向小虎，邱 堅(jiān)

(平江縣第一人民醫(yī)院,湖南 平江414500)

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膽道感染患者膽汁需氧培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析

向小虎，邱 堅(jiān)

(平江縣第一人民醫(yī)院,湖南 平江414500)

膽道感染是臨床常見(jiàn)的肝膽外科疾病，僅次于急性闌尾炎，若未及時(shí)有效處理則可引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，因此合理的使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素干預(yù)治療能夠有效提高治愈率。但近年來(lái)抗菌藥物被不合理的使用較為嚴(yán)重，引起人體內(nèi)耐藥菌株不斷增多，耐藥性不斷加強(qiáng)，由此給患者的術(shù)前抗菌治療帶來(lái)了較大的困難。本文旨在分析膽道感染患者膽汁中病原菌分布情況及其耐藥性情況，為臨床診治膽道感染疾病的合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)，現(xiàn)將回顧性分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本信息 選擇2013年至2015年在我院確診為膽道感染患者或者膽道感染合并膽石癥患者，在術(shù)中或術(shù)后通過(guò)T管收集患者膽汁標(biāo)本，同一患者多次分離的菌株不重復(fù)計(jì)入，無(wú)菌操作采集膽汁注入法國(guó)生物梅里埃公司BacT/ALERRT3D快速血液培養(yǎng)瓶。

1.2 菌株鑒定及藥敏分析 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]采用ATB自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，血瓊脂平板為法國(guó)生物梅里埃產(chǎn)品，中國(guó)藍(lán)平板為杭州天和微生物試劑有限公司產(chǎn)品。

1.3 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株分別為大腸埃希氏菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC33186和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)結(jié)果采用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 膽道感染患者病原菌分布和構(gòu)成情況分析 共有299株病原菌從885份膽汁標(biāo)本中培養(yǎng)出來(lái)，有17例為混合感染，總檢出率為33.78%；其中革蘭氏陰性菌227株、占75.91%，革蘭氏陽(yáng)性菌65株、占21.75%，真菌7株、占2.34%；其中大腸埃希氏菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌分別占49.83%、13.38%、7.69%、6.35%、3.01%，排名前五位，見(jiàn)表1。2.2 病原菌耐藥情況分析 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素高度敏感，無(wú)耐藥發(fā)生；對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥率均<30%。大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs檢出率分別為50.34%、43.48%；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為27.52%、17.39%,對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率分別為44.97%、17.39%；陰溝腸桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為78.57%,對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率為42.86%，對(duì)頭孢吡肟的耐藥率為35.71%。見(jiàn)表2。

對(duì)替考拉寧和萬(wàn)古霉素耐藥的革蘭氏陽(yáng)性球菌未被發(fā)現(xiàn)，糞腸球菌耐藥率較低的為氨芐西林(0.00%)、氯霉素(7.50%)、環(huán)丙沙星(17.50%)和左氧氟沙星(5.00%)，對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率為5.00%；對(duì)抗菌藥物的耐藥率屎腸球菌明顯高于糞腸球菌，屎腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為42.11%，對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率為15.79%，對(duì)氯霉素的耐藥率僅5.26%。見(jiàn)表3。

表1 膽道感染患者病原菌分布和構(gòu)成情況分析(%)

3 討論

在我國(guó)引起急性膽道感染的最常見(jiàn)原因包括①膽道結(jié)石，占76.0%-88.5%，次之為膽道蛔蟲(chóng)(22.6%-26.6%)和膽管狹窄(8.7%-11.0%)，膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起；②感染，細(xì)菌可通過(guò)各種途徑進(jìn)入膽道引起感染，特別是在各種原因的膽道梗阻基礎(chǔ)之上，膽汁排出障礙，更容易形成感染；③血運(yùn)障礙，急性無(wú)石性膽囊炎占5%-10%，發(fā)生在老年人或機(jī)體免疫力下降的人群中，膽囊缺血，黏膜損害，極易形成感染,壞疽,穿孔。本組研究資料顯示，膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率為33.78%，低于魯科峰等[2]的報(bào)道的43.9%，膽道感染病原菌種類和腸道細(xì)菌大致相同，以革蘭氏陰性菌為主，占所有病原菌的75.91%；高于廖國(guó)林等[3]報(bào)道的65.3%;我們認(rèn)為陽(yáng)性率較低的可能原因是由于沒(méi)有行厭氧培養(yǎng)及我院臨床送檢主動(dòng)性高相關(guān)。另外膽汁標(biāo)本中還發(fā)現(xiàn)了一些較為少見(jiàn)的病原菌，如嗜水氣單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和檸檬酸桿菌等，與周春妹等[4]報(bào)道大致相同。

