徐傳和,徐嘉晨,李 琳,朱洪權(quán)*

( 1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 檢驗(yàn)科,吉林 長春130041;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 輸血科,吉林 長春130021)

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*通訊作者

地高辛血藥濃度監(jiān)測的臨床應(yīng)用

徐傳和1,徐嘉晨2,李 琳1,朱洪權(quán)1*

( 1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 檢驗(yàn)科,吉林 長春130041;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 輸血科,吉林 長春130021)

目的 探討地高辛血藥濃度監(jiān)測的臨床意義，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 采用BECKMAN COULTER公司生產(chǎn)的unical DXI800全自動(dòng)免疫發(fā)光儀測定地高辛血藥濃度，對(duì)280例患者的441例次血藥濃度監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 441例次地高辛血藥濃度測定值在治療濃度0.8-2.2 ng/ml內(nèi)的共234例次，占53.1%，低于治療濃度范圍下限<0.8 ng/ml的155例次，占35.1%，高于治療濃度范圍上限>2.2 ng/ml的52例次，占11.8%。性別對(duì)地高辛血藥濃度無顯著影響(P>0.05)。隨年齡增大，地高辛血藥濃度呈增高的趨勢。結(jié)論 通過監(jiān)測地高辛血藥濃度說明本院應(yīng)用地高辛基本合理，對(duì)高齡患者適當(dāng)減少地高辛劑量。

地高辛;血藥濃度;監(jiān)測

(ChinJLabDiagn,2016,20:1704)

地高辛屬于洋地黃類藥物，洋地黃類藥物作為正性肌力藥物的代表，用于治療心衰已有200余年的歷史，但直到近20年才有較大系列前瞻性的、有對(duì)照的臨床研究報(bào)告。因?yàn)榕R床用藥安全范圍較窄，個(gè)體差異較大，治療量與中毒量相互重疊的藥代動(dòng)力學(xué)特性，成為臨床治療過程中需要做血藥濃度監(jiān)測的重要藥種之一。通過對(duì)我院280例患者441例次地高辛血藥濃度監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，旨為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年7月-2015年12月間來我院就診的門診及住院患者280例(441例次)進(jìn)行地高辛血藥濃度監(jiān)測，其中男性154例242例次，女性126例199例次，年齡0歲-95歲，平均年齡為65.6歲。所患病種以風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠心病等為主。

1.2 檢測方法 患者口服地高辛片，劑量為0.125 mgQD，連續(xù)服用7天以上，少數(shù)患者還用西地蘭治療，血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后，于服藥后8-24小時(shí)采血2 ml。37℃溫育20分鐘后，選擇離心半徑為15厘米，離心速度為2 500轉(zhuǎn)/分的速度，離心3分鐘分離血清。使用美國BECKMAN COULTER公司生產(chǎn)的unical DXI800全自動(dòng)免疫發(fā)光儀嚴(yán)格按照SOP文件進(jìn)行檢測。地高辛血藥濃度以0.8-2.2 ng/ml為有效治療范圍。

1.3 地高辛中毒的臨床表現(xiàn) 地高辛中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯。地高辛中毒的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如視力模糊、視黃、視綠、倦怠、頭痛、眩暈、失眠等。

