代 輝，金立民，周春燕，麻海春，徐海洋

(吉林大學(xué)白求恩第一臨床醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021)

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*通訊作者

Narcotrend監(jiān)測對(duì)甲狀腺癌雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 蘇醒期質(zhì)量的影響

代 輝，金立民，周春燕，麻海春，徐海洋*

(吉林大學(xué)白求恩第一臨床醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021)

甲狀腺癌雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)為了避免喉返神經(jīng)損傷,使用專用氣管導(dǎo)管監(jiān)測喉返神經(jīng)電信號(hào)。肌松藥會(huì)干擾神經(jīng)監(jiān)測電信號(hào)，故采用丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合七氟醚維持麻醉，由于所需時(shí)間較長(通常需4-6 h)，故易引起丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚的用藥過量導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)及頭痛的發(fā)生，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。Narcotrend監(jiān)測儀是以腦電分析為基礎(chǔ)的新型麻醉深度監(jiān)測儀，能夠顯示腦電波的功率譜變化情況和趨勢，將原始的腦電圖時(shí)間點(diǎn)分為從A到F 6個(gè)階段(Narcotrend stages,NTS)和14個(gè)級(jí)別(Narcotrend index，NTI) 的量化指標(biāo)，即A、B、C、D、E、F，并同時(shí)顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢。階段A表示清醒狀態(tài);階段B是淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)(B0-2); 階段C是常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài)(C0-2);階段D是常規(guī)麻醉狀態(tài)(D0-2);階段E是深度麻醉狀態(tài)(E0-2);階段F是爆發(fā)抑制狀態(tài)(F0-1)。同時(shí)量化了從100(清醒狀態(tài))到0(腦電消失)的腦電活動(dòng)狀態(tài)。臨床研究證明了Narcotrend監(jiān)測在指導(dǎo)麻醉用藥、控制麻醉深淺和避免術(shù)中知曉等方面具有較大的價(jià)值[1-2]。本研究擬觀察全身麻醉下甲狀腺癌雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者，行NT監(jiān)測來預(yù)測麻醉蘇醒期意識(shí)水平的變化，以提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意，選取本院2014年3月到2015年3月?lián)衿谛屑谞钕侔╇p側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者60例，其中男28例，女32例，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為Narcotrend監(jiān)測組(NT組)和對(duì)照組(C組)，每組30例。所有患者均無明顯心肺疾病、肝腎功能障礙、神經(jīng)精神疾病及聽力障礙。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放上肢靜脈，輸入醋酸鈉林格液，行無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。NT組放置3個(gè)NT專用電極，電極連接方法：用酒精棉球擦拭前額及雙側(cè)眉弓，雙側(cè)眉弓粘貼電極a、b,前額發(fā)際區(qū)粘貼電極R，連接Narcotrend監(jiān)測儀，使任意電極片阻值檢測小于4千歐。麻醉誘導(dǎo)前10 min靜注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg·Kg-1。麻醉誘導(dǎo)：兩組均依次靜注咪達(dá)唑侖0.03 mg·Kg-1，順式阿曲庫銨0.05 mg·Kg-1，芬太尼4 μg·Kg-1，丙泊酚2-2.5 mg·Kg-1，NT組患者在NTS進(jìn)入D2，即NTI<46后，經(jīng)口插入喉返神經(jīng)監(jiān)測專用氣管導(dǎo)管；C組在用藥3 min后插入喉返神經(jīng)監(jiān)測專用氣管導(dǎo)管。插管后行機(jī)械通氣，控制呼吸，維持呼吸末二氧化碳分壓在35-45 mmHg。麻醉維持：NT組根據(jù)NTI調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼的泵速及七氟醚的吸入濃度，維持麻醉深度在D2-E1，即NTI在20-46水平。在頸部淋巴結(jié)清掃即將結(jié)束時(shí)調(diào)整藥物劑量使NTI在37-64水平。C組根據(jù)HP和HR調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼的泵速及七氟醚的吸入濃度。術(shù)畢前20 min靜注噴他佐辛0.5 mg/kg行術(shù)后鎮(zhèn)痛，給予雷莫司瓊0.3 mg-0.4 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐；關(guān)閉七氟醚，繼續(xù)機(jī)械通氣，同時(shí)增加氧流量5-8 L/min洗出七氟醚。NT組術(shù)畢前10 min降低麻醉藥物泵速，調(diào)整NTS在D0-C1之間，即NTI在57-74水平。術(shù)畢時(shí)停止泵注麻醉藥物。C組在縫皮時(shí)降低丙泊酚泵注速度，術(shù)畢時(shí)停止泵注麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄丙泊酚，瑞芬太尼及七氟醚的用量；記錄拔管時(shí)間；記錄術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)及頭痛的發(fā)生情況。觀察記錄蘇醒期患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)(T1)、呼之有應(yīng)時(shí)(T2)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)(T3)各時(shí)點(diǎn)NT分級(jí)(NTS)、NT指數(shù)(NTI)、MAP和HR，計(jì)算上述參數(shù)相對(duì)應(yīng)的意識(shí)變化不同階段的預(yù)測概率(Pk)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者麻醉藥用量比較

