王 志，黃 良，林 玲，熊 鑫

（南昌三三四醫(yī)院，1、檢驗科；2、醫(yī)務科，江西南昌330020）

·實驗室管理·

實驗室并管標本漏檢的根因分析及整改

王 志1，黃 良2，林 玲1，熊 鑫1

（南昌三三四醫(yī)院，1、檢驗科；2、醫(yī)務科，江西南昌330020）

并管；漏檢；原因分析

近期本院幾個臨床科室通過醫(yī)務部質(zhì)控科書面反應檢驗科幾起不良事件，主要問題是標本漏檢項目。經(jīng)協(xié)同調(diào)查，發(fā)現(xiàn)此類漏檢事件發(fā)生在并管項目上。實驗室并管目的是為了減少真空條碼管使用量，將同樣條碼管的項目合并到一根真空管的方法。達到減少患者抽血量和護士工作量的社會效應，但存在項目漏檢風險。醫(yī)學實驗室的服務包括受理申請、患者準備、患者識別、樣品采集、運送、保存，臨床樣品的處理和檢驗及結(jié)果的確認、解釋、報告以及提出建議［1］。檢驗科并管項目主要是血常規(guī)和淋巴細胞芯片及糖化血紅蛋白；尿微量白蛋白和尿常規(guī)。此次不良事件主要是CBC、細胞芯片、糖化血紅蛋白三者并管項目最多，3-7月共發(fā)生54起漏檢。說明并管項目越多，漏檢風險越大，現(xiàn)有流程存在一定系統(tǒng)性缺陷和漏洞，需找到并盡快解決。我們采用RCA方法發(fā)現(xiàn)直接原因并分析［2］，然后制定整改措施并執(zhí)行。之后對整改效果進行檢查和評價。

1 對象與方法

1.1 對象近期發(fā)生的三起并管項目漏檢，屬三級醫(yī)療不良事件。

1.2 方法利用RCA方法分析標本并管漏檢的直接原因，加以改進并實施。改進前后效果漏檢萬分率，采用EXCELL工具的卡方檢驗。P＜0.01為具有顯著意義。

1.3 成立RCA工作小組組長：科主任；成員：檢驗科質(zhì)控小組成員。

1.4 分析流程中導致漏檢的所有原因A1～A6為步驟編號。

1.5 分析原因找出根本原因并管流程規(guī)定不清，發(fā)生次數(shù)20；人員培訓不夠，15次；未回溯檢查，10次；標本核查制度不熟，5次；室間協(xié)調(diào)不夠2次；責任心不夠，1次。

1.6 制作柏拉圖分析出主要根本原因。

圖1 標本處理流程圖

圖2 漏檢主要原因柏拉圖

83%的標本漏檢根本原因分別是并管流程規(guī)定不清、人員培訓不夠、未回溯檢查引起。說明它們是導致標本漏檢的根本和主要原因。要減少甚至杜絕項目漏檢，必須首先改善以上三個主要影響因素。

1.7 針對三個主要影響因素，制定改進計劃并實施

1.7.1 并管流程規(guī)定不清經(jīng)大家集體討論，決定并管標本簽收時在簽收室做好標記（在帽子上做相應標記），并在登記本上登記。此流程編入科室《質(zhì)量手冊》。

1.7.2 人員培訓不夠加強新流程的人員培訓，人人熟悉；加強新員工的培訓。

1.7.3 未回溯檢查芯片發(fā)出報告前檢查是否漏檢項目。檢查方法是利用LIS中標本查詢功能，完成狀態(tài)選擇已簽收、未完成狀態(tài)選擇未上機。

2 結(jié)果

改進的實施及效果評價。

經(jīng)過以上活動我科規(guī)定標本按照以下流程操作：⑴規(guī)定標本流轉(zhuǎn)順序：血常規(guī)-糖化-芯片。⑵建立并管標本登記本，并規(guī)定簽收時做記號。⑶芯片作為最后環(huán)節(jié)，通過LIS系統(tǒng)的標本查詢系統(tǒng)檢查前面是否有漏項。⑷將尿微量白蛋白與尿常規(guī)分開，不再并管。⑸今后并管項目不超過兩個專業(yè)，以免過多并管漏檢和延長檢測報告時間（TAT）。⑹組織相關(guān)人員學習新流程和標本核對制度。⑺將標本并管漏檢納入績效考核目標，責任人當月績效視情節(jié)扣除20～50元。

