李藝釗，吳維民，龐家玲，諶曉勤，龍彩媛

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市530021；2.廣西壯族自治區(qū)食品藥品檢驗(yàn)所，南寧市530021）

?醫(yī)保管理?

基于分級(jí)診療視角的病人和醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)調(diào)查分析*

李藝釗1，吳維民2，龐家玲1，諶曉勤1，龍彩媛1

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市530021；2.廣西壯族自治區(qū)食品藥品檢驗(yàn)所，南寧市530021）

目的 了解廣西各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用情況，為落實(shí)分級(jí)診療制度，減輕病人與醫(yī)保負(fù)擔(dān)提出建議。方法 采用描述統(tǒng)計(jì)分析方法分析醫(yī)療費(fèi)用、單病種費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷在市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況。結(jié)果 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例和起付線之間的差距對(duì)分流病人起的作用不大，但各級(jí)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用差異較大，相同病種市級(jí)醫(yī)院平均費(fèi)用比縣級(jí)醫(yī)院高58.33%，病人與醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)大。結(jié)論 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，適當(dāng)拉開(kāi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例的差距，引導(dǎo)患者縣域內(nèi)就醫(yī)，可減輕病人和醫(yī)保的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)保；分級(jí)診療

醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)攀升，已引起了世界各國(guó)政府的廣泛關(guān)注，“看病貴”也成為我國(guó)普通居民的共同感［1］。為此，2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），提出要建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度，以解決“看病難、看病貴”問(wèn)題。筆者通過(guò)比較分析患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用和報(bào)銷比例情況，為落實(shí)分級(jí)診療制度，減輕患者和醫(yī)保的費(fèi)用負(fù)擔(dān)提出建議。

1 資料與方法

根據(jù)研究目的，以廣西14個(gè)地級(jí)市的四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（分別為：市級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，下同）作為調(diào)查對(duì)象，統(tǒng)一設(shè)計(jì)了《各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用情況調(diào)查表》和《各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷情況調(diào)查表》，通過(guò)自治區(qū)發(fā)改委將電子問(wèn)卷發(fā)放到各市發(fā)改委，同時(shí)實(shí)地考察，收集2013年廣西各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)資料。采用EpiData 3.1軟件雙錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＞0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次分布

調(diào)查結(jié)果顯示：四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次為23 152.4萬(wàn)人，市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別占23.52%、25.45%、21.61%和29.41%（如圖1），約各占四分之一。其中，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)和鄉(xiāng)、村兩級(jí)各占76.47%和51.02%，均低于分級(jí)診療要求的縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%的要求；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總住院人數(shù)為758.1萬(wàn)人，市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)分別占26.04%、33.13%和40.83%（如圖2），縣鄉(xiāng)兩級(jí)占73.96%，人數(shù)占比隨著機(jī)構(gòu)級(jí)別的升高而降低，但差別不明顯。

2.2 市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用情況

由表1可見(jiàn)，四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的人均住院費(fèi)、日均住院費(fèi)、次均門診費(fèi)均為P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)為級(jí)別越高費(fèi)用越高。由圖3可知，人均住院費(fèi)縣級(jí)醫(yī)院是市級(jí)醫(yī)院的49.94%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是市級(jí)醫(yī)院的15.43%、縣級(jí)醫(yī)院的30.90%。日均住院費(fèi)縣級(jí)醫(yī)院是市級(jí)醫(yī)院的68.28%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是市級(jí)醫(yī)院的32.38%、縣級(jí)醫(yī)院的47.43%。次均門診費(fèi)縣級(jí)醫(yī)院是市級(jí)醫(yī)院的71.02%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是市級(jí)醫(yī)院的32.21%、縣級(jí)醫(yī)院的45.36%。

圖1 市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次（萬(wàn)人）

圖2 市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)（萬(wàn)人）

表1 四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用卡方檢驗(yàn)結(jié)果

圖3 四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用情況（元）

2.3 市縣兩級(jí)單病種費(fèi)用

抽取市縣兩級(jí)綜合醫(yī)院各一家的20個(gè)相同病種費(fèi)用進(jìn)行比較，市、縣兩級(jí)綜合醫(yī)院20個(gè)病種平均住院費(fèi)用分別為8 463.7元和5 345.5元，t=5.71，P= 0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相同病種市級(jí)醫(yī)院平均費(fèi)用比縣級(jí)醫(yī)院高3 118.21元（58.33%），平均住院日高1.7 d（20.00%）（見(jiàn)表2）。

表2 2011年廣西不同級(jí)別醫(yī)院同一單病種平均費(fèi)用比較

2.4 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷情況

2013年廣西城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍住院報(bào)銷比例均為80%～90%（各市略有差別，下同），實(shí)際住院報(bào)銷比例相差約5%，住院起付線相差約200元。2013年廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍住院報(bào)銷比例相差約10%，實(shí)際住院報(bào)銷比例相差約10%，政策范圍報(bào)銷比例與實(shí)際報(bào)銷比例相差約5%，成人住院起付線相差約200元，未成年人或?qū)W生均為100元。2013年廣西新農(nóng)合醫(yī)保在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍住院報(bào)銷比例相差約10%，實(shí)際住院報(bào)銷比例相差約10%，政策范圍報(bào)銷比例與實(shí)際報(bào)銷比例相差約10%，成人住院起付線相差約200元（見(jiàn)表3）。

表3 2013年廣西各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷情況

3 討論與建議

3.1 提高縣域就診率，減輕醫(yī)保和患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)

