張 偉,劉繼軍,武永剛*,阿爾賓,段力軍,馬 遠(yuǎn)

(內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院 1.脊柱外科;2.關(guān)節(jié)外科,內(nèi)蒙古 巴彥淖爾015000)

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圍手術(shù)期高血糖對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染影響的研究

張 偉1,劉繼軍2,武永剛1*,阿爾賓1,段力軍2,馬 遠(yuǎn)2

(內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院 1.脊柱外科;2.關(guān)節(jié)外科,內(nèi)蒙古 巴彥淖爾015000)

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及老齡化加劇，行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人也呈逐年增加趨勢，同時(shí)，糖尿病在我國發(fā)病率上升也導(dǎo)致了行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的糖尿病患者越來越多。糖尿病不僅是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的高危因素，而且也是術(shù)后其他合并癥發(fā)生的主要因素[1]。非糖尿病患者的高血糖水平也被研究證實(shí)與術(shù)后感染相關(guān)[2]。本研究分析術(shù)后血糖變化對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的影響，以便今后對關(guān)節(jié)置換術(shù)后血糖控制方案提供臨床依據(jù)，降低感染發(fā)生因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月-2015年1月我院關(guān)節(jié)外科實(shí)行全關(guān)節(jié)置換的患者236例，平均年齡67.0歲，男性46例，女性190例，平均體重指數(shù)(BMI) 24.6 kg/m2，術(shù)前測定患者空腹血糖值96.6 ml/dl,術(shù)前糖化血紅蛋白(HbA1C)平均為5.8%，人工關(guān)節(jié)置換中，全髖關(guān)節(jié)置換(THA)158例，全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)78例。236例患者中，有糖尿病病史者33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：因骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折或先天性髖關(guān)節(jié)脫位等髖膝關(guān)節(jié)終末期疾病行初次關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)翻修、數(shù)據(jù)缺失、病態(tài)肥胖(BMI>40 kg/m2)的患者。所有患者術(shù)后0日到2日每餐前進(jìn)行血糖測定，隨訪血糖值直到術(shù)后3周，若血糖值高于200 ml/dl,則給予短效胰島素注射干預(yù)控制血糖在正常水平。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)前常規(guī)評估合并疾病，皮膚軟組織情況，營養(yǎng)狀況，常規(guī)排查感染灶。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)入路，生物型假體；全膝關(guān)節(jié)置換采用膝正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，骨水泥固定假體。術(shù)后常規(guī)留置引流，術(shù)后第一天晨起拔除導(dǎo)尿管。

1.2.2 感染預(yù)防 術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)中以及術(shù)后24h使用抗生素(頭孢呋辛，如患者頭孢過敏，則選用克林霉素)預(yù)防感染。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國糖尿病防治指南同時(shí)參照美國糖尿病學(xué)會糖尿病診治指南，空腹血糖超過126 mg/dl(7 mmol/L)，或糖化血紅蛋白(HbA1C)超過6.5%即可診斷為糖尿病[3,4]。感染是根據(jù)美國疾控中心制定的手術(shù)感染指南[5]進(jìn)行診斷。以糖尿病(DM)病史有無，術(shù)前空腹血糖110 ml/dl(6.1 mmol/L)和HbA1C 6.5%為基準(zhǔn)分別分2組進(jìn)行對比，對所有患者的血糖水平進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,2組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

236例患者中，5人發(fā)生感染，其中表層感染2例，深部感染3例。感染群與非感染群在手術(shù)年齡，BMI，THA/TKA未見明顯差異。而存在糖尿病病史患者占本群患者比(感染群3/5;非感染群30/231，P=0.003)，術(shù)前空腹血糖和術(shù)前HbA1C，感染群與非感染群之間存在顯著差異P<0.05 (Mann-Whitney U test)(見表1)。表層感染患者經(jīng)過換藥處理以及適當(dāng)延長抗生素使用時(shí)間均痊愈出院。深部感染患者經(jīng)過選用針對性的抗生素，關(guān)節(jié)對流沖洗后痊愈出院。

表1 感染群與非感染群的一般資料對比

感染和非感染患者血糖水平的比較，未發(fā)現(xiàn)顯著差異，但是可見感染群血糖值升高明顯，術(shù)后第一天日間午餐前血糖值198±34 ml/dl(圖1)。

圖1 感染、非感染群的血糖水平

以DM病史有無、術(shù)前空腹血糖110 ml/dl、糖化血紅蛋白(HbA1C)6.5%為標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分成2組進(jìn)行對比。術(shù)后第一日午餐前血糖平均超過200 ml/dl，2組患者在所有測定值均存在顯著差異(P<0.05,Mann-Whitney U test，見圖2-4)。

圖2 DM有無為標(biāo)準(zhǔn)分組患者的血糖水平

圖3 以空腹血糖110 mg/dl為標(biāo)準(zhǔn)分組患者的血糖水平

3 討論

糖尿病是老年患者常見的代謝性疾病，既往研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。糖尿病引發(fā)的微血管病變，可導(dǎo)致組織血供減少，進(jìn)而引起全身或局部的免疫功能低下[12]，主要由于阻止中性粒細(xì)胞的聚集導(dǎo)致吞噬功能下降，中性粒細(xì)胞活性受到抑制，兒茶酚胺及生長激素等應(yīng)急激素增加，創(chuàng)傷部氧基搬運(yùn)功能受阻等因素。同時(shí)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)誘發(fā)胰島素抵抗和應(yīng)激性高血糖狀態(tài)，可增加術(shù)后感染發(fā)生率和心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

圖4 以HbA1C6.5%為標(biāo)準(zhǔn)分組患者的血糖水平

關(guān)節(jié)置換術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)血糖變化對感染的影響在國內(nèi)還少有報(bào)道。Marchant等[8]報(bào)道血糖未得到良好控制與控制良好MD患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后，發(fā)生腦卒中、泌尿系感染、腸梗阻、術(shù)后出血、感染、甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)均大大增加。同時(shí)，增加了住院時(shí)間和花費(fèi)。Jamsen等[9]回顧分析1565名行TKA的患者發(fā)現(xiàn)高血糖狀態(tài)與術(shù)后一年內(nèi)的感染直接相關(guān)；血糖水平<110 mg/dl感染發(fā)生率為0.44%，血糖水平介于110-125 mg/dl感染發(fā)生率0.93%，若血糖水平>125 mg/dl術(shù)后感染率增加到2.42%。Mraovic等[10]報(bào)道圍手術(shù)期高血糖狀態(tài)對大關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染影響，不管患者既往有無DM病史，若術(shù)后早餐前血糖超過200 ml/dl，則術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較其他未出現(xiàn)高糖狀態(tài)患者增加2倍以上。

本研究的感染群，第一日午餐前血糖平均值為198±34 ml/dl，同文獻(xiàn)報(bào)道風(fēng)險(xiǎn)一致。本研究對初次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期高血糖狀態(tài)對術(shù)后30天切口感染的影響進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血糖>200 mg/dl對術(shù)后感染是高危因素。同時(shí)，筆者對該研究中術(shù)后空腹血糖大于200 ml/dl的原因分析如下：①5例感染組患者中有3例既往存在DM病史；②術(shù)前空腹血糖達(dá)到110 ml/dl以上；③HbA1C在6.5%以上。對于這樣的患者為了降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，需要對血糖進(jìn)行干預(yù)控制術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

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1007-4287(2016)10-1754-03

2015-05-26)

*通訊作者