徐啟飛

（平頂山市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南 平頂山 467000）

內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺雙柱骨折的療效分析

徐啟飛

（平頂山市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南 平頂山 467000）

目的 探討用單切口治療脛骨平臺內(nèi)后側(cè)雙柱骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法 采用患膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)沿“鵝足”走行方向做縱S型切口，利用單一切口完成內(nèi)、后側(cè)雙柱骨折的復(fù)位、固定。結(jié)果 本組5例患者均獲得隨訪，骨折均愈合。采取的多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛，患膝關(guān)節(jié)可以早期、主動、無痛、充分的屈伸活動，患膝關(guān)節(jié)屈伸活動度在術(shù)后2周內(nèi)，達(dá)到正?；蚪咏＃_(dá)到100°～120°，平均110°。術(shù)后對膝關(guān)節(jié)功能采用HSS評分標(biāo)準(zhǔn)評定，本組獲優(yōu)3例，良2例。結(jié)論 單切口治療脛骨平臺內(nèi)后側(cè)雙柱骨折，是結(jié)合內(nèi)側(cè)切口和后內(nèi)側(cè)切口的優(yōu)點(diǎn)，能夠同時完成內(nèi)后側(cè)兩柱的顯露、復(fù)位和固定，不但暴露骨折塊安全、全面，且手術(shù)操作方便，還可避免雙切口所引發(fā)的皮膚壞死，減少感染的發(fā)生。獲得滿意效果。

脛骨平臺骨折；后、內(nèi)側(cè)雙柱骨折；單切口；鎮(zhèn)痛

脛骨平臺骨折臨床常見，常為高能量損傷所致，多見于青壯年，其中內(nèi)側(cè)合并后內(nèi)側(cè)平臺的骨折，因兩處骨折均需要固定，給手術(shù)切口和骨折復(fù)位、固定造成困難。我們在自2012年以來，采用內(nèi)側(cè)單S形切口治療此類骨折5例，效果滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組病例共5例（男4例，女1例）；年齡31～47歲，平均37.3歲。致傷原因：車禍傷4例，摔傷1例。左側(cè)2例，右側(cè)3例。骨折按Schatzker分型［1］，Ⅳ型1例，Ⅴ型4例。根據(jù)CT結(jié)果，按羅從風(fēng)教授三柱理論［2］分類：骨折均波及到內(nèi)側(cè)柱和后側(cè)柱。

1.2手術(shù)方法：手術(shù)前1 d開始口服依托考昔，術(shù)前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸和抗生素。采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，患膝處于外旋位，在患膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)沿“鵝足”走行方向做縱S型切口，切口長約15 cm，上端起于膝關(guān)節(jié)上內(nèi)后側(cè)，下端止于脛骨前嵴的內(nèi)側(cè)緣，切開皮膚游離皮下后，找到內(nèi)側(cè)副韌帶的前緣，縱行切開，上止于內(nèi)側(cè)半月板的下緣，下到脛骨干骺端，向前游離到脛骨前嵴的內(nèi)側(cè)緣，向后到內(nèi)側(cè)副韌帶前緣，可以探查內(nèi)側(cè)副韌帶是否損傷，如有損傷可一并進(jìn)行修復(fù)。將脛骨上端的內(nèi)側(cè)副韌帶自前向后潛行剝離，暴露出內(nèi)側(cè)骨塊。然后在內(nèi)側(cè)副韌帶和半腱肌、半膜肌內(nèi)后緣切開，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與腘肌牽向腓側(cè)，顯露內(nèi)后側(cè)骨折塊。復(fù)位骨折塊，鋼板固定，C形臂透視滿意后，沖洗傷口，逐層縫合。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后不常規(guī)放置引流管，常規(guī)彈力繃帶加壓包扎，傷口局部冰敷，口服依托考昔，應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵。第2天即開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動、充分、無痛的屈伸功能鍛練，并逐漸加大膝關(guān)節(jié)的屈伸活動度，爭取在術(shù)后兩周內(nèi)達(dá)到正常活動度。

2　結(jié) 果

本組5例術(shù)后傷口均一期愈合，無一例傷口感染。隨訪6～26個月，平均15個月，骨折均骨性愈合。因?yàn)椴扇〉亩嗄Ｊ芥?zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛［3］，患膝關(guān)節(jié)可以早期、主動、無痛、充分的屈伸活動，5例患者的膝關(guān)節(jié)屈伸活動度在術(shù)后2周內(nèi)，達(dá)到正常或接近正常，達(dá)到100°～120°，平均110°。術(shù)后對膝關(guān)節(jié)功能采用HSS評分標(biāo)準(zhǔn)評定［4］，本組獲優(yōu)3例，良2例。見圖1～4。