目前縣鄉(xiāng)村三級(jí)和鄉(xiāng)村兩級(jí)診療人次各占76.47%和51.02%，縣鄉(xiāng)兩級(jí)住院人數(shù)占73.96%，低于《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中對(duì)分級(jí)診療工作的考核標(biāo)準(zhǔn)：縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%的要求。調(diào)查顯示相同病種市級(jí)醫(yī)院平均費(fèi)用比縣級(jí)醫(yī)院高58.33%，如果縣外就診的患者換成縣醫(yī)院就診，其醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)降低一半左右，若換成到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，費(fèi)用減少更多。可見(jiàn)，病人流向可直接影響醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)縣域內(nèi)就診率到90%后，無(wú)論病人流向縣級(jí)還是鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都可以大大地降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)保和患者的負(fù)擔(dān)。

3.2 提高基層服務(wù)能力，吸引患者基層首診

從調(diào)查數(shù)據(jù)看，廣西縣域內(nèi)診療人次占76.47%、住院人數(shù)占73.96%，這與醫(yī)改要求縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右的目標(biāo)有差距。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，很多常見(jiàn)病多發(fā)病已經(jīng)可以在基層醫(yī)院解決［2］，但由于其服務(wù)效能仍處于低水平、低層次階段［3］，難以獲得群眾信任，而大醫(yī)院與基層的服務(wù)能力之間的差距，直接造成病人不斷向上流動(dòng)［4］。應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，建立多渠道的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)大醫(yī)院人才、技術(shù)、設(shè)備的下沉力度，并適度放開(kāi)基層用藥，根據(jù)基層服務(wù)能力核定手術(shù)范圍，使其服務(wù)能力與功能定位相適應(yīng)，此外，通過(guò)對(duì)口支援、醫(yī)聯(lián)體等方式把優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源帶到基層，以提升學(xué)科水平、醫(yī)療服務(wù)能力，吸引患者在基層首診。

3.3 提高基層報(bào)銷比例，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用

病人主要根據(jù)報(bào)銷比例、醫(yī)院技術(shù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)這三個(gè)原則選擇醫(yī)院，如果報(bào)銷比例相差不大，則更高級(jí)別的醫(yī)院就成為首選［5］，國(guó)外實(shí)踐也表明通過(guò)醫(yī)保制度的約束能很好地調(diào)劑和分流患者［6］，因此提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例，適當(dāng)拉開(kāi)各級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷差距，能引導(dǎo)病人基層首診。提高基層報(bào)銷比例貌似會(huì)增加醫(yī)?；鹬С?，實(shí)際上能把原來(lái)在大醫(yī)院就診的部分患者吸引到基層，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)保基金，達(dá)到類似“薄利多銷”的效果。目前，廣西市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比例為60%、70%、80%左右，差距不大，可以通過(guò)適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，合理分流病人，在減輕醫(yī)保和病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí)也能解決大醫(yī)院“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能。

［1］王阿娜.醫(yī)療費(fèi)用的控制與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革［J］.宏觀經(jīng)濟(jì)研究，2012，（5）：76-79.

［2］楊越，寧建國(guó)，趙靜，等.新農(nóng)合參合人員不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院流向構(gòu)成分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，（2）：135-137.

［3］姚紅梅，段小藝，李晨皎，等.單病種防治協(xié)作體系在分級(jí)診療模式構(gòu)建中的作用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13（6）：28-30.

［4］趙紅征.當(dāng)前衛(wèi)生改革亟待破解的幾個(gè)問(wèn)題［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，（2）：14-16.

［5］李慶鋒.縣級(jí)醫(yī)院是分級(jí)診療的“裁判員”［J］.中國(guó)衛(wèi)生，2015，（9）：105.

［6］何思長(zhǎng)，趙大仁，張瑞華，等.我國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀與思考［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13（2）：20-22.

Investigation Analysis on Patient's Expenses and Medical Insurance Expenditure on the Basis of Hierarchical Diagnosis and Treatment

LI Yi-zhao，WU Wei-min，PANG Jia-ling，CHEN Xiao-qin，LONG Cai-yuan（1.School of Information and Management，Guangxi Medical University，Nanning 530021，China；2.Guangxi Institute For Food and Drug Control，Nanning 530021，China）

Objective：To understand the charges in medical institutions of different levels，provide suggestions for hierarchical system of diagnosis and treatment，and reduce patients'loads and medical insurance loads.Method：The authors analyzed medical expenses，single-disease expenses，reimbursement of medical insurance in medical institutions of city，county and township with descriptive statistics.Result：The proportions and gaps of starting line compensation of medical reimbursement in medical institutions affect little of the shunting.But medical expense differences are quite big in various levels of medical institutions.58.33%higher medical expenses for the same diseases are charged in hospitals of city level than that of hospitals of county-level，a heavy load for the patients and medical insurances.Conclusion：Thus，capacity construction in grassroots medical institutions should be strengthened，the gap of reimbursement proportion of medical insurance coverage in all-level medical institutions be widened，which leads patients seeking medical care in counties and reduces loads of patients and medical insurances.

medical expense；medical insurance；hierarchical diagnosis and treatment

R197

A

1672-4232（2016）05-0044-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.013

吳維民（1961-），男，研究生，教授；研究方向：醫(yī)院管理、衛(wèi)生政策。

2016-06-23

（編輯 馬蘭）

廣西壯族自治區(qū)發(fā)改委、醫(yī)改辦委托課題（03301212011）；廣西壯族自治區(qū)發(fā)改委、醫(yī)改辦委托課題（2014-2）

修回日期：2016-07-21