佟凌霞，鄭鵬遠(yuǎn),齊 娜

(吉林省腫瘤醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130012)

?

乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)與臨床病理對照分析

佟凌霞，鄭鵬遠(yuǎn),齊 娜

(吉林省腫瘤醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130012)

乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌(IPC) 是一種非常少見的乳腺癌，比例不超過3%[1]。IPC 在女性各個(gè)年齡段均可發(fā)病，多發(fā)生于老年女性，中位年齡為69.5歲[2]。本文回顧性分析15例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌患者的超聲聲像圖表現(xiàn)和臨床病理表現(xiàn)，總結(jié)其超聲聲像圖特征和臨床病理特點(diǎn)，探討乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌二維和彩色多普勒超聲的具體征象特點(diǎn)，為外科醫(yī)生的術(shù)前準(zhǔn)確評估提供較為可靠的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月-2015年12月在我院乳腺外科手術(shù)后，經(jīng)術(shù)后慢病理證實(shí)為乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌的15例患者?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料、術(shù)前超聲圖像資料及具體的病理檢查結(jié)果。

1.2 超聲檢查 設(shè)備采用PHILIPS-IU22型與TOSHIBA-APLIO型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為7-12 MHz?；颊邫z查時(shí)，取仰臥位和側(cè)臥位，先檢查右側(cè)乳房與右腋窩，再掃查左乳房與左腋窩。掃查乳房時(shí)，以乳頭為中心，依次從0點(diǎn)方位至12點(diǎn)方位順時(shí)針方向做輪輻掃查。發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)，要先確定腫塊的位置，記錄腫塊的大小，觀察腫物的形態(tài)學(xué)特征，包括邊緣與邊界情況，再觀察腫物內(nèi)部回聲性質(zhì)，包括內(nèi)部有無鈣化和無回聲區(qū)，然后腫物周邊情況，包括后方回聲有無變化及腫物與周圍組織關(guān)系等等。最后采用彩色多普勒模式，觀察腫塊周邊及內(nèi)部的血流情況，包括有無血流、血流多少及血流的具體分布形式。根據(jù)彩色血流信號的豐富程度分為以下四個(gè)等級Adler法，0級：腫塊內(nèi)未見血流信號；1級：為少量血流，可見1-2個(gè)點(diǎn)狀血管，管徑<1 mm；2級：為中等血流，可見一條主要血管，其長度超過病灶的半徑或幾條小血管；3級：豐富血流，可見四條以上血管或血管相互連通交織成網(wǎng)狀[3]。掃查腋窩時(shí)，要多角度多方位掃查，觀察腋窩有無異常腫大淋巴結(jié)，二維超聲重點(diǎn)觀察淋巴結(jié)內(nèi)部皮髓交界是否清晰，通過彩色多普勒模式觀察淋巴結(jié)內(nèi)部血流，主要觀察淋巴結(jié)門血流是否偏心分布。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 所有患者均為女性，年齡最小45歲，最大76歲，平均年齡約為59.1歲。15例患者中9例表現(xiàn)為無意中觸及乳腺腫物，3例表現(xiàn)為血性溢液，3例為常規(guī)超聲體檢檢查發(fā)現(xiàn)。

2.2 超聲聲像圖特點(diǎn)(圖1a、圖2a、圖3a)

