胡鵬飛，蔣太鵬，鮑世韻，王正，盧永田，顧洪生，劉莉，徐勇

（1.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市518029；3.深圳市人民醫(yī)院，廣東省深圳市518020）

應(yīng)用RBRVS建立外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價機制的探索

胡鵬飛1，蔣太鵬2，鮑世韻3，王正3，盧永田2，顧洪生2，劉莉2，徐勇1

（1.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市518029；3.深圳市人民醫(yī)院，廣東省深圳市518020）

目的 探索建立外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價新機制。方法 通過分析當(dāng)前醫(yī)師職稱評聘制度的弊端，借鑒國內(nèi)外醫(yī)師評價經(jīng)驗，提出應(yīng)用RBRVS建立外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價機制，探索建立外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價指標(biāo)體系，確定了醫(yī)生技術(shù)等級的分層分級基本原則及劃分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 應(yīng)用RBRVS建立的外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價機制，在部分專科進行了試點測試，10個試點專科的121名臨床醫(yī)生評定的技術(shù)等級與其原來職稱相符率為61.2%。同時，新體系在人事制度改革、引進人才評價等領(lǐng)域進行了應(yīng)用，取得了較好成效。結(jié)論 基于RBRVS建立起外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價機制，有利于引導(dǎo)臨床醫(yī)生持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)水平，有利于指導(dǎo)醫(yī)院建立科學(xué)、完備的人事薪酬分配制度，全面調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

外科醫(yī)師；技術(shù)等級；評價體系

2013年起，深圳市公立醫(yī)院管理中心（以下簡稱醫(yī)管中心）為改革現(xiàn)有職稱評聘體系弊端［1-2］，建立起科學(xué)、客觀的臨床醫(yī)生技術(shù)水平評價體系，在參考國內(nèi)外權(quán)威機構(gòu)的醫(yī)生能力評價、醫(yī)生工作量核定和風(fēng)險衡量方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合深圳市實際，決定采用美國醫(yī)?；鸸芾碇行幕谫Y源的相對價值系數(shù)（Resourcebased relative value scale，RBRVS）中的 wRVU系數(shù)［3-5］，建立了外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價體系；并選擇部分試點?？七M行了測試，初步形成了以臨床技術(shù)水平為核心的外科系列臨床醫(yī)生評價新機制。

1 基本架構(gòu)

臨床醫(yī)生技術(shù)等級評價指標(biāo)體系包括三個部分：一是醫(yī)生職業(yè)價值評分體系；二是醫(yī)生技術(shù)等級分層分級基本原則；三是各專業(yè)分層分級劃分標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 臨床醫(yī)生職業(yè)價值評分體系

臨床醫(yī)生職業(yè)價值評分體系包括臨床技術(shù)水平、加分項目和扣分項目三大部分（見表1）。臨床醫(yī)生職業(yè)價值=臨床技術(shù)水平得分+加分項目得分-扣分項目應(yīng)扣分。

（1）臨床技術(shù)水平。主要考察醫(yī)生完成診療項目（手術(shù)/操作）的數(shù)量、難度和質(zhì)量，是對臨床醫(yī)生的職業(yè)價值進行評價的核心部分（100%）。

每個醫(yī)生臨床技術(shù)水平總得分=該醫(yī)生三年完成的所有手術(shù)/操作的得分總和。每個醫(yī)生每一種手術(shù)/操作的得分=完成該手術(shù)/操作的總數(shù)×完成權(quán)重系數(shù)×難度系數(shù)×合并癥校正因子×并發(fā)癥校正因子。其中的難度系數(shù)主要參考美國2013版 RBRVS的wRVU系數(shù)確定。

（2）加分項目。主要考察醫(yī)生的科研能力、教學(xué)能力、學(xué)習(xí)能力、專業(yè)影響力等與整體技術(shù)水平密切相關(guān)的因素，是醫(yī)生能力的重要體現(xiàn)，但加分項目的總得分最高不能超過臨床技術(shù)水平評分總分的30%。

（3）扣分項目。主要考察醫(yī)生在醫(yī)患溝通中是否被有效投訴、醫(yī)療行為是否有失范之處、是否產(chǎn)生過醫(yī)療賠付以及繼續(xù)教育是否達(dá)標(biāo)等因素。

表1 臨床醫(yī)生技術(shù)等級評價指標(biāo)與評分標(biāo)準(zhǔn)

