魏 權(quán)

（龍巖人民醫(yī)院，福建龍巖364000）

RBC相關(guān)參數(shù)在篩查孕婦地中海貧血中的應(yīng)用評估

魏 權(quán)

（龍巖人民醫(yī)院，福建龍巖364000）

目的了解本地孕婦地中海貧血（以下簡稱地貧）的基因類型，了解RBC參數(shù)和血紅蛋白電泳（以下簡稱Hb電泳），在篩查孕婦地中海貧血中的應(yīng)用價值。方法將294例孕婦分為健康組、非地貧組和地貧組，對RBC參數(shù)：紅細(xì)胞數(shù)（RBC）、紅細(xì)胞平均體積（MCV）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCH），紅細(xì)胞平均寬度（RDW），進(jìn)行組間比較；以地貧基因檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對RBC、MCV、MCH、RDW單項檢測和聯(lián)合檢測的結(jié)果以及Hb電泳結(jié)果進(jìn)行靈敏度（Se）、特異性（SP）、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）、準(zhǔn)確度（Ac）統(tǒng)計。結(jié)果本院接診地貧孕婦以α-地貧為主（70.8%），主要是α-標(biāo)準(zhǔn)型（56.9%），且大部分是以東南亞缺失（αα/--SEA型）為主，未見αβ-復(fù)合型地貧。Hb電泳檢測的評估值分別為39.7%，41.7%，67.6%，18. 4%，40.2%。以MCV、MCH、MCV+MCH和RBC篩查的靈敏度較高（均＞90%）；但RBC特異度低26.2%，準(zhǔn)確度偏低82.8%，說明雖然靈敏度高，但容易出現(xiàn)誤診；總體上，各項評估指標(biāo)以MCV+MCH（94.1%，76.2%，95.0%，72.7%，91.0%）聯(lián)合篩查為優(yōu)。結(jié)論Hb電泳對本地孕婦地貧漏診和誤診率較高，不宜用于篩查。MCV+MCH的聯(lián)合檢測適于本地孕婦地貧的篩查，可以節(jié)約患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可以降低漏檢率。

地貧；RBC；MCV；基因

地中海貧血簡稱海貧，是一種慣稱，因最早發(fā)現(xiàn)于地中海地區(qū)而得名，是由于珠蛋白基因缺失或突變導(dǎo)致某種珠蛋白鏈合成障礙造成α鏈和β鏈合成數(shù)量不平衡引起的溶血性貧血，又稱珠蛋白合成障礙性貧血，是單基因慢性溶血性疾?。?］。其分布世界各地都有，全球有3.5億人（占總?cè)丝诘?%）為地貧基因攜帶者［2］，我國長江以南是該病的高發(fā)區(qū)，如廣東和廣西基因攜帶率分別為11.07%和23.98%，福建也常見，基因攜帶率約5.6%［3，4］，若地貧基因攜帶者的兩人結(jié)婚，子女有1/ 4的機(jī)會正常，1/2機(jī)會成為攜帶者，1/4機(jī)會為重型地貧患者［5］。而地貧的治療目前除了難于配型、費用昂貴的造血干細(xì)胞移植外，尚無有效的治療措施，重癥患者長期靠輸血治療，但常死于鐵離子沉著癥，患兒的出生給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，孕前和產(chǎn)前地貧篩查，防止重癥患兒的出生是國際上公認(rèn)的預(yù)防對策［6］。目前，基因檢測是地貧確診的檢測方法，但耗時長，費用高，操作繁瑣無法作為篩查應(yīng)用，適于基層醫(yī)院的檢測方法有RBC滲透脆性實驗、Hb電泳、血常規(guī)檢測。RBC滲透脆性實驗受溶血等影響因素多，且手工操作易產(chǎn)生假陰性＞60%，易漏檢。而實踐證明MCHC檢測意義不大，不能全面反映紅細(xì)胞的病理變化［7］，因此，筆者以基因檢測為金標(biāo)準(zhǔn)，選用Hb電泳、血常規(guī)檢測進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象2014年2月到2015年11月來我院就診并經(jīng)地貧基因檢測294例本地孕婦，年齡21～43歲，平均年齡26±4.3歲。經(jīng)地貧基因檢測244例，其中確診地貧202例，非地貧42例；健康孕婦對照組50例（未經(jīng)地貧基因檢測）。

