劉舒寧，吳華章

（中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，沈陽市110013）

中國人壽承辦安陽市新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的效果分析

劉舒寧，吳華章

（中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，沈陽市110013）

自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國試點(diǎn)以來，商業(yè)保險參與新農(nóng)合也同時開始試點(diǎn)。發(fā)展新農(nóng)合大病保險不僅對建立多層次醫(yī)療保障體系十分必要，而且對新農(nóng)合制度的實(shí)施也很重要。河南省2014年開展了大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險的試點(diǎn)工作，并要求采用保險合同模式委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦。筆者通過對安陽地區(qū)中國人壽承辦新農(nóng)合大病醫(yī)保的效果進(jìn)行了分析，得出商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合管理可以更好地達(dá)到多方共贏局面的結(jié)論。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；大病補(bǔ)充醫(yī)療保險；中國人壽；商業(yè)保險；效果分析

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）啟動于2003年，是一項(xiàng)政府高度補(bǔ)貼的醫(yī)療保障制度，具有“?；尽V覆蓋”的特點(diǎn)［1］。2008年后在全國已基本實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋。隨著全民醫(yī)療保障體系的建立和醫(yī)療待遇的不斷提高［2］，農(nóng)村人民看病就醫(yī)有了基本保障，但其較低的籌資費(fèi)用和有限的政府投入，使“保大病”的目標(biāo)仍難以實(shí)現(xiàn)。

為進(jìn)一步解決大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的問題，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生計生委、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會六部門于2012年8月30日正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），要求實(shí)行大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，目的是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。這次的文件與以前相比有個顯著的創(chuàng)新：鼓勵引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，通過政府主導(dǎo)、專業(yè)經(jīng)營的方式，來推動大病醫(yī)療保險的開展。筆者以河南安陽地區(qū)為例，展開分析與討論。

1 基本政策和運(yùn)行情況

2013年，安陽市被選為河南開展城鎮(zhèn)居民大病保險試點(diǎn)，試點(diǎn)范圍內(nèi)，老百姓一旦得了大病，除去基本醫(yī)療報銷外，還可再次享用二次報銷，并從2014年1月1日起啟動實(shí)施。

2014年7月，安陽市公開招標(biāo)商業(yè)公司承辦新農(nóng)合大病醫(yī)療補(bǔ)充保險，最終中國人壽和中國平安保險公司取得了承辦資格，平安保險公司僅負(fù)責(zé)滑縣地區(qū)的大病醫(yī)療補(bǔ)充保險的承辦工作，其他縣的承辦工作由中國人壽保險公司負(fù)責(zé)。

新農(nóng)合按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在此基礎(chǔ)上，除新農(nóng)合基本報銷以外個人承擔(dān)的合理費(fèi)用在1.5萬元以上的部分進(jìn)入大病醫(yī)療補(bǔ)充保險的報銷范疇。大病保險按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，自2015年5月20日起，補(bǔ)償比例已經(jīng)上調(diào)，其中1.5萬～5萬（含5萬元）部分按50%的比例補(bǔ)償，5萬～10萬元（含10萬元）部分按60%的比例補(bǔ)償，10萬元以上部分按70%的比例補(bǔ)償，年度補(bǔ)償封頂線為30萬元。

安陽新農(nóng)合管理部門與承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險的中國人壽保險公司約定：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金中包含中國人壽的經(jīng)辦費(fèi)用，中國人壽可以提取統(tǒng)籌基金2.48%的經(jīng)營管理費(fèi)用；若基金有結(jié)余，結(jié)余部分屬于保險公司盈利范疇；若基金超支，新農(nóng)合管理部門負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌基金5%的最高上浮，換言之，超支部分低于或等于統(tǒng)籌基金的5%，由新農(nóng)合管理部門負(fù)擔(dān)，超過統(tǒng)籌基金的5%由中國人壽承擔(dān)。新農(nóng)合管理部門在承諾給予中國人壽獲得微利的同時，也對中國人壽提出了一些要求，例如：中國人壽應(yīng)配備大病專員、應(yīng)在醫(yī)院辦公現(xiàn)場補(bǔ)償，而非患者自己墊付后去保險公司申請補(bǔ)償。自中國人壽2014年8月1日正式承辦安陽地區(qū)新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險以來，截至2015年7月31日，在四縣四區(qū)的承辦范圍內(nèi)，共承保322萬人，保費(fèi)金額共達(dá)5 152萬元，補(bǔ)償例數(shù)為5 784例，補(bǔ)償金額達(dá)2 970萬元。

2 積極效果

2.1 降低了政府管理成本

對政府而言，一是降低了政府管理成本。如果新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)由安陽市地方政府單獨(dú)運(yùn)作，政府不僅需要在前期設(shè)置新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上追加投入人力、物力及財力，增加管理成本，而且還要負(fù)擔(dān)后續(xù)管理人員經(jīng)費(fèi)和日常工作經(jīng)費(fèi)。二是委托商業(yè)保險公司辦理業(yè)務(wù)，政府得以從煩瑣的事務(wù)性工作中解脫出來，集中精力搞好政策制訂和監(jiān)督管理，這樣既有利于更好地建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，又實(shí)現(xiàn)了政府職能的轉(zhuǎn)變［3］。