（4）計分方式。對于每一個臨床醫(yī)生，一般以三年為一個周期對其重新評定技術(shù)等級。評定結(jié)束后，若該醫(yī)生升高一個級別，則從零開始積累其晉升新級別的積分，原有級別積分歸零；若不升高級別，則將其在本級別原有積分累加到新的記分周期，作為優(yōu)先晉升的排序積分使用。

1.2 臨床醫(yī)生技術(shù)等級的分層分級原則

醫(yī)管中心將臨床醫(yī)生分為4層9級進行管理，并根據(jù)每一個臨床醫(yī)生的技術(shù)等級評分結(jié)果，對比門檻分?jǐn)?shù)，確定其所達(dá)到的層級。門檻分?jǐn)?shù)是指每一級醫(yī)生必須完成的最低手術(shù)/操作數(shù)量的標(biāo)化形式：本級醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)=本級醫(yī)生所需最低手術(shù)/操作門檻數(shù)量×本級手術(shù)/操作的平均難度系數(shù)。

以手術(shù)科室為例，其分層分級原則如下：

（1）基本層（1～3級）。只需要臨床實際得分≥本級醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)，原則上即劃為本級醫(yī)生。

（2）骨干層（4～6級）。應(yīng)同時滿足下列兩個條件，一是臨床實際得分≥本級醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)；二是主刀完成本級及以上難度系數(shù)的手術(shù)數(shù)量≥30臺。

（3）核心層（7～8級）。應(yīng)同時滿足下列三個條件，一是臨床實際得分≥本級醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)；二是主刀完成本級及以上難度系數(shù)的手術(shù)數(shù)量≥50臺；三是學(xué)術(shù)聲譽，7級開始要求學(xué)術(shù)聲譽。7級即擔(dān)任本市醫(yī)學(xué)會本專業(yè)學(xué)會委員及以上；或5年內(nèi)發(fā)表SCI文章超過1篇，或國內(nèi)核心期刊發(fā)表文章超過3篇；8級即擔(dān)任本市級醫(yī)學(xué)會本專業(yè)學(xué)會副主委及以上或省級本專業(yè)學(xué)會委員，或5年內(nèi)發(fā)表SCI文章超過3篇，或國內(nèi)核心期刊發(fā)表文章超過5篇。

（4）最高層（9級）。應(yīng)同時滿足下列三個條件，一是臨床實際得分≥本級醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)；二是主刀完成本級及以上難度系數(shù)的手術(shù)數(shù)量≥100臺；三是學(xué)術(shù)聲譽，即擔(dān)任省級本專業(yè)學(xué)會副主委及以上或國家級本專業(yè)學(xué)會委員及以上，或5年內(nèi)發(fā)表SCI文章超過3篇，或國內(nèi)核心期刊發(fā)表文章超過10篇。

對于非手術(shù)科室，則根據(jù)其完成的門診、住院、技術(shù)操作，以及參與會診的工作量、工作質(zhì)量和難度系數(shù)等核定。

1.3 各專業(yè)的分層分級劃分標(biāo)準(zhǔn)

（1）基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)上述分層分級原則，以及各學(xué)科開展的手術(shù)的類別、等級以及難度系數(shù)不同，制定各自的分層分級劃分標(biāo)準(zhǔn)。如神經(jīng)外科臨床醫(yī)生的分級標(biāo)準(zhǔn)，以及部分手術(shù)的難度系數(shù)見表2、表3。

表2 神經(jīng)外科臨床醫(yī)生1～9級分級標(biāo)準(zhǔn)

表3 神經(jīng)外科部分手術(shù)難度系數(shù)及1～9級難度分級標(biāo)準(zhǔn)

（2）校正系數(shù)?？紤]每個臨床醫(yī)生在完成手術(shù)操作時，其獨立完成手術(shù)的情況，以及每一例手術(shù)的質(zhì)量不同，醫(yī)管中心制定了校正因子及指導(dǎo)值（見表4），以進一步提升評價的科學(xué)性。

表4 校正因子分類及指導(dǎo)值

1.4 新舊評價體系的對應(yīng)關(guān)系

為便于與現(xiàn)有的職稱評價制度相銜接，確保改革穩(wěn)步推進，醫(yī)管中心編制了新的技術(shù)等級評價體系與現(xiàn)有的職稱級別之間的對應(yīng)關(guān)系（見表5）。

2 應(yīng)用情況及成效

目前，醫(yī)管中心已完成了神經(jīng)外科、肝膽胰外科、胸外科、骨科、婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、胃腸外科、泌尿外科等10個手術(shù)科室的臨床醫(yī)生技術(shù)等級評價指標(biāo)體系制定工作；對市人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院的10個試點?？频?21名臨床醫(yī)生進行了技術(shù)等級評定。根據(jù)臨床醫(yī)生分層分級后與現(xiàn)有職稱級別的對應(yīng)關(guān)系，這些醫(yī)生評定的技術(shù)等級與其原來職稱相符率為61.2%（見表6）。

