王新會

（天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所，天津市300070）

公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效與生產(chǎn)效率評價研究*

王新會

（天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所，天津市300070）

目的 對公立醫(yī)院的資源配置、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟效益和醫(yī)療服務(wù)效率等方面進行評價，為研究城市大型公立醫(yī)院服務(wù)績效、生產(chǎn)效率以及規(guī)模建設(shè)的適度范圍提供循證依據(jù)。方法 采用TOPSIS法和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析綜合評價天津市24家樣本醫(yī)院的服務(wù)績效和生產(chǎn)效率。結(jié)果 與2010年相比，2015年樣本醫(yī)院的人均門診、住院費用分別上升了2.17%和 2.69%，醫(yī)師人均每日擔(dān)負的診療人次和住院床日數(shù)分別上升了1.38%和0.60%，年均門急診人次、年出院人數(shù)增加了4.42%和5.73%；平均床位數(shù)＜500張的醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)效率達到最優(yōu)。結(jié)論 天津市從完善補償機制、調(diào)整服務(wù)價格和合理控制發(fā)展規(guī)模等方面，進一步改善公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效，提升醫(yī)療生產(chǎn)效率，取得了顯著成效。醫(yī)院規(guī)模效益不僅是通過提高資源的利用率來獲取，也需要加強內(nèi)部管理，增加每單位服務(wù)效能獲得。

公立醫(yī)院；醫(yī)療服務(wù)績效；生產(chǎn)效率；規(guī)模效益

醫(yī)療服務(wù)績效和服務(wù)生產(chǎn)效率是衡量衛(wèi)生經(jīng)濟政策合理與否的重要指標。目前我國公立醫(yī)院正處于體制機制改革和服務(wù)功能轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，很多醫(yī)院在逐利動機的驅(qū)使下，競相擴大規(guī)模、增加醫(yī)院床位、引進價格高昂的醫(yī)療設(shè)備，但衛(wèi)生資源配置和利用不合理，造成醫(yī)療服務(wù)提供績效水平不高，服務(wù)效率低下，使得“看病難、看病貴”成為當(dāng)前困擾城鄉(xiāng)居民的重大問題［1-2］。本文選取天津市24所三級大型公立醫(yī)院為樣本，對樣本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效水平與生產(chǎn)效率進行評價和測量，進而提出改善醫(yī)療服務(wù)績效和生產(chǎn)效率的有效措施，以期為公立醫(yī)院形成科學(xué)規(guī)范可持續(xù)的運行機制提供參考依據(jù)和對策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)主要來源于2010—2015年的《天津衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《天津市衛(wèi)生財務(wù)報表》《天津市衛(wèi)生統(tǒng)計資料》，研究樣本為天津市24所三級大型公立醫(yī)院，主要收集醫(yī)院資源配置、工作效率、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟效益、社會效益等方面的數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

通過聚類分析、相關(guān)分析和變異系數(shù)分析法篩選，同時根據(jù)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）方法對評價指標的要求［3］，納入涵蓋三級大型公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率的11個評價指標，其中投入類指標集合為3類：人力資源投入（每床衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)），財政投入（固定資產(chǎn)、凈資產(chǎn)總值），物力資源投入（床位數(shù)）；產(chǎn)出類指標集合為4類：經(jīng)濟效益（醫(yī)療總收入和總支出），工作效率（每醫(yī)生年門診人次、每醫(yī)生年住院人次），服務(wù)質(zhì)量（年門、急診人次數(shù)），社會效益（住院病人人均醫(yī)藥費、門診病人人均醫(yī)藥費）。通過TOPSIS法和描述性分析評價樣本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效情況；采用聚類分析、Spearman相關(guān)分析構(gòu)建評價醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率的投入-產(chǎn)出指標體系；利用DEA方法中的Malmquist模型對2010—2015年反映樣本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率的面板數(shù)據(jù)進行測算。

2 公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評價

2.1 衛(wèi)生資源配置情況

調(diào)查結(jié)果顯示，24所樣本醫(yī)院自2011年起固定資產(chǎn)總額成逐年下降趨勢，年均下降幅度為8.18%，預(yù)示醫(yī)院變現(xiàn)能力增強，抗風(fēng)險能力提高；除固定資產(chǎn)外，其余醫(yī)療資源配置指標均有不同程度的增長，2010—2015年樣本醫(yī)院的凈資產(chǎn)增加幅度較大，年均增長6.19%，說明醫(yī)院資本規(guī)模擴展速度有所減弱；此外實有床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量分別增加了3.07%和3.48%（見表1）。

表1 2010—2015年天津市24所樣本醫(yī)院醫(yī)療資源配置情況

2.2 經(jīng)濟與社會效益

2010—2015年樣本醫(yī)院運營情況顯示，樣本醫(yī)院經(jīng)濟運行基本平穩(wěn)，觀測期間總收入均大于總支出，總收入平均增長率為8.23%，略低于總支出年均增長率8.40%；2015年的門診人均醫(yī)藥費用和住院人均醫(yī)藥費用較2010年分別增長了2.17%和2.69%（見表2）。兩項費用增長的速度小于衛(wèi)生資源投入增長速度。