表2 主要革蘭氏陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

藥敏結(jié)果顯示，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素高度敏感，無(wú)耐藥發(fā)生；對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥率均<30%。大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs檢出率分別為50.34%、43.48%，與李光輝等[5]報(bào)道大致相仿；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為27.52%、17.39%,對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率分別為44.97%、17.39%；陰溝腸桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為78.57%,對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率為42.86%，對(duì)頭孢吡肟的耐藥率為35.71%。資料提示，以革蘭氏陰性菌為主的膽道感染中，最佳選擇并非使用頭孢菌素，但經(jīng)驗(yàn)性首選用藥仍可選擇β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。雖然革蘭氏陰性菌對(duì)氨基糖苷類抗生素敏感率高，但主要是在體外敏感，而體內(nèi)單獨(dú)用藥一般無(wú)效，因此無(wú)法作為膽道感染的預(yù)防性用藥，只能作為聯(lián)合用藥用于膽道嚴(yán)重感染時(shí)[6]。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧耐藥的革蘭氏陽(yáng)性球菌，臨床分離的腸球菌屬細(xì)菌所占比率呈上升趨勢(shì)，糞腸球菌對(duì)氨芐西林、左氧氟沙星、氯霉素、環(huán)丙沙星耐藥率較低，分別為0%、5%、7.5%、17.5%，對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率為5%；對(duì)抗菌藥物的耐藥率屎腸球菌明顯高于糞腸球菌，屎腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為42.11%，對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率為15.79%，對(duì)氯霉素的耐藥率僅5.26%?？鼓c球菌感染中的高濃度慶大霉素增效篩選敏感率處于較高的水平，可考慮聯(lián)合氨基糖苷類發(fā)揮藥物的協(xié)同作用。據(jù)資料顯示，環(huán)丙沙星在膽汁中濃度可高出血藥濃度約10倍[7]，是膽道感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥考慮之一。

綜合上述，膽道感染患者膽汁中病原菌主要為革蘭氏陰性菌，病原菌分布廣泛，不同病原菌耐藥性差異較大，部分菌可見(jiàn)多重耐藥性，因此需要對(duì)多重耐藥加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；我院由于設(shè)備及技術(shù)限制尚未開(kāi)展厭氧菌培養(yǎng)項(xiàng)目，但是膽道感染患者需氧菌與厭氧菌混合感染的情況也存在，因此在臨床診治時(shí)建議考慮聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物。隨著廣譜抗生素的廣泛使用，醫(yī)院應(yīng)該重視膽汁病原學(xué)檢測(cè)，這樣有助于指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物，提高膽道感染的臨床治療水平。

[1]葉應(yīng)嫵.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第三版)[M].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司，2006:751-752.

[2]魯科峰，王蘇建，陳亞紅，等.膽道感染患者膽汁需氧培養(yǎng)及病原菌藥物敏感性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014,11(3)：398.

[3]廖國(guó)林,王海紅,王穎翔,等.膽道感染患者膽汁培養(yǎng)病原菌分布與耐藥性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(22):3077.

[4]周春妹，胡必杰，呂 媛,等.mohnarin2009年度報(bào)告，膽汁培養(yǎng)病原菌的構(gòu)成及耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2011,27(7):490.

[5]李光輝，朱德妹，汪 復(fù)，等.2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2012,12(5):321．

[6]李 彬,傅 薔,黃心宏等．634株膽汁分離菌鑒定及耐藥性分析[J].蚌阜醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(6):531.

[7]肖永紅.臨床抗生素學(xué)[M].重慶：重慶出版社,2004.

1007-4287(2016)10-1756-03

2016-03-04)