姜米佳，吳禮鋒，鄧通洋，陳孝祥，陳 洪，鄒躍玲

（溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江溫州325024；2、瑞安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江瑞安325200；3、瑞安市人民醫(yī)院婦幼分院檢驗(yàn)科，浙江瑞安325200）

糖化血紅蛋白在妊娠期糖尿病中的應(yīng)用

姜米佳1，吳禮鋒2，鄧通洋3，陳孝祥3，陳 洪3，鄒躍玲3

（溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江溫州325024；2、瑞安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江瑞安325200；3、瑞安市人民醫(yī)院婦幼分院檢驗(yàn)科，浙江瑞安325200）

目的探討糖化血紅蛋白（HbAlc）在妊娠期糖尿?。℅DM）診斷中的應(yīng)用。方法回顧性選取24～28周孕婦451例進(jìn)行空腹血糖，75g葡萄糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT）及糖化血紅蛋白的測(cè)定，根據(jù)ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為正常組248例，GDM組203例。采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析2組的空腹血糖，餐后1h血糖，餐后2h血糖及糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)的差異性。再繪制診斷ROC曲線，分析HbAlc在GDM篩查診斷中的作用。結(jié)果正常組與GDM組糖化血紅蛋白水平有明顯差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；以HbAlc值繪制診斷ROC曲線，曲線下面積（area under curve，AUC）為0.63，95%置信區(qū)間0.584～0.675，取糖化血紅蛋白診斷切點(diǎn)為4.6%。結(jié)論HbAlc≥4.6%不適合GDM早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)，但HbAlc≥5.5%在GDM診斷的特異性上有一定的意義。

妊娠期糖尿?。℅DM）；糖化血紅蛋白（HbAlc）；空腹血糖

妊娠期糖尿病分為兩種，一種為妊娠前已確診患糖尿病，稱“糖尿病合并妊娠”；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病，即“妊娠期糖尿病”（Gestational diabetes mellitus，GDM）。妊娠期糖尿?。℅DM）是糖尿病的獨(dú)立分型之一，也是孕婦常見(jiàn)的并發(fā)癥。GDM不僅會(huì)影響孕媽的健康如引發(fā)子癇前期，出現(xiàn)或加重抑郁情緒；更會(huì)影響寶寶的健康如巨大兒，新生兒呼吸窘迫綜合癥，新生兒黃疸等，所以臨床上很注重孕婦血糖水平。目前臨床上常以ADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（OGTT試驗(yàn)）來(lái)診斷GDM，但糖化血紅蛋白的診斷界值尚存在爭(zhēng)議。本文主要通過(guò)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法，分析評(píng)價(jià)糖化血紅蛋白篩查診斷GDM的臨床價(jià)值，為臨床提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象回顧性隨機(jī)選取2015年3月-2015年5月在瑞安市人民醫(yī)院婦幼分院同時(shí)進(jìn)行空腹血糖（FPG），75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）和HbA1c檢測(cè)的24～28周正常妊娠的孕婦共計(jì)451例，年齡為17～45歲，平均28.12。所有孕婦排除內(nèi)分泌疾病、孕前糖尿病，高血壓以及其他妊娠期合并癥。按照ADA 2011年1月發(fā)布的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)即空腹、1h、2h血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述界值，則診斷為GDM［1］，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)將研究對(duì)象451例分為GDM組203例，對(duì)照組為正常妊娠248例。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集孕婦前三日正常飲食，活動(dòng)，禁食8～12h后開(kāi)始采集血液標(biāo)本。空腹血糖：采集2ml靜脈血置于促凝分離膠生化管，HbA1c：采集1.5ml靜脈血置于EDTA-K2抗凝管；然后進(jìn)行OGTT試驗(yàn)：將75g無(wú)水葡萄糖溶入200ml水中，從服第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，5min內(nèi)服完溶液。于口服溶液后的1h和2h分別采集2ml靜脈血置于促凝分離膠生化管中用于檢測(cè)餐后1h血糖和餐后2h血糖。

1.2.2 標(biāo)本檢測(cè)空腹血糖，餐后1h血糖，餐后2h血糖這三管標(biāo)本在每次采集后30min后待其凝固，3000r/min，離心10min，取得血清用于檢測(cè)血清葡萄糖水平。儀器：Beckman Coulter AU2700，檢測(cè)方法：葡萄糖氧化酶法，試劑：上海復(fù)星長(zhǎng)征（批號(hào)：d1503113），批內(nèi)質(zhì)控精密度CV＜2%。糖化血紅蛋白，EDTA抗凝全血顛倒混勻檢測(cè)，采用高效液相色譜法，檢測(cè)儀器：MQ-2000pt糖化血紅蛋白分析儀，試劑和質(zhì)控均為華臣原裝配套，批內(nèi)質(zhì)控精密度CV＜3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用MedCala 11.0制作ROC曲線。

2 結(jié)果

正常對(duì)照組及GDM組中空腹血糖，餐后1h血糖，餐后2h血糖及糖化血紅蛋白的比較，t檢驗(yàn)結(jié)果顯示：四項(xiàng)檢查結(jié)果GDM組均顯著高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 正常組與GDM組間各項(xiàng)指標(biāo)的比較（x±s）