①位置與大小：15例患者中9例為單側(cè)乳腺單發(fā)病灶，其中5例位于右側(cè)乳腺內(nèi)，4例位于左側(cè)乳腺內(nèi),2例為單側(cè)乳腺多發(fā)病灶，3例為雙側(cè)乳腺內(nèi)多發(fā)病灶，在多發(fā)病灶的病例中只有1處病灶為囊內(nèi)乳頭狀癌。腫塊位置在距乳頭3.0 cm內(nèi)有10例，5例距離乳頭超過3.0 cm。腫塊的體積常常較大，腫塊最大者，其最大徑為3.5 cm，腫塊最小者，其最大徑為1.9 cm。②形態(tài)學(xué)與內(nèi)部回聲及周邊情況：腫塊形態(tài)呈不規(guī)則形為5例，呈橢圓或類橢圓形為10例；所有的腫塊生長方位均呈水平位，也就是縱橫比均小于1；腫物界限清楚為15例；15例患者均表現(xiàn)為囊實(shí)混合性腫塊，其中11例表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)為主型，4例表現(xiàn)為囊性成分為主型；腫塊內(nèi)實(shí)性部分形態(tài)規(guī)則者2例，形態(tài)不規(guī)則者13例；后方回聲增強(qiáng)者12例，后方回聲無改變者3例。15例腫塊內(nèi)實(shí)性部分均未見鈣化。③內(nèi)部血流情況：CDFI顯示腫塊內(nèi)血流信號者13例，血流呈稀疏點(diǎn)狀、線狀分布的1級、2級血流，腫塊內(nèi)無血流者2例。④腋窩淋巴結(jié)情況：15例患者腋下均未見明顯的異常腫大淋巴結(jié)，二維超聲顯示淋巴結(jié)內(nèi)部的正常皮髓結(jié)構(gòu)交界清晰，CDFI顯示無偏心性淋巴結(jié)門血流分布。

2.3 病理特點(diǎn) 15例腫瘤大體病理表現(xiàn)為切面囊實(shí)性，囊內(nèi)可見褐色或咖樣液體，囊壁完整，囊壁可見一個(gè)或多個(gè)乳頭狀實(shí)性結(jié)構(gòu)或囊壁不規(guī)則狀的實(shí)性結(jié)構(gòu)，實(shí)性部分的顏色灰白或灰紅，質(zhì)脆。15例腫瘤鏡下病理均可見明顯的纖維性厚包膜，包膜內(nèi)部分腫瘤呈乳頭狀生長，纖維血管軸心表面被覆腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞單層或多層；部分腫瘤細(xì)胞排列呈實(shí)性或篩狀，可見少許纖維血管軸心，細(xì)胞核多數(shù)為低至中等級別，核分裂象少見(HE×40，圖1b、圖2b、圖3b)。免疫組化結(jié)果顯示囊壁內(nèi)腫瘤細(xì)胞均未見CK5/6、CK14及p63的陽性表達(dá).染色顯示腫瘤內(nèi)無肌上皮細(xì)胞(p63標(biāo)記 圖1c、圖2c、圖3c)。15例患者術(shù)中前哨淋巴結(jié)檢查均為陰性。

圖1 以實(shí)性成分為主的囊內(nèi)乳頭狀癌的二維灰階超聲及病理圖像

圖2 以囊性成分為主的囊內(nèi)乳頭狀癌的二維灰階超聲及病理圖像

圖3 囊性及實(shí)性成分比例相當(dāng)?shù)哪覂?nèi)乳頭狀癌的二維灰階超聲及病理圖像

3 討論

乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌是一種少見的乳腺癌，傳統(tǒng)上認(rèn)為乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的一個(gè)亞型[3]。其組織學(xué)特征是呈乳頭狀瘤樣結(jié)構(gòu)的惡性上皮性增生，腫瘤細(xì)胞具有低級別非浸潤性導(dǎo)管癌的特征。了解并掌握乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌的超聲與病理特點(diǎn)，對于早期診斷及準(zhǔn)確地術(shù)前評估具有重要的臨床意義。

3.1 乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌的臨床與病理特點(diǎn)

乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌多見年長女性，特別是絕經(jīng)期后女性尤為多發(fā)，中位年齡為 69.5 歲。本組15例患者最大年齡者72歲，最小年齡者49歲，平均年齡66.1歲。臨床多表現(xiàn)為乳暈下包塊和(或)伴有乳頭溢液。乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌可發(fā)生于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)任何部位，主要發(fā)生于乳暈后大導(dǎo)管內(nèi)[4]。本組15例患者中，10例腫塊位于距乳頭3.0 cm內(nèi)，5例距乳頭超過3.0 cm，與以往的文獻(xiàn)報(bào)道相一致。9例表現(xiàn)為無意中觸及乳腺腫物，查體發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)腫塊，質(zhì)地較硬，表面光滑，邊界清，活動度良好，酒窩征(-)，橘皮征(-)，雙側(cè)腋下及鎖骨上均未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，外科醫(yī)生臨床觸診后多考慮為良性可能。其中乳頭血性溢液3例，主要表現(xiàn)為乳頭少許血性分泌物，乳暈區(qū)局部擠壓后，可見分泌物增多。乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌的大體病理表現(xiàn)為切面囊實(shí)性，囊內(nèi)可見褐色或咖樣液體，囊壁完整，囊內(nèi)可見乳頭狀、不規(guī)則狀、一個(gè)或多個(gè)實(shí)性結(jié)構(gòu)，實(shí)性部分的顏色灰白或灰紅，質(zhì)脆、易出血。囊壁與腫瘤周圍組織界限清晰。鏡下可見明顯的纖維性厚包膜，包膜內(nèi)部分腫瘤呈乳頭狀生長，纖維血管軸心表面被覆腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞單層或多層；部分腫瘤細(xì)胞排列呈實(shí)性或篩狀，可見少許纖維血管軸心，細(xì)胞核多數(shù)為低至中等級別，核分裂象少見。免疫組化結(jié)果顯示囊壁內(nèi)腫瘤細(xì)胞均未見CK5/6、CK14及p63的陽性表達(dá)，染色顯示腫瘤內(nèi)無肌上皮細(xì)胞。

3.2 乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)

本組15例乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌患者的超聲主要表現(xiàn)為病灶體積較大，腫瘤最大徑一般介于2.0-4.0 cm之間。形態(tài)多呈橢圓或類橢圓形，腫塊生長方位均呈水平位，縱橫比均小于1；腫塊界限清楚，腫塊內(nèi)部回聲為囊實(shí)混合性，后方回聲多增強(qiáng)，腫塊內(nèi)實(shí)性部分形態(tài)不規(guī)則且均未見鈣化。Yoo JL等[5]報(bào)道乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌的典型超聲影像學(xué)表現(xiàn)為邊界光滑的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，或分葉狀的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，擴(kuò)張的乳管通常伴有腔內(nèi)實(shí)性回聲，鈣化在IPC中很少見。本組的二維超聲所見大多與Yoo JL等[5]報(bào)道的相一致。CDFI顯示腫塊內(nèi)部血流信號多呈1級、2級血流信號，血流分布模式呈稀疏點(diǎn)狀或線狀。15例患者超聲檢查時(shí)，均未發(fā)現(xiàn)腋下異常腫大淋巴結(jié)，與術(shù)后病理顯示相一致。腋下所見淋巴結(jié)均表現(xiàn)為皮髓交界清晰，無偏心性淋巴結(jié)門血流分布。而Grabowski 等[6]的大樣本研究顯示，IPC腋窩淋巴結(jié)受累比例小于8%。這與Grabowski等[6]報(bào)道的略有差異，可能與本組病例較少有關(guān)。

乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌的超聲聲像圖雖然有一些特征性的表現(xiàn)，但還需與以下疾病進(jìn)行鑒別。(1)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：部分導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病例超聲聲像圖也顯示為囊實(shí)混合性回聲，但囊壁多見一個(gè)實(shí)性結(jié)構(gòu)，實(shí)性部分邊界清楚,形態(tài)較規(guī)則，CDFI顯示實(shí)性部分內(nèi)稀疏點(diǎn)狀血流信號或無明顯血流信號。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤臨床多表現(xiàn)為乳頭溢液，溢液多呈褐色、淡黃色、紅色。而囊內(nèi)乳頭狀癌超聲聲像圖雖然也表現(xiàn)為囊實(shí)性回聲，但囊內(nèi)的實(shí)性部分形態(tài)不規(guī)則，囊壁的實(shí)性成分也不單一，實(shí)性成分內(nèi)回聲不均勻，CDFI顯示實(shí)性內(nèi)部點(diǎn)、線狀血流信號。囊內(nèi)乳頭狀癌臨床表現(xiàn)為多表現(xiàn)為觸及腫物，伴有乳頭溢液時(shí)，也多呈血性。(2)分泌物潴留性囊腫：分泌物潴留性囊腫超聲聲像圖表現(xiàn)為囊性擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管內(nèi)團(tuán)狀實(shí)性回聲，管壁完整光滑,管壁與團(tuán)狀實(shí)性回聲間有一定間隙,CDFI顯示團(tuán)狀實(shí)性回聲內(nèi)部無血流信號。分泌物潴留性囊腫臨床多表現(xiàn)為觸及腫塊，無乳頭溢液，與患者近期停止哺乳有一定關(guān)系。這些超聲與臨床特點(diǎn)與乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌很容易鑒別。(3)纖維腺瘤：少數(shù)的乳腺纖維腺瘤超聲聲像圖也表現(xiàn)為囊實(shí)混合性回聲，但都是以實(shí)性回聲為主，實(shí)性部分位于外周，實(shí)性回聲內(nèi)部可見少許無回聲區(qū)。這一點(diǎn)與囊內(nèi)乳頭狀癌也比較容易鑒別。(4)浸潤性導(dǎo)管癌：少數(shù)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌也呈囊實(shí)性回聲，邊界欠清晰，形態(tài)呈不規(guī)整的分葉狀，內(nèi)部以實(shí)性回聲為主，實(shí)性形態(tài)不規(guī)則，部分實(shí)性結(jié)構(gòu)內(nèi)可見密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲分布，CDFI顯示實(shí)性內(nèi)部線狀血流信號。乳腺浸潤性導(dǎo)管癌臨床表現(xiàn)為觸及腫物，腫物質(zhì)硬、且活動度差。乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的上述這些特點(diǎn)與乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌不難鑒別。

綜上所述，乳腺囊內(nèi)乳頭狀癌臨床表現(xiàn)為好發(fā)于中老年婦女，惡性程度低，腫塊活動度良好等特點(diǎn)。超聲表現(xiàn)為囊實(shí)混合性回聲，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則多呈橢圓形，后方回聲增強(qiáng)，腫塊內(nèi)實(shí)性部分形態(tài)不規(guī)則且內(nèi)部無鈣化，CDFI顯示實(shí)性部分內(nèi)部血流較豐富，可見稀疏點(diǎn)狀、線狀分布的血流信號，腋下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移等特征。了解其臨床與超聲聲像圖特征，提高超聲對本病的正確認(rèn)識，為臨床外科醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確地術(shù)前評估提供可靠的診斷依據(jù)。

[1]Fayanju OM，Ritter J，Gillanders WE，et al.Therapeutic management of intracystic papillary carcinoma of the breast:the roles of radiation and endocrine therapy[J].Am J Surg，2007，194(4):497．

[2]Grabowski J,Salzstein SL,Sadler GR,et al.Intracystic papillary carcinoma:a review of 917 cases[J].Cancer，2008，113(5)：916．

[3]Tavassoli FA，Devilee P．World Health Organization clasaification of tumours．Pathology and genetics of tumours of the breast an d female genital organs[M]．Lyon：LARC Press，2003．

[4]鮑潤賢．中華影像醫(yī)學(xué)乳腺卷[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：125-127.

[5]Yoo JL，Woo OH，Kim YK，et al.Can MR imaging contribute in characterizing well-circumscribed breast carcinomas[J]．Radiographics，2010，30(6):1689．

[6]Grabowski J，Salzstein SL，Sadler GR，et al.Intracystic papillary carcinoma :a review of 917 cases[J].Cancer，2008，113(5):916．

1007-4287(2016)10-1713-03

2016-03-15)