1.2 儀器與試劑Sysmex XT-1800i全自動血細(xì)胞分析（日本希森美康公司）及其配套試劑；SPIFE 3000全自動電泳分析儀（美國海倫娜公司）及Helena公司生產(chǎn)配套的血紅蛋白瓊脂糖凝膠試劑，HEMA9600 PCR擴(kuò)增儀（珠海黑馬公司），α-地中海貧血基因檢測試劑盒（GAP-PCR法），檢測α-地貧基因3種缺失型（--SEA、-α3.7、-α4.2）和β地中海貧基因檢測試劑盒（反向點雜交法），檢測17種位點突變CD41-42，IVSⅡ-654，-28，CD17，CD71-72，βE，-29，CD43，CD31，-32，CD14-15，CD27-28，IVSⅠ-1，IVSⅠ-5，Int，CAP和-30，試劑均由深圳亞能生物技術(shù)有限公司提供。

1.3 標(biāo)本制備采集靜脈血2.0ml，EDTA-K2抗凝，RBC參數(shù)于采集后4h內(nèi)完成檢測；血紅蛋白泳采靜脈血2.0ml，EDTA-K2抗凝。標(biāo)本置2～8℃冰箱保存，集中檢測，于一周內(nèi)完成檢測?；驒z測采靜脈血2.0ml，EDTA-K2抗凝，冷藏送至艾迪康檢測中心，由其完成檢測。

1.4 統(tǒng)計方法及分組以基因檢測為金標(biāo)準(zhǔn)，244例孕婦據(jù)地貧基因檢測結(jié)果分為陽性地貧組非地貧組，50例健康孕婦為正常組。檢測數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用SPSS 19.0軟件進(jìn)行t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組間有顯著性差異。

1.5 應(yīng)用評估的主要參數(shù)靈敏度（Se）=a/（a+c）× 100%，特異性（SP）=d/（d+b）×100%，陽性預(yù)測值（PPV）=a/（a+b）×100%，陰性預(yù)測值（NPV）=d/（c+d）× 100%，準(zhǔn)確度（Ac）=（a+d）/（a+b+c+d）×100%其中：a為真陽性，以截斷值判斷為陽性的陽性例數(shù)；b為假陽性，是以截斷值判斷為陽性的陰性例數(shù)；c為假陰性，以截斷值判斷為陰性的陽性例數(shù)；d為真陰性，以截斷值判斷為陰性的陰性例數(shù)。以上統(tǒng)計以基因診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。HbA2以不在2.5%～ 3.5%范圍內(nèi)為截斷值，RBC＞3.8×1012/L，MCV＜82fl，MCH＜27pg，RDW＞14.7%為截斷值，通過單項篩查和聯(lián)合篩查進(jìn)行統(tǒng)計評估，單項為篩查時滿足單項截斷值，聯(lián)合為篩查時同時滿足各聯(lián)合項的截斷值時進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 202例地貧基因檢測結(jié)果本院接診的地貧孕婦α-地貧占70.8%，明顯高于β-地貧29.2%，而在α-地貧的基因型又以α-標(biāo)準(zhǔn)型為主占比達(dá)56.9%，且大部分是以東南亞缺失（αα/--SEA型）為主，β-地貧均為點突變類型，共檢出6種。和αβ復(fù)合型地貧（見表1）；另外，對其中96例同時做Hb電泳的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，HbA2在2.5%～3.5%比例高達(dá)50%以上，而檢出α-地貧（HbA2＜2.5%）占22.9%明顯低于基因檢測的58.3%，β-地貧（HbA2＞3.5%）占22.9%，接近基因檢測的18.8%。見表2。

