羅容容　白文偉

650101　云南省 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

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高血壓患者動態(tài)血壓參數(shù)與左心室肥厚的相關(guān)性研究

羅容容白文偉

650101云南省 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

目的探討左室肥厚(LVH)與血壓晝夜節(jié)律、變異性之間的關(guān)系。方法選擇2014年9月至 2015年3月就診于昆明醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科的高血壓患者60例。分別采集年齡、性別、BMI、15min血壓測量資料、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測資料、超聲心動圖測量資料。按血壓晝夜節(jié)律及LVMI分組比較。結(jié)果(1)與杓型組相比，非杓型組和反杓型組夜間平均SBP和DBP升高、E/A值降低(P<0.05)。(2)與非肥厚組相比，LVH組15min平均SBP、24h平均SBP和DBP、夜間平均SBP和DBP升高(P<0.05)；2組間所有的血壓變異性(BPV)指標差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。結(jié)論(1)血壓呈非杓型與反杓型節(jié)律的患者左室舒張功能較杓型節(jié)律者減退，其夜間血壓處于較高水平，可加重靶器官的損害。(2)將血壓的整體水平控制平穩(wěn)可有效預防和延緩靶器官損害的發(fā)生和進展；LVH與BPV之間不存在相關(guān)性。

高血壓；動態(tài)血壓；左心室肥厚

原發(fā)性高血壓是當今社會危害健康的主要疾病，準確的血壓測量及評價對其診治舉足輕重[1]。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)除能更切實客觀地反應(yīng)患者的血壓值情況外，同時可監(jiān)測BPV和血壓晝夜節(jié)律，評估心、腦、腎等器官的損害程度。大量研究已經(jīng)證實，血壓的晝夜節(jié)律正常與否可作為心腦血管疾病的重要預測因素，且獨立于血壓水平之外，是一個很好的高血壓嚴重程度的判斷指標。此外，人體血壓的變化不單單是體現(xiàn)在晝夜節(jié)律上，還包括驟然、較快的變動，即BPV。國內(nèi)外多項研究通過深入解析，發(fā)現(xiàn)高血壓引起的靶器官損害與BPV緊密相連。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2015年3月就診于昆明醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科的初次診治、未規(guī)律醫(yī)治以及停用降壓藥物達5個半衰期的原發(fā)性高血壓患者60例，其中男性22例，女性38例，平均年齡61.72±8.72歲。高血壓病的診斷標準依據(jù)2010年中國高血壓防治指南。排除標準：繼發(fā)性高血壓；冠心??；心肌?。恍陌e液；縮窄性心包炎；風濕性心臟病；心臟瓣膜??；先天性心臟病；紐約心臟病協(xié)會心功能II～IV級；急性心腦血管疾病；肺源性心臟病；急性炎癥；肝腎功能損害；甲狀腺功能亢進；肺栓塞。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)測量 全部入選患者行年齡、性別記錄，測量身高、體重計算體重指數(shù)(BMI)、體表面積(BSA)。并在安靜狀態(tài)下測量血壓：所有患者取坐位，應(yīng)用臺式水銀柱血壓計在右側(cè)上臂的肱動脈處進行測量，以柯氏音的第一、第五音分別作為SBP和DBP的讀數(shù)，每隔5min測量血壓1次，連續(xù)3次，計算 15min BPV和15min平均SBP、平均DBP。相關(guān)公式：BMI = 體重/身高2，單位(kg/m2)；BSA = 0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529，單位(m2)；BPV = 血壓標準差/血壓平均值×100 %。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測 全部入選者都使用無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀(美國太空實驗室)進行24hABPM。在受試者左上臂縛上袖帶，白天(6AM-10PM)和晚上(10PM-6AM)的監(jiān)測頻率分別設(shè)定為每30min及每1h自動測壓1次，監(jiān)測時間為24h，儀器自動記錄和儲存各個血壓值。監(jiān)測過程中受檢者的日常活動不受限。監(jiān)測完成后采用動態(tài)血壓儀自動分析軟件分析相應(yīng)數(shù)據(jù)從而得出血壓夜間下降率、24h平均SBP和DBP、白晝平均SBP和DBP、夜間平均SBP和DBP以及相應(yīng)時段的血壓變異率。