與C組比較，NT組丙泊酚的用量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，瑞芬太尼及七氟醚的用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉用藥總量比較

注：與C組比較，aP<0.05.

2.3 兩組患者拔管時(shí)間及術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)和頭痛發(fā)生率的比較

與C組相比，NT組的拔管時(shí)間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)及頭痛的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者拔管時(shí)間及術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)及頭痛發(fā)生率的比較[例(%),n=30]

注：與C組比較，aP<0.05。

2.4 NTS、NTI、MAP、HR預(yù)測患者蘇醒期意識(shí)水平的Pk值

NT組的NTS、NTI在自主呼吸恢復(fù)時(shí)(T1)、呼之有應(yīng)時(shí)(T 2)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)(T 3)這三個(gè)時(shí)段的Pk值均顯著高于0.5(P<0.05)；而MAP、HR對(duì)應(yīng)的Pk值接近0.5，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 NTS、NTI、MAP、HR預(yù)測患者蘇醒期意識(shí)水平的Pk值

觀察指標(biāo)的Pk值與Pk值=0.5相比，aP<0.05

3 討論

本研究證實(shí)：甲狀腺癌雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合七氟醚全身麻醉過程中行NT監(jiān)測麻醉深度，NT組的NTS、NTI與患者蘇醒期意識(shí)水平變化明顯相關(guān)，與C組的MAP、HP相比，預(yù)測蘇醒期意識(shí)恢復(fù)能力顯著增高，NT組的丙泊酚用量明顯減少，拔管時(shí)間明顯縮短，術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)及頭痛的發(fā)生率明顯降低，蘇醒期質(zhì)量提高。

在本研究中應(yīng)用了預(yù)測概率(Pk)這一非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法，以用來比較不同單位指標(biāo)的預(yù)測概率。Pk值為1時(shí)說明該監(jiān)測指標(biāo)預(yù)測麻醉深度變化的精確率為100%；Pk值為0.5時(shí)說明其預(yù)測麻醉深度變化的精確率為50%。Pk值越接近1時(shí)說明其預(yù)測的精確性越高[3]。本研究分別觀察NTS、NTI、MAP、HR對(duì)于患者自主呼吸恢復(fù)、呼之有應(yīng)及意識(shí)恢復(fù)的預(yù)測判斷，發(fā)現(xiàn) NTS、NTI的Pk值均接近1，且明顯高于0.5，也顯著高于MAP、HR對(duì)應(yīng)的Pk值，說明NTS、NTI能準(zhǔn)確地反映患者蘇醒期意識(shí)水平的變化，這與國內(nèi)的一些研究結(jié)論相符[4,5]。

