周小衛(wèi)

226001　江蘇省 南通市第四人民醫(yī)院血液凈化中心

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感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)對(duì)血液透析導(dǎo)管感染的干預(yù)作用

周小衛(wèi)

226001江蘇省 南通市第四人民醫(yī)院血液凈化中心

目的評(píng)估醫(yī)院感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)對(duì)血液透析導(dǎo)管(留置>3個(gè)月)相關(guān)性感染(HCRI)的影響。方法調(diào)查我院2013年5月至2014年5月透析導(dǎo)管HCRI的發(fā)生率和感染管理的不足。通過(guò)醫(yī)院感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)后，再次評(píng)估2015年6月至2015年6月HCRI的發(fā)生情況。結(jié)果2013年5月至2014年5月，我院在針對(duì)HCRI的控制過(guò)程中存在一定的不足，通過(guò)醫(yī)院感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，結(jié)合采用最新的、具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的感染預(yù)防措施，HCR1的發(fā)生率明顯下降(6.3次VS2.1次/1000導(dǎo)管日，P=0.02)。結(jié)論醫(yī)院感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)可以明顯降低HCRI的發(fā)生。

安全有效的血管透析通路是血液透析患者進(jìn)行治療的基本前提。研究表明[1]，65%的尿毒癥患者選擇深靜脈導(dǎo)管作為他們開(kāi)始透析的治療手段；3個(gè)月以后，40%的患者仍繼續(xù)使用深靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析治療。隨著深靜脈透析導(dǎo)管的長(zhǎng)期使用，HCRI已成為威脅血液透析患者長(zhǎng)期生存的重要因素，也是導(dǎo)管廢用的主要原因之一[2]。

1 資料與方法

1.1 HCRI定義和診斷 主要包括出口部位感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)。HCRI發(fā)生率以千導(dǎo)管留置日的感染發(fā)作次數(shù)來(lái)表示。

1.2 醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染管理制度包括：組織、制度、監(jiān)控、建筑規(guī)范、消毒和滅菌、隔離、醫(yī)療廢物處理、抗生素使用、重點(diǎn)監(jiān)控、上報(bào)制度等。

1.3 持續(xù)性質(zhì)量 改進(jìn)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)是通過(guò)對(duì)最終質(zhì)量結(jié)局的確定，具體要求為(1)計(jì)劃：分析既往HCRI發(fā)生的情況和管理不足；(2)實(shí)施：根據(jù)以往的管理不足分析和“血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010)”設(shè)計(jì)預(yù)防HCRI發(fā)生的技術(shù)規(guī)范，給予相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；(3)檢查：每個(gè)月分析HCRI發(fā)生的情況，找出相關(guān)原因；(4)應(yīng)用：根據(jù)新出現(xiàn)的情況加以改正后，納入新的管理規(guī)范中，確定HCRI發(fā)生率持續(xù)性下降的趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2013年5月至2014年5月，共68例患者在我院血液透析中心接受臨時(shí)或長(zhǎng)期留置導(dǎo)管進(jìn)行透析，其中男38例，年齡17～88歲，女30例，年齡29～91歲。2015年6月至2015年6月共有52例臨時(shí)或長(zhǎng)期留置透析導(dǎo)管患者，其中男31例，年齡18～90歲，女21例，26～87歲，所有患者均采用右頸內(nèi)靜脈置管。兩組患者的性別、年齡、透析病因、置管時(shí)間等臨床基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見(jiàn)表1

表1 醫(yī)院感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)前后長(zhǎng)期透析導(dǎo)管留置患者臨床資料比較

2.2 醫(yī)院感染管理持續(xù)性質(zhì)量 通過(guò)對(duì)2013年5月至2014年5月調(diào)查顯示，透析相關(guān)人員的感染預(yù)防和技術(shù)規(guī)范的教育和培訓(xùn)、感染預(yù)防制度執(zhí)行的依從性、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作技術(shù)等均存在明顯不足。通過(guò)醫(yī)院感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，2014年5月后，上述情況得到了有效改善，并且不斷地采用新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)如采用最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施、每周至少2次的敷料更換、抗生素封管，避免常規(guī)更換導(dǎo)管等措施來(lái)降低HCRI的發(fā)生率。見(jiàn)表2