2.2 專業(yè)運(yùn)營使基金管理更加科學(xué)、高效

安陽市原來的管理是新農(nóng)合管理人員只承擔(dān)著最簡單的、重復(fù)性的日常管理工作，不具備醫(yī)學(xué)及保險領(lǐng)域的專業(yè)知識，再加上安陽市人口眾多，以致新農(nóng)合管理工作開展得十分緩慢，成效不大。自中國人壽承辦以來，中國人壽在安陽市縣級以上的每個醫(yī)院都配備有大病專員，在市區(qū)醫(yī)院共設(shè)有20多位大病專員在醫(yī)院辦公現(xiàn)場，在縣級各醫(yī)院各設(shè)有3位以上的大病專員進(jìn)行承辦工作。中國人壽要求大病專員是具有本科及以上學(xué)歷醫(yī)學(xué)教育背景的臨床醫(yī)師，上崗后，在醫(yī)療費(fèi)用審核方面均接受過中國人壽的專門培訓(xùn)。另外，針對新農(nóng)合大病醫(yī)療補(bǔ)充保險，中國人壽專門設(shè)置“中國人壽新農(nóng)合大病醫(yī)保審理平臺”，并且借助專業(yè)的管理系統(tǒng)，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了和省級新農(nóng)合審理平臺的信息化對接，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算服務(wù)。

2.3 保險公司獲得了品牌、經(jīng)驗(yàn)與人才

中國人壽在承辦大病補(bǔ)充醫(yī)療保險之初，安陽市政府及新農(nóng)合管理部門就通過電視、宣傳板、宣傳單、人員逐戶通知等方式進(jìn)行了大量大范圍的宣傳。一方面可以將新農(nóng)合大病保險的好政策很好地告知農(nóng)民；另一方面無形之中也為中國人壽作了品牌宣傳，讓更多的人知曉，為中國人壽拓展更多的客戶群。由于承辦了安陽的新農(nóng)合大病醫(yī)療補(bǔ)充保險，安陽中國人壽的客戶群相當(dāng)于一夜之間增加了300多萬人，半年間，為5000多人辦理了大病補(bǔ)償，相當(dāng)于在這些客戶中作了有關(guān)中國人壽服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)理念的宣傳，無形中為安陽中國人壽今后的業(yè)務(wù)拓展打下了廣泛的群眾基礎(chǔ)。在經(jīng)辦的過程中，保險公司也會收獲經(jīng)辦社會保險的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)人才，尤其是專業(yè)的醫(yī)療人才，為其日后參與更為廣泛的社會保險經(jīng)營活動奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)［4］。

2.4 有利于抑制醫(yī)院不合理收費(fèi)行為，減輕大病患者負(fù)擔(dān)

安陽市新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的基金撥付流程為：基金管理部門通過預(yù)付的方式把資金撥付給承辦的保險公司，由定點(diǎn)醫(yī)院事先墊付參合農(nóng)民的報銷費(fèi)用，經(jīng)過保險公司對醫(yī)院的監(jiān)督審核，如果符合要求，再由保險公司對醫(yī)院事先墊付的報銷費(fèi)用進(jìn)行撥付（如圖1）。

圖1 安陽市新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)保的基金撥付流程圖

在新農(nóng)合管理部門和安陽中國人壽簽訂承辦協(xié)議之初就明確規(guī)定：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可以對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、日常管理行為作出評估和監(jiān)督；對省新農(nóng)合單次直補(bǔ)金額5 000元以上的資金實(shí)行倒查機(jī)制；對單次獲得新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償金額1萬元以上的參保群眾進(jìn)行電話回訪；對新農(nóng)合大病報銷的病例，中國人壽應(yīng)抽取病例數(shù)量的20%復(fù)核，復(fù)核結(jié)果上報合管辦和合署辦，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理費(fèi)用在下月扣除。據(jù)安陽中國人壽統(tǒng)計，在2014年12月，在15家市級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中共抽取了290份病例進(jìn)行審核，其中有98份病例存在亂收費(fèi)現(xiàn)象，審核過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)資金20多萬元；而在2015年1月底，再次隨機(jī)抽取以上15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的290份病例，僅20份不合規(guī)定，違規(guī)資金為4萬元，相比上月情況明顯好轉(zhuǎn)。