表5 臨床醫(yī)生分層分級后與現(xiàn)有職稱級別的對應(yīng)關(guān)系

表6 外科臨床醫(yī)生等級評定結(jié)果與實際職稱相符情況

評價結(jié)果表明，部分獲得高級專業(yè)技術(shù)資格的臨床醫(yī)生并不具備相應(yīng)的臨床技術(shù)水平，“高職低能”現(xiàn)象較為突出；受到科室管理、績效工資分配制度、手術(shù)分級管理等多種因素的影響，部分低年資醫(yī)生未獲得適宜的臨床實踐機會，影響了技術(shù)水平的提升；但也有少部分臨床醫(yī)生（11名，占9.1%）表現(xiàn)出了超越其現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)資格的臨床技術(shù)水平。

3 討論

3.1 存在的問題

3.1.1 手術(shù)難度系數(shù)的本土化。在確定不同類別、不同等級的手術(shù)難度時，醫(yī)管中心組織力量翻譯美國醫(yī)?；鸸芾碇行?013版RBRVS的wRVU系數(shù)共7 000多個，以此為參考，根據(jù)國內(nèi)手術(shù)的特點，采取同行評議的方式本土化了國內(nèi)特有的手術(shù)系數(shù)500多個，但這些系數(shù)尚未完全涵蓋所有的臨床科室，需要進一步組織專業(yè)力量研究完善。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員的顧慮。有些臨床醫(yī)生擔(dān)心自己的專業(yè)技術(shù)等級評價結(jié)果偏低，將影響自己的職稱聘任、績效工資以及在科室的地位；科室管理者擔(dān)心改革影響科室團結(jié)。

3.1.3 配套政策需要完善。如果將重新評定的結(jié)果應(yīng)用到醫(yī)院崗位聘任和績效工資分配改革中，還需要制定過渡期配套政策。

3.2 完善外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價機制的方向

3.2.1 繼續(xù)組織各?？茖I(yè)力量，翻譯、調(diào)整RBRVS手術(shù)/操作難度系數(shù)，建立起符合我國實際、覆蓋廣泛的手術(shù)/操作難度系數(shù)體系，為外科系列臨床醫(yī)生的評價工作奠定基礎(chǔ)。

3.2.2 繼續(xù)修改完善評價體系。根據(jù)試點科室的反饋，修改評價體系，尤其是各?？撇煌瑢蛹夅t(yī)生的門檻分?jǐn)?shù)和主刀的例數(shù)（或比例）。適時擴大試點范圍，探索建立更加完善的外科系列臨床醫(yī)生技術(shù)水平評價體系。

3.2.3 開發(fā)病案信息對接、檢索、統(tǒng)計系統(tǒng)，編制現(xiàn)有的手術(shù)名稱與手術(shù)難度系數(shù)對接的中間庫，通過直接提取病案數(shù)據(jù)等手段，簡化外科系列臨床醫(yī)生評價過程，提升評價工作的準(zhǔn)確性和客觀性，并根據(jù)動態(tài)評價結(jié)果指導(dǎo)臨床醫(yī)生有針對性地提升技術(shù)水平。

［1］郁曉霞，李廷玉，王萱玲.論新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院人事制度改革［J］.重慶文理學(xué)院學(xué)報（社會科學(xué)版），2010，29（5）：105-107.

［2］莊寶玲，邱華巧，錢家強.公立醫(yī)院編制管理和人事制度改革的實踐與思考［J］.中國衛(wèi)生人才，2015，（1）：52-55.

［3］Smith S，Clark S，Hochstetler Z，et al.Medicare RBRVS 2013 The Physicians's Guide［J］.American Medical Association，2013：682-684.

［4］Wiersema MJ，Mergener K.Current procedural terminology，Resource-based Relative Value Scale，and the Center for Medicare and Medicaid Services：overview［J］.Gastrointest Endosc Clin N Am，2006，16（4）：775-787.

［5］錢海波，胡善聯(lián).RBRVS研究評介［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，1993，12（9）：61-64.

（編輯 于慧清）

R197

B

1672-4232（2016）05-0011-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.003

胡鵬飛（1982-），男，碩士，統(tǒng)計師；研究方向：醫(yī)院管理。

徐勇（1969-），男，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，運行管理部部長，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16