2.3 HCRI與治療結(jié)果 2013年5月至2014年5月，共有8例(11.8%)透析患者發(fā)生HCRI，HCRI發(fā)生率為6.3次/1 000導(dǎo)管日，通過(guò)醫(yī)院感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)后，2014年6月至2015年6月共有3例(5.77%)透析患者發(fā)生HCRI，HCRI的發(fā)生率為2.1次/1000導(dǎo)管日，HCRI的發(fā)生率有了明顯的降低(P=0.02)。分離和培養(yǎng)出的最常見(jiàn)細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，其次為肺炎克雷伯菌。所有HCRI患者經(jīng)拔管和廣譜使用抗生素有效抗感染而治愈，無(wú)相關(guān)死亡病例發(fā)生。

3 討論

感染是僅次于心血管事件導(dǎo)致終末期腎病透析患者死亡的第二位原因，HCRI占全部透析患者感染的90%[3]。研究顯示[4]，透析相關(guān)的血管通路中，動(dòng)靜脈瘺的感染率最低(0.05次/人年)；導(dǎo)管相關(guān)性透析感染率最高，為2.7～7.6次/1 000導(dǎo)管日。我們2013年5月～2014年5月調(diào)查結(jié)果顯示，HCRI發(fā)生率為6.3次/1000導(dǎo)管日，而通過(guò)醫(yī)院感染管理的持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)后，在2014年6月至2015年6月，HCRI發(fā)生率降至2.1次/1000導(dǎo)管日。

研究顯示[5]持續(xù)性質(zhì)量可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后和減少醫(yī)療費(fèi)用。持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)管理就是對(duì)醫(yī)務(wù)人員從留置透析導(dǎo)管開(kāi)始到透析后導(dǎo)管的處理進(jìn)行全程設(shè)計(jì)和監(jiān)控，如果發(fā)生HCRI，即對(duì)該過(guò)程進(jìn)行全程回顧調(diào)查和分析，找出感染的原因并加以糾正和培訓(xùn)，隨后繼續(xù)對(duì)此過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控確保不再發(fā)生。如此反復(fù)，持續(xù)進(jìn)行，就可以將HCRI發(fā)生率降至最低水平。

研究顯示[6]醫(yī)務(wù)人員較差的手衛(wèi)生是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的首要原因。我們調(diào)查也顯示，在2013年5月至2014年5月，透析相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生仍不能達(dá)到國(guó)家要求，通過(guò)醫(yī)院感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，2014年5月后，手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率接近100%，相應(yīng)的HCRI發(fā)生率也明顯下降。通過(guò)采用不斷更新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，HCRI的預(yù)防也日趨合理和有效。研究顯示[7]，透析導(dǎo)管不同留置部位的感染發(fā)生率不同，股靜脈留置導(dǎo)管HCRI發(fā)生率最高，以頸內(nèi)靜脈置管最為適宜，因此，對(duì)于可能長(zhǎng)期留管者，我們?nèi)坎捎糜覀?cè)頸內(nèi)靜脈置管。隨后的研究顯示[8]，導(dǎo)管建立部分皮下隧道的感染發(fā)生率低于未進(jìn)行皮下隧道者，以完全皮下隧道埋置導(dǎo)管HCRI發(fā)生率最低。通過(guò)醫(yī)院感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，2014年后，完全皮下隧道埋置導(dǎo)管的患者也隨之增加。

針對(duì)透析導(dǎo)管置管和護(hù)理的整個(gè)過(guò)程，從置管前，對(duì)透析相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防感染和技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)和考核；到置管時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性監(jiān)督、無(wú)菌操作、導(dǎo)管選擇、皮膚消毒和敷料選擇；以及到置管后患者的相關(guān)教育，不斷地采用新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合醫(yī)院感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，可以達(dá)到最大限度地降低HCRI發(fā)生的目的，從而改善透析患者的預(yù)后。

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2095—9559(2016)06—2641—02

2015-12-25

[關(guān)鍵DOI：10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.032