王志剛 劉 鏘 劉 韜 郝朝輝 孫英杰 許元飛

（內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院燒傷整形科，內(nèi)蒙古 烏海 016000）

多種外科皮瓣移植修復(fù)皮膚軟組織缺損

王志剛 劉 鏘 劉 韜 郝朝輝 孫英杰 許元飛

（內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院燒傷整形科，內(nèi)蒙古 烏海 016000）

目的 通過臨床病例分析的方式，回顧總結(jié)2009年10月至2016年3月我院實施的部分皮瓣移植手術(shù)病例，評估治療效果，就皮瓣種類選擇、各種部位皮瓣特點等展開討論，積累和豐富創(chuàng)面修復(fù)臨床經(jīng)驗。方法 本組患者共80例，應(yīng)用42種皮瓣修復(fù)84處各部位皮膚軟組織缺損。結(jié)果 術(shù)后77個皮瓣完全成活，創(chuàng)面及切口愈合良好。5個皮瓣邊緣部分壞死，2個皮瓣完全壞死。結(jié)論 選擇適宜的皮瓣移植手術(shù)能夠覆蓋全身各部位皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，獲得良好的修復(fù)效果。

外科皮瓣；組織缺損；皮膚缺損；創(chuàng)面修復(fù)；移植

由燒傷、創(chuàng)傷、難愈創(chuàng)面、瘢痕整形、腫瘤切除等因素造成體表皮膚軟組織缺損的病例在臨床十分常見。如何提高此類患者的創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量，減少傷殘發(fā)生概率是重要臨床課題。2009年10月至2016年3月，我科應(yīng)用多種皮瓣修復(fù)80例（84處）各部位皮膚軟組織缺損，取得良好效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料：本組患者共80例，其中，男48例，女32例，年齡14～87歲。皮膚軟組織缺損原因：體表腫瘤33例（其中惡性15例，良性18例），瘢痕12例，各種燒傷14例，外傷11例，壓瘡3例，慢性潰瘍4例，凍傷2例，爆炸傷1例。受損部位共84處：頭、面、頸部25處，軀干10處，上肢15處，下肢32處，會陰部2處。缺損范圍：1.0 cm× 1.5 cm～12.0 cm×18.0 cm。

1.2治療方法：本組病例采用各類皮瓣42種，應(yīng)用于84處皮膚軟組織缺損創(chuàng)面。具體情況如下：頭、面、頸部應(yīng)用頭皮筋膜皮瓣8例，頭皮擴張皮瓣1例，鼻唇溝皮瓣6例，面部旋轉(zhuǎn)皮瓣4例，顳淺動脈皮瓣1例，下瞼推進皮瓣2例，頦下皮瓣1例，頸部擴張皮瓣1例，唇交叉組織瓣1例。軀干部應(yīng)用腋后皮瓣2例，旋髂淺動脈皮瓣2例，腹壁淺動脈皮瓣1例，胸壁筋膜皮瓣1例，腰背筋膜皮瓣1例，擴張胸三角皮瓣3例，擴張腋后皮瓣1例。上肢應(yīng)用交臂皮瓣3例，鄰指（翻轉(zhuǎn)）筋膜皮瓣5例，尺動脈腕上皮支皮瓣1例，上肢擴張皮瓣4例，第二掌背動脈皮瓣1例，髂腰部皮瓣1例。下肢應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣4例，腓腸肌肌皮瓣2例，逆行跖背動脈皮瓣1例，足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣3例，股直肌肌皮瓣1例，股內(nèi)側(cè)皮瓣1例，股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣1例，小腿部筋膜皮瓣3例，足背筋膜皮瓣1例，臀大肌肌皮瓣1例，外踝上皮瓣1例，膝降動脈皮瓣1例，拇趾腓側(cè)皮瓣1例，游離足背動脈皮瓣1例，游離股前外側(cè)皮瓣3例，膝部擴張皮瓣1例，足內(nèi)側(cè)皮瓣1例，交腿皮瓣2例，大腿部筋膜皮瓣2例。會陰部應(yīng)用陰股溝皮瓣2例。