1.2.3 心臟超聲測量 全部入選者進行超聲心動圖檢查(VIVID E9，美國)，探頭頻率3.5MHZ，由固定的?？漆t(yī)師進行操作。測量出全部入選患者舒張末期的左室內(nèi)徑(LVIDd)、左室后壁(PWT)和室間隔厚度(IVST) 以及左室射血分數(shù)( LVEF)，并對二尖瓣口E波、A波的峰值流速分別進行測定，計算E/A值、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。相關(guān)公式：左室質(zhì)量(LVM) = 0.8×1.04[(IVST+PWT+LVIDd)3-LVIDd]3+0.6，單位(g)；LVMI= LVM/ BSA，單位(g/m2)。

1.3 統(tǒng)計學分析 本研究采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對相應(yīng)數(shù)據(jù)進行分析。計量資料、正態(tài)定量指標采用均數(shù)±標準差(s)進行統(tǒng)計描述，2組間選用t 檢驗進行比較，多組間的差異采用方差分析比較，多組間的兩兩比較采用SNK檢驗；定性指標、等級資料采用率及非參數(shù)Kruskal-Wallis秩和檢驗來進行統(tǒng)計描述，多組間的多重比較采用SNK檢驗。如果P<0.05，差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血壓晝夜節(jié)律組的比較 所選樣本根據(jù)血壓晝夜節(jié)律的不同分為杓型、非杓型、反杓型3組，它們的夜間下降率分別為：10%～20%、<10%、負值。由于極度杓型(夜間下降率>20%)血壓例數(shù)極少(1例)，故不納入分析。

2.1.1 一般資料分析。見表1

表1　不同血壓晝夜節(jié)律類型患者的一般情況

注：+為Kruskal-Wallis秩和檢驗

2.1.2 血壓參數(shù)分析 與杓型組比較，非杓型組和反杓型組夜間平均SBP、夜間平均DBP升高(P<0.05)。見表2

表2　不同血壓晝夜節(jié)律類型患者的血壓參數(shù)

注：a為與杓型組比較，P<0.05

2.1.3 超聲心動圖指標分析 與杓型組比較，非杓型組和反杓型組E/A降低(P<0.05)。見表3

表3　不同血壓晝夜節(jié)律類型患者的超聲心動圖指標

注：+為Kruskal-Wallis秩和檢驗；a為與杓型組比較，P<0.05

2.2 不同LVMI組血壓參數(shù)的比較 根據(jù)美國超聲心動圖學會建議，將LVMI≧125 g/m2(男)、≥110 g/m2(女)作為LVH組，其余作為非肥厚組。

2組間15min DBPV和 SBPV、24h SBPV和 DBPV、白晝SBPV和DBPV、夜間SBPV和DBPV的差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)；與非肥厚組比較，LVH組15min平均SBP、24h平均DBP和SBP、夜間平均SBP和DBP升高(P<0.05)。見表4

表4　LVH組與非肥厚組患者的血壓參數(shù)

3 討論

3.1 LVH是高血壓病的主要并發(fā)癥，目前專家們已達成共識，把其視作一個獨立的心血管病危險因子[2]。而ABPM是目前大家公認的高血壓診斷的“金標準”。已有許多研究發(fā)現(xiàn)比起血壓，LVH 與ABPM之間的相關(guān)性要更加的密切。