表2 2010—2015年天津市24所公立醫(yī)院機構(gòu)運營情況

2.3 醫(yī)療服務(wù)績效水平

表3顯示，2010—2015年樣本醫(yī)院的年均門急診人次、年出院人數(shù)增長穩(wěn)定，年均增幅為4.42%和5.73%?；颊咂骄≡喝帐窃u價醫(yī)院效率和醫(yī)療護理質(zhì)量和技術(shù)水平的硬性指標，樣本醫(yī)院自2010年以來平均住院日逐年下降，從14.99 d降至13.13 d，達到衛(wèi)生部門對醫(yī)院管理評價的≤16 d的標準。醫(yī)師人均每日擔(dān)負的診療人次和住院床日數(shù)略有上升，提示醫(yī)師負擔(dān)有加重趨勢。

采用TOPSIS法對樣本醫(yī)院的績效評價結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)研究中心、區(qū)域醫(yī)療中心和具有公共衛(wèi)生服務(wù)功能的?？漆t(yī)院位居前列，綜合指標的排名相對較高。2011年部分綜合醫(yī)院綜合指標得分較上一年度有所下降，2011—2015年總體呈上升趨勢；對?？菩葬t(yī)院的評價結(jié)果顯示，樣本單位自2012年開始其服務(wù)績效綜合得分雖逐年上升，但總體上較2011年有所下降，多數(shù)機構(gòu)綜合得分在2011年呈現(xiàn)峰值（詳見表4）。

表3 2010—2015年天津市24所公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率

表4 2010—2015年天津市24所公立醫(yī)院TOPSIS法得分

圖1顯示，2015年13家綜合性醫(yī)院TOPSIS綜合指標得分較2011年均呈上升趨勢，其中H4、H10、H12等3家醫(yī)院上升幅度較為明顯；同一觀測時期內(nèi)，有6家?？菩葬t(yī)院在2015年的綜合指標得分較2011年有所下降，其余機構(gòu)得分與2011年差距較?。ㄒ妶D2）。

3 公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率評價

本文選用以產(chǎn)出為導(dǎo)向的DEA-Malmquist模型，對24家樣本醫(yī)院2010—2015年的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率進行分析，根據(jù)定義全要素生產(chǎn)率指數(shù)即醫(yī)療服務(wù)全要素生產(chǎn)率，指數(shù)大于1，表示醫(yī)療服務(wù)效率比上年提高；若小于1，表示醫(yī)療服務(wù)效率比上年降低［4］，結(jié)果見表5。

圖1 2011年與2015年綜合醫(yī)院綜合指標得分比較

圖2 2011年與2015年專科醫(yī)院綜合指標得分比較

從樣本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的年度變化情況來看，2010—2015年13家綜合型三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率總體呈上升趨勢，2012年6家醫(yī)院服務(wù)效率較上一年度有所下降，占全部樣本醫(yī)院的54.5%；至2015年醫(yī)療服務(wù)平均全要素生產(chǎn)率指數(shù)均大于1，說明樣本醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率較上一年度均有所提高；觀測時期內(nèi)11家?？漆t(yī)院在2015年的醫(yī)療服務(wù)效率總體呈下降趨勢，有6家樣本醫(yī)院服務(wù)效率低于上一年度，詳見表5。此次研究將樣本醫(yī)院按照2015年的床位數(shù)分為＜500張，500～999張和≥1 000張3個層級，應(yīng)用DEA-Malmquist評價結(jié)果對24所醫(yī)院進行效益分析和排序（見表6），＜500張床的醫(yī)院相對效率最優(yōu)（以小型專科醫(yī)院為主）；≥1 000張的醫(yī)院相對效率居中（以大型綜合性醫(yī)院為主體）；500～999張床相對效率居后。這提示醫(yī)院的大規(guī)?；⒉坏扔谛б娴淖畲蠡?/p>

4 結(jié)論與建議

醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)績效和生產(chǎn)效率的評價是衛(wèi)生體系研究的重要內(nèi)容之一，是衛(wèi)生體系效率評價的重要組成部分，本文選用以產(chǎn)出為導(dǎo)向的非參數(shù)估計方法DEAMalmquist模型，適用于多個輸入變量和輸出變量的復(fù)雜系統(tǒng)，對決策單元的規(guī)模有效性和技術(shù)有效性同時進行評價，優(yōu)勢是不需要預(yù)先估計參數(shù)，既避免了主觀因素的影響，也降低了復(fù)雜運算過程帶來的誤差。

表5 2010—2015年天津市24所公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率指數(shù)變化