1.3療效判定標準：本組患者術(shù)后2周使用佳能1000D數(shù)碼相機拍照。照片經(jīng)image J 1.43軟件處理，成活率以皮瓣成活面積占皮瓣整體面積的百分比表示。評定標準：①成活率70%～100%為完全成活。②成活率30%～69%為部分成活。③成活率0～29%為壞死。

2　結(jié) 果

本組患者術(shù)后2周統(tǒng)計，完全成活率91.67%，部分成活率5.95%，壞死率2.38%。術(shù)后77個皮瓣完全成活。5個皮瓣部分成活，分別是鼻唇溝皮瓣1個修復(fù)面部慢性潰瘍，腋后皮瓣1個修復(fù)腋窩部瘢痕攣縮，臀大肌肌皮瓣1個修復(fù)髖部壓瘡，外踝上皮瓣1個修復(fù)踝部壓瘡，游離股前外側(cè)皮瓣1例修復(fù)踝部潰瘍，給予多次換藥后創(chuàng)面愈合，或通過負壓封閉引流治療（VSD）培植創(chuàng)面肉芽組織后植皮愈合。2個皮瓣完全壞死，其中擴張胸三角皮瓣1個修復(fù)頜面部瘢痕完全壞死，再次手術(shù)利用皮瓣蒂部皮管皮膚修薄后移植，頜面部修復(fù)后外觀滿意。逆行跖背動脈皮瓣1個修復(fù)拇趾末節(jié)完全壞死，后行拇趾殘端修整后創(chuàng)面愈合。

3　典型病例

例1：患者男性，43歲。因左手部火焰燒傷后創(chuàng)面感染2個月余入院，入院時患者左手第2、3、4指缺如，殘端骨質(zhì)外露，創(chuàng)面附著灰黑色焦痂，周邊紅腫，有膿性滲出。入院后每日創(chuàng)面換藥處理，入院第11日，創(chuàng)面感染控制，肉芽新鮮，在麻醉下行皮瓣移植修復(fù)術(shù)。術(shù)中行左手部擴創(chuàng)截指，缺損面積約7.0 cm×10.0 cm，切取左側(cè)足背動脈皮瓣，游離移植于左手部皮膚軟組織缺損區(qū)，分別吻合足背動脈與橈動脈、大隱靜脈與頭靜脈、足背動脈伴行靜脈與橈動脈伴行靜脈，均為端對端吻合，左足背供皮瓣區(qū)切取對側(cè)大腿中厚皮片植皮覆蓋。術(shù)后游離皮瓣完全成活，左足部供皮瓣區(qū)創(chuàng)面植皮成活。術(shù)后隨訪6個月左手部游離皮瓣質(zhì)地及外觀良好，左足踝部功能無異常。

例2：患者男性，51歲。因右小腿、右足堿燒傷5日余入院，入院時右脛前創(chuàng)面附著黑色焦痂，低于正常皮膚，可見明顯栓塞的血管網(wǎng)，部分痂下有積液。入院第3日行右小腿及足踝部切痂、持續(xù)封閉負壓引流術(shù)（VSD），入院第11日創(chuàng)面較清潔，脛骨外露，在麻醉下行右小腿部擴創(chuàng)，形成皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，約17.0 cm×10.0 cm。切取右側(cè)股前外側(cè)皮瓣，游離移植于右側(cè)脛前區(qū)創(chuàng)面，將旋股外側(cè)動靜脈分別與脛前動靜脈端端吻合，動靜脈比為1∶2，術(shù)中觀察，游離皮瓣充盈良好，皮溫正常，右大腿部供皮瓣區(qū)對攏縮小后移植左大腿部自體皮片。術(shù)后游離皮瓣完全成活，供皮瓣區(qū)遺留輕度瘢痕。術(shù)后隨訪3個月皮瓣略顯臃腫，質(zhì)地良好，感覺部分恢復(fù)，雙下肢功能良好。皮瓣移植情況見表1。