血壓的晝夜節(jié)律呈“雙峰一谷”型是機體正常神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的結(jié)果，因而對心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能具有保護作用。非杓型高血壓患者LVH加重的原因可能與自主神經(jīng)功能變化密切相關(guān)。對非杓型高血壓患者而言，副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性明顯降低，交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性及血漿兒茶酚胺的水平相對增高，從而激活了RASS，這樣一來，隨著兒茶酚胺、腎素、血管緊張素II以及醛固酮含量的增高而使其與相應(yīng)受體結(jié)合的數(shù)量也隨之增多，以至于起到了促進細胞的增長及蛋白質(zhì)的合成作用；另一方面，非杓型高血壓患者的血管壁所承受的沖擊力長時間處于高水平狀態(tài)，內(nèi)皮細胞功能難免受損，致使一氧化氮(NO)、血管緊張素II等舒、縮血管物質(zhì)的分泌失衡，進一步加重血壓的升高，使左心室長期負荷過度，從而促進LVH的發(fā)生[3-4]。本研究數(shù)據(jù)顯示，非杓型與反杓型節(jié)律者的左室舒張功能較杓型節(jié)律者減退，其夜間血壓處于較高水平狀態(tài)，不利于靶器官的保護；此外，在杓型、非杓型、反杓型3組高血壓患者中，雖然LVH檢出率、LVMI呈逐步升高趨勢，但經(jīng)過統(tǒng)計分析后，無任何統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與本研究的樣本含量小有關(guān)。

目前大家已經(jīng)充分認識到心血管病的風險程度與血壓水平的高低是呈連續(xù)相關(guān)的，沒有閾值。大量研究證實，LVH與血壓水平密切相關(guān)。有研究報道，白晝平均血壓與LVMI相關(guān)，夜間平均血壓與PWT、IVST、LVMI相關(guān)[5]。我們在本課題研究中發(fā)現(xiàn)，與非肥厚組比較，LVH組15min平均SBP、24h平均血壓、夜間平均血壓升高(P<0.05)，間接說明高血壓患者在有效控制血壓整體水平的情況下可使靶器官的損害進程有效延緩。

3.2 Mancia等研究結(jié)果顯示BPV作為血壓的波動形式，其受到自主神經(jīng)系統(tǒng)、NO、內(nèi)皮素、胰島素、呼吸作用、動脈壓力反射、周圍環(huán)境等多種因素的影響。近年來，不少研究表明BPV獨立于血壓水平，對預測心血管事件及靶器官受損的發(fā)生率具有重要意義，它不但是對心血管自主神經(jīng)活動情況進行評價的無創(chuàng)指標，也是對心血管平衡進行適當交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的標準，BPV升高可能會激活相應(yīng)的神經(jīng)激素系統(tǒng)或與其亢進狀態(tài)并存，當該系統(tǒng)活性達到最高峰后將會明顯增加心血管事件風險，同時易引起組織灌注處于時高時低的不穩(wěn)定狀態(tài)，從而直接造成血管內(nèi)皮細胞功能的損傷，進一步使RAAS過度激活，加速LVH的發(fā)生與發(fā)展[6-7]。但是LVH與BPV的關(guān)系仍有爭議，不同學者研究得出的BPV指標不同。Motoko等學者報道夜間BPV與LVH密切相關(guān)；還有學者報道日間SBPV是LVH的獨立危險因素之一[8]；當然也有少數(shù)研究顯示LVMI和BPV無關(guān)[9]。在本課題研究的相關(guān)分析中，所有時段的血壓變異率在LVH組與非肥厚組之間差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，提示LVH與BPV無關(guān)，推測可能與研究的樣本含量、樣本血壓水平和已服用藥物等影響因素有所不同相關(guān)。

綜上所述，血壓的晝夜節(jié)律消失是加重心臟損害的重要因素之一。高血壓患者在進行藥物治療時，不僅僅要將血壓整體水平控制在正常范圍，而且還應(yīng)將恢復患者血壓的晝夜節(jié)律作為治療的重要靶目標，才能更加有效地避免或推遲LVH的發(fā)生與發(fā)展，亦可減少冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭和猝死的發(fā)生。因此，恢復血壓的晝夜節(jié)律成為了目前評估降壓療效的新指標，且比較理想的降壓藥物應(yīng)在能夠穩(wěn)定、有效降低整體平均血壓的基礎(chǔ)上，不增加甚至適當降低BPV[10]。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.005

2095—9559(2016)06—2607—03

2016-02-18