3 運(yùn)行中存在的問題

3.1 籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低、保障力度有待提高

新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的資金由新農(nóng)合基金支付，不再額外向農(nóng)村居民收取費(fèi)用。安陽地區(qū)新農(nóng)合市級統(tǒng)籌每人每年470元的籌資標(biāo)準(zhǔn)中有16元進(jìn)入大病，相比于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌每人每年470元的籌資標(biāo)準(zhǔn)中有25元進(jìn)入大病而言，新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的籌資水平仍然偏低，很大程度上使保障程度受到了影響。據(jù)安陽中國人壽專業(yè)精算部門測算，若籌資標(biāo)準(zhǔn)可由每人每年的16元提高到20元，則大病起付線可由原來的1.5萬元降低到1.0萬元，從而參合農(nóng)民將得到更多的實(shí)惠。

3.2 試點(diǎn)階段，政策存在模糊點(diǎn)

就安陽市而言，商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險尚處于試點(diǎn)階段，開始時間不長，政策存在模糊點(diǎn)，合同各方責(zé)任缺少具體規(guī)定。由于不明朗的政策定位，以致中國人壽執(zhí)行審核、監(jiān)督的過程中無據(jù)可依。例如，安陽新農(nóng)合管理部門允許中國人壽對過度診療行為進(jìn)行查處，允許對心血管外科手術(shù)及腫瘤醫(yī)院的重大疾病進(jìn)行高耗材消耗管理，但合同上并沒有具體指明什么是“過度診療行為”、什么疾病可以列入“耗材高消耗”、什么屬于“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”“超范圍檢查”“超范圍治療”范疇。

3.3 商業(yè)保險機(jī)構(gòu)收取的管理費(fèi)用較低，難以補(bǔ)償成本

中國人壽在安陽地區(qū)收取統(tǒng)籌資金的2.48%管理費(fèi)用，相比于中國人壽在安陽地區(qū)代管的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險5%的管理費(fèi)而言，收取的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理費(fèi)用明顯偏低。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合的最終目的是營利，但按照安陽現(xiàn)有的模式和支付力度，留給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)獲利的空間較小，從承辦之初截至2014年底，據(jù)安陽中國人壽統(tǒng)計，收取的管理費(fèi)用難以補(bǔ)償其承辦成本，使得參與經(jīng)辦的保險機(jī)構(gòu)常陷于虧損狀態(tài)。同時也導(dǎo)致中國人壽承辦部門的專業(yè)隊(duì)伍中人員流動性增大，這在很大程度上挫傷了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的積極性。

4 策略與建議

4.1 使商業(yè)保險公司參與到籌資管理環(huán)節(jié)中，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)

政府應(yīng)該對保險公司充分開放醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，讓保險公司充分參與到險種的精算和籌資管理環(huán)節(jié)之中，支持商業(yè)保險公司發(fā)揮其專業(yè)化精算優(yōu)勢，使籌資保障標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)。

4.2 明確合同中的主體責(zé)任，規(guī)范政策中的模糊點(diǎn)

對政府而言，一是應(yīng)逐步完善相關(guān)政策，規(guī)范文件中“不合理診療行為”等詞匯的具體內(nèi)涵和所含項(xiàng)目，使商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管有據(jù)可依；二是政府應(yīng)該建立相應(yīng)的約束機(jī)制，避免參合農(nóng)民與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合謀欺詐，給商業(yè)保險公司帶來損失［5］。對保險公司而言，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)巡查力度。

4.3 給予保險公司政策優(yōu)惠，補(bǔ)償其收取的較低管理費(fèi)用

雖然保險公司經(jīng)辦大病醫(yī)保應(yīng)自負(fù)盈虧，但考慮到大病保險的社會公益性質(zhì)，政府應(yīng)該對商業(yè)保險公司提供政策支持。一是政府可向中標(biāo)的商業(yè)保險公司贈送其他補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)營許可，如學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險，這類保險具有參保人眾多、利率高的特點(diǎn)，可適當(dāng)提高中標(biāo)保險公司的積極性［4］。二是政府可以對商業(yè)保險公司建立以參保人滿意度為核心的評價體系，并建立考核細(xì)則，若政府對商業(yè)保險公司承辦的考核情況較為滿意，則可進(jìn)行適當(dāng)?shù)馁Y金獎勵，以調(diào)動保險公司承辦的積極性。

［1］馬騁宇.發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險中的利益相關(guān)者分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，（11）：850-851.

［2］曹志勇.淺析開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作的必要性［J］.才智，2013，（11）：304.

［3］張學(xué)增，黃金，朱云法.商業(yè)保險公司介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的可行性研究［Z］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會第十一次學(xué)術(shù)年會，北京，2015.

［4］林晨.安徽省大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦依據(jù)及實(shí)施過程研究［D］.合肥：安徽財經(jīng)大學(xué)，2014.

［5］陳秀芝，馬安寧，盛紅旗.新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險政策各方利益主體間的博弈分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，（1）：63-65.

修回日期：2016-08-10

（編輯 曹曉蕓）

R197

B

1672-4232（2016）05-0054-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.016

吳華章（1962-），男，博士，教授；研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。

2016-08-03