表1 202例地貧孕婦基因檢測結(jié)果

表2 96例孕婦HbA2和基因檢測結(jié)果

2.2 96例孕婦HbA2和基因檢測結(jié)果正常成人體內(nèi)有3種血紅蛋白，包括HbA（α2β2），HbA2（α2δ2）HbF（α2γ2），α-地貧因α鏈合成減少或缺失使HbA2降低，β-地貧則因β鏈合成減少使HbA降低導(dǎo)致HbA2升高。常以HbA2含量的高低作為地貧表型陽性分型的依據(jù)。Hb電泳正常參考值（成人：HbA22.5%～3.5%；α-地貧：HbA2＜2.5%或出現(xiàn)異常Hb，β-地貧：HbA2＞3.5%）。由表2計可知：α-地貧Hb電泳檢出率22.9%，基因檢出率58.3%，漏檢率為35.4%；β-地貧Hb電泳檢出率22.9%，基因檢出率18.8%，符合率為100%；成人（HbA22.5%～3.5%）的：Hb電泳檢出率54.2%，基因檢出率22.9%%，誤檢率為31.3%。

2.3 294例孕婦RBC參數(shù)檢測結(jié)果比較三組RBC各項參數(shù)檢測結(jié)果比較可知，RBC計數(shù)地貧組接近正常組，無顯著性差異（P＞0.05），但高于非地貧組（P＜0.05）；Hb、MCHC地貧組明顯低于正常組，略高于非地貧組；MCV，MCH是地貧組均明顯低于正常組和非地貧組（P＜0.05）；RDW是地貧組明顯高于正常組但低于非地貧組（P＜0.05）。見表3。

2.4 RBC參數(shù)單獨篩查和聯(lián)合篩查地貧的評估在RBC各項參數(shù)中，Hb、MCHC各種貧血均會導(dǎo)致其降低，在地貧中意義不大［7］，而其他四項參數(shù)中，卻有諸多文獻(xiàn)對其參考價值各有爭議，筆者對其參數(shù)檢測結(jié)果評估如下：以MCV、MCH、MCV+ MCH和RBC篩查的靈敏度較高（均＞90%）；RBC特異度低26.2%，準(zhǔn)確度低82.8%，說明雖然靈敏度高，但容易出現(xiàn)誤診；MCV（94.1%，61.9%，92.2%，68.4%，88.5%）和MCH（96.5%，59.5%，92.0%，78.1%，90.2%），MCH略優(yōu)于MCV。其余評估指標(biāo)均以MCV+MCH（94.1%，76.2%，95.0%，72.7%，91.0%）聯(lián)合篩查為優(yōu)。見表4。

表3 294例孕婦RBC參數(shù)檢測結(jié)果比較（x±s）

表4 RBC參數(shù)單獨篩查和聯(lián)合篩查地貧的評估（%）

3 討論

3.1 正常成人的血紅蛋白中的珠蛋白，由四條肽鏈所組成，若珠蛋白基因缺失或點突變則會導(dǎo)致地貧。通常將地貧分為α、β、γ、δ四型，其中以α、β地貧較為常見，根據(jù)α-地貧基因缺失的數(shù)量，臨床上分為α-地中海貧血靜止型（－α/αα）、標(biāo)準(zhǔn)型（－－/ αα）、HbH病（－－/－α）及Bart胎兒水腫（－－/－－）。β-地貧分為單雜合子地貧（β0/β，β＋/β）及雙重雜合子（β0/β＋）或純合子地貧（β0/β0，β＋/β＋）及αβ復(fù)合型地貧，本文資料說明（表1），本院接診（本地孕婦）的地貧孕婦以α-地貧為主（70.8%）和文獻(xiàn)［8，9］報道一致，這明顯高于β-地貧（29.2%），而在α-地貧的基因型又以α-標(biāo)準(zhǔn)型為主占比達(dá)56.9%，且大部分是以東南亞缺失（αα/--SEA型）為主，而β-地貧均為點突變類型，共檢出6種突變，以IVSⅡ-654和CD41-42常見，占70%以上，特別是IVSⅡ-654占約50%。本文資料統(tǒng)計未見αβ-復(fù)合型地貧，未見重型α-地貧（Bart'S胎兒水腫）這主要和本文統(tǒng)計資料的對象均為孕婦有關(guān)，所以α-地貧分布的類型也以標(biāo)準(zhǔn)型為主。