以上規(guī)定從2015.8.3起實施，科室質(zhì)量員負責每日檢查是否漏項，科主任每周檢查，月底檢查效果。截止10.31號出現(xiàn)三例漏項。使用EXCELL中卡方檢驗，比較5-8月改進前組與9-12月改進后組的漏檢百分率。P＜0.01，說明8、9、10、11、12月份漏檢率和之前比均存在非常顯著差異。

說明措施較為得當，當然還要繼續(xù)觀察，持續(xù)改進，統(tǒng)計圖見下表。今后要對流程進行簡化，減少中間環(huán)節(jié)，加強各室間溝通。保證醫(yī)療質(zhì)量，將標本漏檢率維持在零水平。

圖3 2015.5-12月漏檢數(shù)趨勢圖

3 討論

RCA的理論基礎(chǔ)是根據(jù)瑞士奶酪理論，誤差的產(chǎn)生是一系列潛在失誤的共同作用［3］。引起誤差的原因很多，物理條件、認為因素、系統(tǒng)行為、或者流程因素等［4］，只有通過科學分析，才能找到根本原因，制定出有效措施，解決根本問題。在醫(yī)療行業(yè)適用于警訓事件或者系統(tǒng)性事件（二、三級醫(yī)療不良事件），在先進國家醫(yī)院廣泛應用［5］。檢驗科將一些項目合并在一根條碼管中，目的是減少患者痛苦和費用、護士勞動強度。但是也帶來了漏檢風險。所以檢驗科并管項目數(shù)量要有所控制。對患者來說，采集起來方便、無痛苦的項目不要并管，如尿微量白蛋白與尿液干化學。其他抽血的項目適當并管，原則不要超過兩個專業(yè)的項目。一些嚴格禁止污染的檢測，如PCR、傳染病檢測，禁止與其他專業(yè)項目并管。

檢驗項目漏檢事件屬于系統(tǒng)性問題，后果如下（與醫(yī)療不良事件的嚴重度相關(guān)）：⑴漏做CBC---醫(yī)生不滿，患者重新抽血易引起投訴，屬于第三類醫(yī)療不良事件。⑵漏做糖化---同上，24h發(fā)現(xiàn)還可補救。⑶漏做芯片---同上，標本8h有效，超過8h無法補救需重抽血。與并管的目的背道而馳，有國內(nèi)報道標本漏檢、錯檢率占檢驗科不合格報告單產(chǎn)生原因的33.1%［5］。采用現(xiàn)代管理辦法，密切聯(lián)系臨床［6］，結(jié)合條碼技術(shù)和LIS系統(tǒng)，對此類事件進行根因分析，找到系統(tǒng)漏洞［7］，制定出解決措施。是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑。

對出現(xiàn)的標本漏檢采取根因分析并采取有力措施后，漏檢數(shù)和百分率顯著下降，在護理和檢驗的實驗室管理中均有較好效果［8］。能及時有效地減少和杜絕了并管項目的漏檢。很多事實證明人為的正確干預可有效降低項目的漏檢［9］。證明RCA是實驗室改善醫(yī)療質(zhì)量的利器。只要應用得當，可以有效提高工作效率、患者滿意度。降低各類醫(yī)療不良事件的發(fā)生，更好的服務于患者［9，10］。

［1］張春梅.檢驗結(jié)果分析后的質(zhì)量控制是檢驗報告單準確發(fā)放的最后防線［J］.中國保健營養(yǎng)，2015，25（15）：280.

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［3］張宗久，姜國和.中國醫(yī)院評審務實［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：306-312.

［4］劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：48-49.

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A

1674-1129（2016）05-0613-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.05.024

2016-04-25；

2016-08-31）