表1　皮瓣移植情況統(tǒng)計表

4　討 論

目前皮瓣供區(qū)很多，如何選擇皮瓣進行移植成了臨床醫(yī)師面臨的問題。皮瓣移植的基本原則是從患者的需求出發(fā)，以最小的代價獲得最理想的治療效果［1］。不同類型皮瓣修復(fù)各有優(yōu)缺點，各種方法的選擇中需遵循大家共識的治療原則，即“寧簡勿繁、寧近勿遠、寧同勿異、寧帶蒂勿游離、寧美勿丑”。選擇良好的皮瓣是修復(fù)取得成功的關(guān)鍵。良好的皮瓣須具備以下特點：①血管條件好，解剖恒定，血管蒂足夠長。②皮瓣色澤、質(zhì)地、厚薄適中。③供區(qū)相對隱蔽，遺留瘢痕細小，不影響供區(qū)功能及外觀［2］。當然，具體選擇時還應(yīng)根據(jù)損傷部位、面積大小、年齡、職業(yè)、美學(xué)要求等綜合考慮，以及術(shù)者對各種修復(fù)技術(shù)的熟練程度等決定。

對于皮瓣修復(fù)手術(shù)，尤其是糖尿病、慢性骨髓炎及慢性潰瘍患者，正確選擇手術(shù)時機對手術(shù)的成功至關(guān)重要［3］。所有創(chuàng)面均要求經(jīng)過徹底清創(chuàng)、反復(fù)換藥，待創(chuàng)面新鮮、清潔時手術(shù)。本組80例患者中，49例瘢痕、體表腫瘤、早期外傷創(chuàng)面及燒傷創(chuàng)面結(jié)痂患者，術(shù)前未行特殊創(chuàng)面準備。其余31例慢性潰瘍、感染創(chuàng)面、褥瘡等創(chuàng)面均行清創(chuàng)、換藥，或應(yīng)用VSD敷料覆蓋持續(xù)負壓吸引術(shù)，待創(chuàng)面肉芽新鮮、清潔后，再行延期皮瓣修復(fù)手術(shù)，臨床效果良好。對于創(chuàng)面較清潔，壞死組織界面清楚，或清創(chuàng)過程中可明確判斷正常與變性壞死區(qū)域的患者均應(yīng)徹底清創(chuàng)，應(yīng)用皮瓣移植一期修復(fù)創(chuàng)面。而局部有明顯炎癥表現(xiàn)的創(chuàng)面以及壞死組織與正常組織分界不清的創(chuàng)面，應(yīng)先行清創(chuàng)后給予換藥或行VSD治療1～2周后二期修復(fù)，VSD敷料的應(yīng)用可以加快新鮮肉芽的形成、縮短等待手術(shù)的時間、提高皮瓣成功率。燒傷尤其是電燒傷創(chuàng)面均應(yīng)等待壞死組織與正常組織分界清楚后，給予擴創(chuàng)皮瓣移位修復(fù)創(chuàng)面。負壓治療能夠刺激清除后組織血管內(nèi)皮細胞增值，清除創(chuàng)面壞死組織，有效減輕炎性反應(yīng)，增強組織血供，新鮮肉芽組織多在短時間內(nèi)形成，皮瓣成活率高，創(chuàng)面修復(fù)效果好［4］。我們認為，VSD治療作為術(shù)前創(chuàng)面準備措施，能夠控制局部炎性反應(yīng)，為皮瓣移植創(chuàng)造了良好的受區(qū)條件，有助于縮短治療周期，提高手術(shù)成功率，最大限度恢復(fù)患肢的功能。

