀察，并證明對(duì)細(xì)菌感染有很高的診斷價(jià)值。已有的研究表明PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，在身體健康情況下甲狀腺C細(xì)胞可產(chǎn)生極少量的PCT，正常健康人群的血液中PCT含量非常少(<0.05μg/L)，甚至不能被檢測(cè)到[2]。本項(xiàng)研究可以看出，在全身重癥感染、重癥膿毒血癥時(shí)，血清PCT水平明顯上升，PCT值常常大于2μg/L以上，當(dāng)感染控制后會(huì)隨之下降。細(xì)菌感染時(shí)，PCT水平則會(huì)升高，病毒感染、立克次體感染時(shí)則不會(huì)升高或輕微升高，重癥膿毒血癥時(shí)往往會(huì)超過(guò)10μg/L甚至超過(guò)100μg/L。根據(jù)PCT的變化特點(diǎn)，在臨床上可用來(lái)指導(dǎo)抗生素治療。有研究結(jié)果表明，肺部感染等局部感染的患者，其PCT值≤0.5μg/L，占71.07%；其PCT值≤2.0μg/L，占96.08%[3]。本項(xiàng)研究表明，在2.0μg/L10μg/L ，甚至>100μg/L者60例，占41.96%。本項(xiàng)研究結(jié)合肺部感染等局部感染研究可以表明，當(dāng)PCT>2.0μg/L時(shí)，膿毒血癥的可能性極大，因?yàn)榫植扛腥綪CT極少大于>2.0μg/L，特別是PCT>10μg/L時(shí)多數(shù)為膿毒血癥，而且重癥較多，占18.18%，死亡率很高。PCT值越大，對(duì)膿毒血癥診斷的特異性就越大。這可能是由于在全身嚴(yán)重感染情況下，身體其他部位和多種組織器官在炎癥因子的刺激下也可能產(chǎn)生較多PCT的緣故[4]。由此可見(jiàn)，在嚴(yán)重細(xì)菌感染情況下，PCT并不是單一組織器官產(chǎn)生的。從以上研究還可以看出，PCT診斷膿毒血癥敏感性強(qiáng)，其診斷陽(yáng)性率達(dá)到99.30%。

在研究中我們發(fā)現(xiàn)，143例膿毒血癥患者中有71例血常規(guī)WBC升高，占總病例數(shù)的49.65%；有6例患者WBC低于正常范圍，占患者總數(shù)的4.20%；有66例WBC正常，占患者總數(shù)的46.15%。由此可見(jiàn)，膿毒血癥患者中有很大一部分WBC正常，還有一部分WBC是降低的，即低于正常值，只有49.65%的患者WBC升高。50.35%的患者當(dāng)感染明顯加重或發(fā)生膿毒癥時(shí)WBC正常或反而下降，這一點(diǎn)，值得臨床注意。血常規(guī)WBC與感染嚴(yán)重程度并不一致。說(shuō)明WBC對(duì)細(xì)菌感染的敏感性不強(qiáng)，特異性不高[5],其診斷價(jià)值僅供臨床參考。根據(jù)以上研究可以看出，在細(xì)菌感染時(shí)血清PCT升高，在全身性細(xì)菌感染時(shí)升高明顯，在全身嚴(yán)重感染或膿毒血癥時(shí)PCT升高更顯著，往往大于10μg/L，甚至大于100μg/L。由此可見(jiàn)，PCT可作為膿毒血癥的主要診斷依據(jù)或確診依據(jù)。

有臨床報(bào)道將PCT和白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)感染性疾病的診斷價(jià)值進(jìn)行比較，顯示PCT是比白細(xì)胞計(jì)數(shù)更好的診斷指標(biāo)[5]。我們?cè)谂R床上要采用多個(gè)炎癥指標(biāo)，綜合分析，全面衡量，才能做出正確的診斷。從敏感性、特異性等比較PCT和WBC兩個(gè)指標(biāo)，PCT在取0.05μg/L為臨界值時(shí)，靈敏度、陽(yáng)性率均為最高，其診斷膿毒血癥的敏感度最佳，可達(dá)99.30%，可能是由于PCT對(duì)炎癥刺激較敏感，對(duì)炎癥反應(yīng)應(yīng)激性增高，分泌早、產(chǎn)生快、多器官多系統(tǒng)分泌，能夠在血液中長(zhǎng)時(shí)間保持較高濃度[6]。早期檢測(cè)PCT，可以早診斷、早治療，特別要早期足量使用敏感的抗生素，提高療效，可降低重癥感染、重癥膿毒血癥的死亡率。

本項(xiàng)研究共觀察143例病人，其中PCT值≤2.0μg/L者51例，占35.66%。表明PCT值≤2.0μg/L時(shí)并不能排除膿毒血癥，但基本可以排除重癥膿毒血癥。

從以上研究可知，臨床診斷膿毒血癥患者143例，而血液培養(yǎng)及鑒定陽(yáng)性者只有98例，占患者總數(shù)的68.53%，有45例患者血液培養(yǎng)及鑒定陰性，占31.47%。這說(shuō)明并非所有的膿毒血癥都可以通過(guò)血液培養(yǎng)及鑒定來(lái)診斷。血液培養(yǎng)及鑒定是診斷膿毒血癥的特異性指標(biāo)，但陽(yáng)性率相對(duì)較低，敏感性不佳，特別在使用抗生素后，血培養(yǎng)陽(yáng)性率更低。臨床上要重視此項(xiàng)檢查，早期、在使用抗生素前抽血培養(yǎng)，但不能完全依賴該項(xiàng)檢查，要多指標(biāo)檢查，并結(jié)合臨床做出科學(xué)的診斷，否則容易漏診和誤診。

總之，PCT作為一個(gè)感染性指標(biāo)，特別對(duì)細(xì)菌感染具有敏感性強(qiáng)、特異性高、簡(jiǎn)單易操作的優(yōu)點(diǎn)。明顯優(yōu)于其他炎癥指標(biāo)。在病毒感染、結(jié)核感染、立克次體等非典型感染時(shí)，PCT不升高或輕度升高，可以區(qū)別細(xì)菌感染。特別強(qiáng)調(diào)，在作出膿毒血癥的診斷前，要排除或鑒別以下幾種情況(1)嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷；(2)嚴(yán)重的休克；(3)炎癥反應(yīng)綜合征；(4)多器官功能衰竭；(5)心肌梗死、心力衰竭。以上幾種情況亦可引起PCT升高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生注意并加以分析。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.079

2095—9559(2016)06—2700—02

2016-01-18