表6 2010—2015年天津市24所公立醫(yī)院DEA相對效率得分及排序

4.1 明確政府公共責(zé)任，建立長效補償機制

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院綜合改革持續(xù)深化，公立醫(yī)院的投入及產(chǎn)出要素有所增長，研究表明在2010—2015年，天津市三級公立醫(yī)院在人力、衛(wèi)生資源等總體投入方面呈顯著增長趨勢，近年來，天津市逐步完善政策財政補償方式，同時明確劃分投入的方向、總量和內(nèi)容，根據(jù)機構(gòu)規(guī)模、大小、承擔(dān)的職能制定了分類財政補償標準；針對研究中發(fā)現(xiàn)的部分?？菩怨⑨t(yī)療機構(gòu)存在的服務(wù)效率降低情況，積極調(diào)整補償方式的轉(zhuǎn)變，由單一的通過補給供方來對醫(yī)院進行直接補助逐漸過渡轉(zhuǎn)為供需方補助并重，專項經(jīng)費實行供方補助，更有利于實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。

4.2 調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價格，降低患者就診費用

研究顯示在2010—2015年，天津市三級公立醫(yī)院中患者的人均門診和住院費用仍呈增長趨勢。針對這一趨勢，天津市逐步建立“市場調(diào)節(jié)機制和內(nèi)部精細化管理”雙向調(diào)節(jié)機制，一方面積極推行總額預(yù)化按病種付費、按床日付費、按人頭付費等醫(yī)保支付方式，重點推進按病種付費方式，增加按病種付費的病種數(shù)量，控制醫(yī)療費用的不合理增長；同時依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實際成本和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值來確定醫(yī)療服務(wù)價格，提升能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目，如診療費、護理費等，同時根據(jù)精細化管理核算成本，降低衛(wèi)生材料、檢查等服務(wù)項目的收費標準，并將醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整按相關(guān)規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，從而切實減輕患者就診負擔(dān)。

4.3 合理控制發(fā)展規(guī)模，提高資源利用效率

研究結(jié)果顯示，平均床位數(shù)＜500張的醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)效率達到最優(yōu)，表明醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟并不是規(guī)模擴張的自然結(jié)果。規(guī)模效益不僅僅是通過提高資源的利用率來獲取，也需要加強內(nèi)部管理，增加每單位服務(wù)效能獲得。為解決大型三級公立醫(yī)院“規(guī)模數(shù)量型”發(fā)展的弊端，天津市政府研究并制定了醫(yī)院規(guī)模建設(shè)的標準和科學(xué)的醫(yī)院績效評價體系，促使醫(yī)院從偏重數(shù)量、規(guī)模、速度的粗放型增長模式轉(zhuǎn)向以內(nèi)涵為主、注重質(zhì)量和效益的集約型增長模式，制定相關(guān)管理條例嚴格新建大型公立醫(yī)院審批制度，對2 000張床以上的大型醫(yī)院的規(guī)劃建設(shè)，須經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門組織專家論證和審批，嚴格控制醫(yī)院擅自利用銀行貸款和社會融資購置大型醫(yī)療設(shè)備，從源頭上抑制醫(yī)療范圍盲目擴張，提高醫(yī)院的資源利用效率。

［1］金榮學(xué)，宋弦.新醫(yī)改背景下的我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績效分析：基于DEA和Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)的實證［J］.財政研究，2012，（9）：54-60.

［2］虞蘭香，李麗勤，羅陽峰，等.公立醫(yī)院衛(wèi)生資源配置和服務(wù)利用效率的分析及思考［J］.中國醫(yī)院管理，2012，（11）：11-12.

［3］王丹，邢沫.國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)DEA模型中評價指標選擇的系統(tǒng)評價［J］.中國醫(yī)院，2013，（4）：30-32.

［4］Prescott EC.Needed：A Theory of Total Factor Productivity［J］. International Economic Review，1998，39（3）：525-551.

Study of Medical Service Performance and Production Efficiency Evaluation in Public Hospitals

WANG Xin-hui（Tianji Institute of Medical and Technological Information，Tianjin 300070，China）

Objective：To evaluate resources allocation，service quality，economic benefit and medical service effectiveness，and provide the bases for studying service performance，production efficiency and construction scale in large-scale public hospitals.Method：The authors，with TOPSIS and data employment analysis，analyzed comprehensively the service performance and production efficiency in 24 Tianjin sample hospitals.Result：The expenses for each outpatient and hospitalization rose 2.17%and 2.69%respectively in 2010 and 2015；persons/times of doctor's daily diagnosis and treatment，and days of hospitalization rose 1.38%and 0.60% respectively；annual outpatient persons/times，and annual discharged number increased 4.42%and 5.73%；and medical institutions with average bed number＜500 boast the excellent production efficiency.Conclusion：Tianjin City improved compensation mechanism，adjusted service price，reasonably controlled development scale，further bettered service performance in public hospitals，upgraded medical production efficiency and achieved obvious effects.Therefore，hospital scale benefit should be achieved by improving resources application efficiency，internal management and addition of per unit service efficiency.

public hospital；medical service effectiveness；production efficiency；scale benefit

R197

A

1672-4232（2016）05-0032-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.009

王新會（1963-），男，碩士，所長；研究方向：衛(wèi)生信息、衛(wèi)生政策。

2016-07-07

（編輯 徐佳）

國家自然科學(xué)基金項目（71473175）

修回日期：2016-08-04