3.2 Hb電泳也是各實驗室廣泛用于篩查地貧的指標(biāo)，指導(dǎo)地貧分型。本文資料統(tǒng)計結(jié)果顯示（表2），Hb電泳對本地孕婦α-地貧漏檢率31.3%，而β-地貧符合率為100%，稍高于文獻(xiàn)［10］的報道。這主要是因本地孕婦地貧56.9%為α-標(biāo)準(zhǔn)型，且大部分是以東南亞缺失（αα/--SEA型）為主，而輕型（標(biāo)準(zhǔn)）型α-地貧在臨床上往往沒有明顯的癥狀，血象主要以小紅細(xì)胞癥，血紅蛋白減少，而HbA2可表現(xiàn)為正常。因此，筆者認(rèn)為Hb電泳對本地孕婦地貧易漏篩，不適于本地孕婦地貧的篩查或普查，適用于β-地貧鑒別。

3.3 表3結(jié)果顯示，RBC數(shù)地貧組接近正常組，高于非地貧組，結(jié)合表4分析，以RBC數(shù)作篩查的話，靈敏度高（94.6%）特異度低（26.2%），說明假陽性率高。而地貧和非地貧的MCV低于正常組，RDW高于正常組。而表4中RDW篩查的各項評估指標(biāo)均不理想，診斷符合率僅66.4%。說明有一部分輕型的地貧RDW不在范圍內(nèi)，這和文獻(xiàn)［11，12］（RDW正常）相符。而表4的各項評估指標(biāo)顯示，以MCV和MCH的單項和聯(lián)合篩查的評估指標(biāo)較為理想，雖然MCV是世界地貧聯(lián)合會推薦的地貧篩查指標(biāo)［13］，但本文統(tǒng)計結(jié)果顯示，MCH略優(yōu)于MCV，特別是NPV明顯高于MCV，說明其假陰性率低，漏檢率低，準(zhǔn)確度高。筆者認(rèn)為，這是由于二者檢測方法原理不同所致，MCH檢測采用氰化高鐵血紅蛋白法測定，受影響因素少。而MCV測定用電阻抗-流式細(xì)胞技術(shù)/激光散射法，受電壓、RBC碎片和滲透壓，甚至體內(nèi)的因素影響，如MCV隨體內(nèi)血糖水平的升高而有所升高［14］。評估指標(biāo)顯示（表4），最理想的方式是MCV+MCH的聯(lián)合篩查，Se，Sp，PPV，NPV，AC均最高，說明靈敏度、特異性均最高，假陽性，假陰性率最低，準(zhǔn)確度及診斷符合率最高。但統(tǒng)計顯示，仍有約9%的診斷不符率，特異度也只有76.2%［15］，由于缺鐵性貧血（IDA）是孕婦最常見的一種癥狀，而IDA和地貧的RBC相關(guān)參數(shù)相似，比較難于區(qū)分，都屬于小細(xì)胞低色素性貧血，但可以通過血清鐵檢測來鑒別IDA。

綜上所述，因全自動血液分析儀的普極，建議基層醫(yī)生對本地的孕婦要篩查或普查時應(yīng)用MCV+MCH的聯(lián)合檢測判斷，輔以Hb電泳進(jìn)行鑒別診斷β-地貧，用MCV+MCH的聯(lián)合檢測，仍然有大約9%的診斷不符率，必要時應(yīng)結(jié)合臨床癥狀如疑為IDA的，進(jìn)行血清鐵蛋白等相關(guān)檢測進(jìn)行排除，這樣可以節(jié)約患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低臨床漏診率，為優(yōu)生優(yōu)育提供檢測依據(jù)，嚴(yán)防重癥或中間型地貧患兒的出生。

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R446.11+1，R556.6+1

A

1674-1129（2016）05-0632-04

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2016-05-16；

2016-08-28）