本組病例應(yīng)用較多的皮瓣有頭皮筋膜皮瓣（5例）、鼻唇溝皮瓣（4例）、鄰指（翻轉(zhuǎn)）筋膜皮瓣（4例）、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣（4例）、軟組織擴張皮瓣（9例）。頭皮筋膜皮瓣以是以顳淺動脈或枕動脈為蒂或軸心的皮瓣。由于頭皮血運豐富，頭部筋膜皮瓣長寬比可超過2∶1。如蒂部依傍頭皮知名動脈的分布范圍，長寬比甚至可超過5∶1，應(yīng)用范圍廣泛。面部皮膚軟組織缺損的修復(fù)不僅是創(chuàng)面覆蓋的問題，還要兼顧容貌的恢復(fù)，無論對功能還是外觀均有很高的要求，理想的修復(fù)方法是達到二者的完美統(tǒng)一［5］。鼻唇溝皮膚有極其豐富而稠密的真皮下血管網(wǎng)，是鼻唇溝任意型皮瓣賴以成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)。鼻唇溝皮瓣的蒂設(shè)計在內(nèi)、外、上、下方均可，既可設(shè)計成隨意型皮瓣，又可設(shè)計成皮下蒂或島狀皮瓣，廣泛應(yīng)用于顏面部外觀要求較高部位的皮膚軟組織缺損的修復(fù)。我們認為，鼻唇溝皮瓣血運可靠，易于成活，修復(fù)鼻部、唇部及頜面部小范圍皮膚軟組織缺損效果良好，值得推廣。對于示、中、環(huán)、小指掌側(cè)或背側(cè)的皮膚軟組織缺損，采用并指式鄰指（翻轉(zhuǎn)）筋膜皮瓣可收到較好的治療效果。鄰指（翻轉(zhuǎn)）筋膜皮瓣手術(shù)操作較為簡單，對供區(qū)損傷較小、一般不形成跨關(guān)節(jié)的瘢痕，患者術(shù)后肢體活動較舒適，皮瓣成活率高，注意皮瓣蒂部勿受壓一般均能成活。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的供血血管恒定，血運可靠，不犧牲小腿供血動脈，解剖表淺，操作簡單，皮瓣切取面積大，可獲得較長的蒂部，旋轉(zhuǎn)靈活，皮瓣厚度適中，耐磨損，尤其適用于修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍、足跟等處的皮膚軟組織缺損。對于足踝部皮膚缺損的修復(fù)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣不失為理想的皮瓣。皮膚軟組織擴張術(shù)修復(fù)后的膚色、質(zhì)地、厚薄較其他傳統(tǒng)手術(shù)方法理想，并能解決供區(qū)皮膚不足及供區(qū)遺留瘢痕等問題。缺點是治療周期較長，需要多次手術(shù)，注水擴張時患者疼痛不適。我們將這一技術(shù)用于瘢痕整形及血管瘤切除后頭皮缺損的修復(fù)，取得比較滿意的療效。這一術(shù)式尤其適合于對容貌和外觀要求較高的患者。

近年來，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，游離皮瓣移植術(shù)廣泛用于某些疑難、復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)。本組病例應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)骨、關(guān)節(jié)外露或缺損創(chuàng)面4例，獲得比較滿意的修復(fù)效果。我們體會，游離皮瓣與帶蒂皮瓣如交腿皮瓣等比較，體位比較舒適，相對住院時間短，提高了病床周轉(zhuǎn)率，降低了患者費用，更重要的是提高了嚴重創(chuàng)傷治療后功能恢復(fù)與外形效果，降低了截肢率，某些病例是帶蒂皮瓣難以替代的。但也存在手術(shù)操作時間較長，技術(shù)操作難度較大等不足，但追求術(shù)后功能與外形效果則是首要的。

綜上所述，根據(jù)患者皮膚軟組織缺損的具體情況，合理選用外科皮瓣移植手術(shù)，能夠取得良好的創(chuàng)面修復(fù)效果。

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