圖1　

圖2　

圖3　

圖4　

3　討 論

脛骨平臺骨折Schatker分型中的Ⅳ、Ⅴ型臨床多見，因?qū)儆诟吣芰繐p傷，主要是屈曲位膝關(guān)節(jié)同時受到軸向和內(nèi)翻暴力所致。此處骨質(zhì)是松質(zhì)骨，又波及關(guān)節(jié)面，容易出現(xiàn)骨缺損、骨塊翻轉(zhuǎn)及關(guān)節(jié)面的塌陷、碎裂等不利情況，術(shù)中無法像復(fù)位皮質(zhì)骨骨折塊那樣，進(jìn)行骨折對位，造成骨折復(fù)位困難，因此有較高的致殘率。

我們在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，在脛骨平臺Ⅳ、Ⅴ型骨折中，常發(fā)生骨折塊向后內(nèi)側(cè)移位，直接影響到內(nèi)側(cè)折塊復(fù)位，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)不穩(wěn)定，有向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位的傾向。根據(jù)脛骨平臺骨折三柱理論，這種內(nèi)后側(cè)骨塊是需要固定的［5-6］。但是單一的內(nèi)側(cè)切口［7］，無法完成兩個方向移位的骨折塊的復(fù)位。而雙切口則因?yàn)榍锌谙嗑嗵?，容易發(fā)生皮膚壞死。我們自2012年以來，采用內(nèi)側(cè)單切口治療此類脛骨內(nèi)側(cè)合并后內(nèi)側(cè)骨塊的骨折。這個長S形切口具有的優(yōu)點(diǎn)是：①單切口就可以完成手術(shù)，避免內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口造成的皮膚壞死。②此切口深層暴露是分別在“鵝足”和內(nèi)側(cè)副韌帶的前后緣進(jìn)行的，可以同時完成骨折兩個方向移位的復(fù)位、固定。③在內(nèi)后側(cè)操作時，是將腘部血管、神經(jīng)與腘肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭一起牽向內(nèi)側(cè)，有了肌肉的保護(hù)，骨折塊的暴露將是完全、方便、安全、直觀的。④術(shù)中可以用先行復(fù)位固定了的內(nèi)側(cè)骨塊，作為后內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位標(biāo)志。⑤因?yàn)槭侵币曄峦瓿晒钦蹓K的復(fù)位、固定，容易放置后側(cè)鋼板，且螺釘?shù)你@入方向不受任何限制，便于手術(shù)操作。手術(shù)中透視時，不僅要注意脛骨平臺的高度和寬度，更應(yīng)該脛骨平臺內(nèi)翻角（tibial plateau angle，TPA）和后傾角（posterior slope angle，TPA）的恢復(fù)。

近年來，我們也嘗試著將關(guān)節(jié)置換的一些先進(jìn)理念，應(yīng)用于四肢骨折手術(shù)治療中。如此類患者，我們采取術(shù)前應(yīng)用氨甲環(huán)酸，超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后局部冰敷等措施應(yīng)用，便于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)進(jìn)行早期、主動、充分、無痛的功能鍛煉。本組病例均獲得滿意效果，膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)接近正常。我們所治療的病例數(shù)尚少，不足之處有待進(jìn)一步總結(jié)、商榷和改進(jìn)。

［1］ Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience 1968-1975［J］.Clin Orthop，1979（138）：94-104.

［2］ 羅從風(fēng)，胡承方，高宏，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（3）：201-205.

［3］ 周嶸，錢齊榮.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的研究現(xiàn)狀［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（8）：773-774.

［4］ Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses［J］.Clin Orthop Relat Res，1999（367）：3-17.

［5］ 羅從風(fēng)，姜銳，仲飆，等.經(jīng)后側(cè)入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺后側(cè)劈裂骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨折雜志，2007，9（1）：6-9.

［6］ 李增春，李國風(fēng)，韓寧，等.經(jīng)內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的手術(shù)療效［J］.復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，39（2）：172-175，193.

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Single-incision Approach for the T reatment of the Double Column Fractures of Posteromedial T ibial Plateau

XU Qi-fei
（The First People's Hospital of Pingdingshan， Pingdingshan 467000， China）

Objective Discuss the operation method and clinical efficacy of the single-incision approach for the treatment of the double column fractures of posteromedial tibial plateau. Methods We get the reduction and internal fixation of the double column fractures of posteromedial tibial plateau with the S-type single operative incision that along the foot contorts the goose of medial knee. Results The 5 patients were followed up， all fractures consolidated. The knees can get normal or near normal range of motion that locate between 100°-120°， with the average content of 110° in two weeks after the operation. The results owe to Multimodal analgesia and preemptive analgesia， because they can give early， active， painless and sufficient functional training to knees. The function of knees were assessed according to HSS， there were 3 cases excellent and 2 cases good. Conclusion The singleincision approach for the treatment of the double column fractures of posteromedial tibial plateau combines the advantages of medial and posteromedial incision， it can simultaneously accomplishes the exposure， redction and fixtion to the posteromedial tibial plateau. It not only gets sufficient and safe exposure about the fractures， but also decreases the risk of double incision， such as cutaneous necrosis and infection. We get the satisfied result finally.

Tibial plateau fracture； Fractures of posteromedial tibial plateau； Single-incision； Analgesia

R687.3

B

1671-8194（2016）28-0049-02