正常對(duì)照組及GDM組中空腹血糖，餐后1h血糖，餐后2h血糖及糖化血紅蛋白做ROC曲線。餐后1h，餐后2h的診斷價(jià)值比較高，曲線下面積經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示分別為0.891和0.879，接近0.9，空腹血糖曲線面積為0.78，糖化血紅蛋白的曲線面積為0.63，統(tǒng)計(jì)顯示均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)HbA1c取值為4.6%時(shí)，篩查GDM的敏感性為68.27 %，特異性為53.09%；當(dāng)HbA1c取值為5.5%時(shí)，篩查GDM的敏感性為12.02%，特異性為95.06%，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算將糖化血紅蛋白4.6%確定為篩查GDM的Cut-off值，但當(dāng)HbA1c為5.5%時(shí)特異性＞95%。見(jiàn)表2、圖1。

表2 糖化血紅蛋白的ROC

圖1 ROC曲線

3 討論

妊娠早中期，胎兒通過(guò)胎盤(pán)從母體獲取葡萄糖量增加，孕期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加；孕婦清除葡萄糖能力較非孕期強(qiáng)，故葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。糖化血紅蛋白不受每天葡萄糖的波動(dòng)的影響，反映過(guò)去6～8周的血糖水平，但HbA1c的檢測(cè)存在影響因素，如紅細(xì)胞的壽命，異常血紅蛋白（妊娠中的胎兒血紅蛋白）等會(huì)引起假性的升高或降低。

2010年ADA糖尿病診療指南將HbA1c列為首選診斷指標(biāo)，HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的診斷切點(diǎn)，將6.5%＞HbA1c≥6.0%范圍內(nèi)的個(gè)體定義為“高危的亞臨床狀態(tài)”［2］。根據(jù)ADA診斷指南，診斷糖尿病的OGTT試驗(yàn)血糖水平高于診斷妊娠糖尿病，故以HbA1c≥6.5%作為妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不適合。根據(jù)本文統(tǒng)計(jì)GDM組的空腹血糖，OGTT，糖化血紅蛋白的數(shù)據(jù)均高于正常對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線空腹血糖，餐后1h血糖，餐后2h血糖AUC接近0.9有較高的診斷價(jià)值，本文統(tǒng)計(jì)的糖化血紅蛋白的AUC只有0.63診斷價(jià)值較低。根據(jù)約登指數(shù)糖化血紅蛋白的切點(diǎn)為4.6%，敏感性和特異性都不高，而且正常對(duì)照組的糖化血紅蛋白的均值4.70±0.45，結(jié)果正常組不僅與GDM組有重疊，并且高于統(tǒng)計(jì)的診斷切點(diǎn)。得出HbA1c≥4.6%診斷指標(biāo)不合適。Agarwal MM［3］的研究指出，以HbA1c均值小于5.5%排除GDM，則敏感性82.1%，有16.7%的GDM孕婦被排除診斷，GDM組與正常孕婦的HbA1c水平有部分的重疊，因此提出HbA1c不是GDM篩選診斷的適宜指標(biāo)。鑒于糖化血紅蛋白是反映前6～8周的血糖水平，有研究者研究過(guò)GDM孕婦孕期36～40周的糖化血紅蛋白，其值增高明顯，故HbA1c不能及時(shí)的反映當(dāng)下血糖水平［4，5］。而如果推遲HbA1c檢測(cè)的時(shí)間，則失去早期發(fā)現(xiàn)GDM的意義。專(zhuān)家們［6］有指出妊娠血容量增加會(huì)使HbA1c假性降低。HbA1c可能只適用于分娩前測(cè)定以回顧性分析孕期血糖控制狀況與GDM不良結(jié)局之間的關(guān)系，而不適用于GDM的早期篩查與診斷。邢正皓［7］認(rèn)為糖化血紅蛋白可作為妊娠糖尿病治療效果觀察的重要指標(biāo)，但不能單獨(dú)作為GDM的診斷指標(biāo)，但是升高的HbA1c水平可能有助于臨床治療的選擇及療效的監(jiān)測(cè)作用。監(jiān)測(cè)HbA1c對(duì)妊娠中晚期的，應(yīng)有指導(dǎo)意義。本文的研究的切點(diǎn)明顯的低于上述其他的研究，這可能存在民族和地域性飲食等區(qū)別導(dǎo)致差異，和Agarwal一樣在GDM和正常組有部分重疊，因此HbA1c≥4.6%不能作為GDM的診斷指標(biāo)。

在糖化血紅蛋白的ROC曲線里顯示HbA1c的值越高其特異性就越高，靈敏度變低，說(shuō)明HbA1c的高值有診斷的特異性。姚碧容等［8］以HbA1c≥5.7%作為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)，繪制GDM診斷的ROC曲線，曲線下面積只有0.545；有多位研究者［9］研究得出HbA1c在5.45%以上可以篩查診斷GDM；呂連崢［10］提出HbA1c不宜用于預(yù)測(cè)GDM陰性，但HbA1c≥5.8%可作為診斷GDM的參考。對(duì)于本文的統(tǒng)計(jì)此數(shù)據(jù)HbA1c≥5.5%有＞95%的特異性，雖靈敏度低，這個(gè)值也接近上述多位研究者的結(jié)果，對(duì)GDM診斷上有參考意義，遇HbA1c≥5.5%可復(fù)查OGTT監(jiān)測(cè)其血糖水平，以免漏診，確保孕婦能安全生產(chǎn)，胎兒健康。

綜上所述，HbA1c不適合用于早期的妊娠糖尿病的診斷，可作為療效監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。但孕婦HbA1c≥5.5%有較高的診斷特異性，應(yīng)注意妊娠后期血糖水平，減少漏診。

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R446.11+2，R587.1，R714.256

A

1674-1129（2016）05-0668-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.05.046

2016-02-29；

2016-09-05）