2 結(jié)果

地高辛血藥濃度監(jiān)測結(jié)果見表1-3。

表1 441例次患者地高辛血藥濃度監(jiān)測結(jié)果(ng/ml)與年齡分布

表2 52例地高辛藥物中毒的中毒原因

表3 441例次患者地高辛血藥濃度監(jiān)測結(jié)果(ng/ml)與性別分布

3 討論

在對(duì)441例次患者的地高辛血藥濃度監(jiān)測中有155例患者地高辛血藥濃度低于治療范圍(<0.8 ng/ml)，由于地高辛用藥的安全范圍較窄，一般治療量已經(jīng)接近中毒量的60%，同時(shí)個(gè)體差異較大，容易發(fā)生不同程度的地高辛中毒性反應(yīng)。醫(yī)生為了慎重起見，地高辛的初始給藥劑量都比較低，往往達(dá)不到應(yīng)有的臨床治療效果。其它藥物可抑制體內(nèi)的細(xì)菌繁殖、胃酸分泌等，減弱或增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)及腎臟的功能，可以導(dǎo)致地高辛血藥濃度升高或降低。例如奧美拉唑可抑制地高辛被胃酸破壞，使其生物利用度增加。又如苯巴比妥、苯妥英鈉等肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加快肝臟對(duì)地高辛的正常代謝，縮短其半衰期；使主要靠肝臟代謝的腎臟功能衰竭患者的地高辛水平明顯降低[1]。血液采集時(shí)間的正確選擇，能夠準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)地高辛血藥濃度，如服藥時(shí)間過短就采血，體內(nèi)吸收量很少，若服藥時(shí)間過長采血，吸收高峰已經(jīng)過去，均可使得地高辛血藥濃度偏低，因此選擇血液的采集時(shí)間顯得尤為重要。若藥物在體內(nèi)尚處于吸收相，對(duì)過早取樣，可能因過低的血藥濃度而增加劑量，導(dǎo)致中毒，反之，若藥物在體內(nèi)尚處于分布相，則過高的測定結(jié)果也會(huì)對(duì)臨床治療造成影響[2]。對(duì)地高辛而言，口服給藥后達(dá)到完全平衡狀態(tài)需12小時(shí)左右，這一點(diǎn)常被忽略。

在對(duì)441例次患者的地高辛血藥濃度監(jiān)測中有52例次患者地高辛血藥濃度>2.2 ng/ml，其中有1例是因?yàn)榕R床用藥劑量過大而導(dǎo)致地高辛中毒的女性患者，年齡為85歲，急診測得地高辛血藥濃度為6.07 ng/ml，診斷為房顫、頻發(fā)室性早搏(二聯(lián)律)、II度房室傳導(dǎo)阻滯。另外結(jié)合患者有黃視、綠視、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等表現(xiàn)，診斷為地高辛中毒，建議進(jìn)行血液透析。由于年齡大的患者腎臟功能減退，導(dǎo)致地高辛從腎臟排泄減少。腎臟對(duì)藥物的敏感性增強(qiáng)，因此血藥濃度的峰值濃度不宜過高，而且峰谷濃度波動(dòng)范圍越小，臨床治療效果越佳?？岫∧苁沟馗咝恋难帩舛仍黾右槐?，兩藥合用時(shí)，應(yīng)減少地高辛用量的30%-50%，否則易發(fā)生中毒，其他抗心律失常藥物胺碘酮、鈣通道阻滯藥、普羅帕酮等也能提高地高辛的血藥濃度。地高辛與維拉帕米合用時(shí)，可使地高辛血藥濃度升高70%，引起緩慢型心律失常，因?yàn)榫S拉帕米能抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌，減少消除，故二藥合用時(shí)，宜減少地高辛用量的50%。苯妥英鈉因能增加地高辛的清除而降低地高辛的血藥濃度。同時(shí)常因聯(lián)合用藥、血鉀異常、腎功能異常所致。

判斷地高辛用量是否不足或過量中毒，以及作為觀察臨床療效的指標(biāo)[3]。我院臨床選擇地高辛血藥濃度以0.8-2.2 ng/ml作為有效治療濃度范圍，本組資料在地高辛血藥濃度有效治療范圍內(nèi)的監(jiān)測比例占53.1%。地高辛血藥濃度監(jiān)測在指導(dǎo)臨床判斷療效、確定給藥方案起到了重要的指導(dǎo)作用。

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析顯示，本組資料中患者年齡大于60歲的占監(jiān)測總標(biāo)本數(shù)的74.3%，說明地高辛血藥濃度監(jiān)測的應(yīng)用應(yīng)該以年齡大的患者為主。同時(shí)結(jié)果分析顯示，隨著年齡的增大地高辛血藥濃度呈增高趨勢。說明高年齡組潛在中毒的可能性較大，其主要原因是由于地高辛為經(jīng)腎臟排泄的藥物，而正常成年人的腎小球?yàn)V過率隨年齡增加而逐漸下降，同時(shí)由于老年人腎動(dòng)脈硬化，腎基底膜增厚等退行性變，使有效腎單位數(shù)明顯減少，導(dǎo)致腎清除率降低[4]。因此，對(duì)年齡大尤其是腎臟功能低下的年齡大患者應(yīng)適當(dāng)減少地高辛的給藥劑量，以達(dá)到降低治療濃度的目的，實(shí)施個(gè)體化給藥治療，以減少地高辛中毒反應(yīng)的發(fā)生。