本研究中 NT 監(jiān)測組的患者在自主呼吸恢復(fù)時(shí)(T1)，其NT分級(jí)在B2-C0階段；呼之有應(yīng)時(shí)(T2)，其NT分級(jí)在B1-B2階段；意識(shí)恢復(fù)時(shí)(T3)，其NT分級(jí)在A-B1階段，顯示出患者從自主呼吸恢復(fù)-意識(shí)恢復(fù)的階段，NT分級(jí)顯示了患者由麻醉狀態(tài)-常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài)-淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)-清醒狀態(tài)的變化過程。在呼之有應(yīng)時(shí)(T2)的NTI數(shù)值為 82±4 ，這與Bauerle 等[6]的研究結(jié)果一致，其呼之睜眼時(shí)的NTI數(shù)值為 80±6。數(shù)值略高可能與瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)[7]，術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼使患者較好的耐受氣管導(dǎo)管。

本研究術(shù)中應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測，肌松藥會(huì)干擾神經(jīng)監(jiān)測電信號(hào)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予1倍ED95順式阿曲庫銨(即0.05 mg.Kg-1)，既可以滿足術(shù)中喉返神經(jīng)的監(jiān)測，又能較好的實(shí)現(xiàn)氣管插管[8]。麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合七氟醚。在不使用肌松劑的情況下，麻醉過淺患者易出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)等反應(yīng)而影響手術(shù)操作，麻醉過深易出現(xiàn)藥物過量，增加術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，因此合適的麻醉深度既能保證手術(shù)的順利進(jìn)行，又能使患者術(shù)后更早拔管。臨床研究發(fā)現(xiàn)Narcotrend監(jiān)測能較敏感的反映麻醉深度變化，控制麻醉深淺，與鎮(zhèn)靜藥物的效應(yīng)室濃度密切相關(guān)[9-10]，本研究中NT組的丙泊酚用量明顯減少，而瑞芬太尼及七氟醚的用量差別很小。

本研究提示，與常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)比較，Narcotrend 監(jiān)測能較精確地預(yù)測丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合七氟醚甲狀腺癌手術(shù)患者麻醉蘇醒期的意識(shí)水平變化，使患者術(shù)后更早拔管，并減少丙泊酚的用量，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了甲狀腺癌雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者蘇醒期質(zhì)量。

[1]李仁虎，李家寬，鄭立東,等．Narcotrend 監(jiān)測在老年患者全身麻醉中的應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2013,29(10):968.

[2]Weber F，Hollnbergen H，Gruber M，et al．The correlation of the Narcotrend index with endtidal sevoflurance concentrations and hemodynamic parameters in children[J]．Paediatr Anaesth，2012，15(9):727.

[3]孫傳江,古妙寧,徐建設(shè),等.Narcotrend監(jiān)測在七氟醚-舒芬太尼腹部手術(shù)麻醉蘇醒期的應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)報(bào),2010,30(6):1379.

[4]張 鑫,雷明燦,王 勇,等.Narcotrend 監(jiān)測在異氟醚-舒芬太尼顱腦手術(shù)蘇醒期的應(yīng)用[J].麻醉與鎮(zhèn)痛,2013,20(4):94.

[5]王彥斌,曹 玨.Narcotrend在全麻蘇醒期患者意識(shí)監(jiān)測中的應(yīng)用[J].麻醉與鎮(zhèn)痛,2012,19(4):85.

[6]Bauerle K,Greim CA,Schroth M.Prediction of depth of sedationand anesthesia by the Narcotrend EEG monitor[J].Br J Anesth,2004,92:841.

[7]王華容.瑞芬太尼的藥理學(xué)特性及在臨床麻醉中的應(yīng)用[J] .內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(32):107.

[8]韓陽東,趙 巖,屈 昊,等.1倍ED95順式阿曲庫銨用于麻醉誘導(dǎo)對(duì)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2014,31(9)2009.

[9]閆歡歡,楊龍慧,苑 野,等.Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀在快通道麻醉中的應(yīng)用[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2016,20(1):124.

[10]彭 洪,巫志國,張文婷,等.應(yīng)用Narcotrend監(jiān)測麻醉蘇醒期患者意識(shí)[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2013,39(1):22.

1007-4287(2016)10-1720-03

代輝(1990-),男,在讀醫(yī)學(xué)碩士，主要從事圍術(shù)期器官保護(hù)的研究;徐海洋(1975-)，男,副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事圍術(shù)期器官保護(hù)的研究。

2015-10-09)