地高辛藥物中毒時(shí)每個(gè)人血液中的血藥濃度存在較大的個(gè)體差異，由于臨床缺乏特異性表現(xiàn)，很難與患者原有疾病的臨床表現(xiàn)相鑒別，同時(shí)很難從絕對(duì)地高辛劑量和地高辛的血藥濃度值來判斷，與每個(gè)個(gè)體相對(duì)需求量有關(guān)。我院醫(yī)生建議患者初期給藥時(shí)應(yīng)從小劑量開始。對(duì)病情不穩(wěn)定的心功能不全患者，目前傾向于小劑量維持療法，即每日給地高辛的維持劑量，經(jīng)過4-5個(gè)半衰期后，也能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，從而發(fā)揮地高辛的治療作用，同時(shí)還可減少地高辛中毒的發(fā)生。

在地高辛監(jiān)測中，地高辛有效血藥濃度范圍只是一個(gè)較為泛泛的概念，相同的地高辛血藥濃度值在不同患者身上發(fā)揮的藥理作用可能大不相同，有的表現(xiàn)為劑量不足，療效不顯著，有的表現(xiàn)為良好的治療作用，有的甚至表現(xiàn)為中毒癥狀，所以我們不能簡單地根據(jù)地高辛血藥濃度來判斷所給地高辛劑量不足還是中毒。然而地高辛的無效濃度、治療的有效濃度及中毒濃度之間有一定程度的交叉。因此，我們在對(duì)患者予以地高辛藥物治療及藥物濃度監(jiān)測時(shí)，要在地高辛血藥濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)密切觀察患者的狀態(tài)，綜合臨床癥狀和相關(guān)指標(biāo)，利用臨床藥代動(dòng)力學(xué)和臨床藥理學(xué)的原理，制定合理的個(gè)體化給藥方案，實(shí)現(xiàn)臨床用藥的合理、安全、有效。

[1]李劍芳，楊 鴻，羅苑嬌.老年患者地高辛血藥濃度檢測及影響因素分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，21(19)：2196.

[2]徐立根.地高辛免疫分析質(zhì)量控制與血藥濃度監(jiān)測[J].放射免疫學(xué)雜志，2004,17:35.

[3]梁文權(quán).生物藥劑學(xué)與藥物動(dòng)力學(xué)[M].第2版.北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2003:226.

[4]趙文艷.地高辛血藥濃度監(jiān)測分析[J].江蘇醫(yī)學(xué)，2006,32(4)：381.

Clinical application of serum digoxin concentration monitoring

XUChuan-he,XUJia-chen,LILin,etal.

(DepartmentofClinicalLaboratory,theSecondHospitalofJinlinUniversity,Changchun130041,China)

Objective To investigate the clinical significance of sreum digoxin concentration monitoring,and provide the basis for clinical rational drug use.Methods Digoxin concentration BECKMAN COULTRE production company unical DXI800 antomatic immune emitting measured,the 441 cases of blood concentration monitoring results of 280 caese of patients were analyzed retrospectively.Results 441 cases of times digpxin serum concen tration values with in the rapeutic concentrations 0.8-2.2 ng/ml total of 234 cases,accounting for 53.1%,lower that the lower limit of the eange of the rapeutic concentrations<0.8 ng/ml in 155 cases,accounting for 35.1%,higer that the upper limit of the range of treatment concentrations>2.2 ng/ml 52 cases,accounting for 11.8%.Gender digoxin plasma cuncentration had no significant effect on the ground(P>0.05).Increaseds with age,plasma concentrations of digoxin was increased trend.Conclusion The court described the application of the high-octvl reasonable by detecting digoxin plasma concentration.For elderly patients appropriate to reduce dose of digoxin.

Digoxin;Plasma concentration;monitor

1007-4287(2016)10-1704-03

R965.3

A

2016-03-19)