漆 堅(jiān)

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西南昌330003）

臨床分離多重耐藥菌的分布及變化趨勢(shì)

漆 堅(jiān)

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西南昌330003）

目的了解2013年至2015年多重耐藥菌（MDROs）的分布及變化趨勢(shì)，為臨床有效控制多重耐藥菌（MDROs）感染提供依據(jù)。方法應(yīng)用WHONET5.6軟件，對(duì)2013年至2015年主要MDROs分布及變化趨勢(shì)進(jìn)行分析。結(jié)果2013年至2015年共分離出病原菌2232株，其中多重耐藥菌株（MDROs）896株，占全部病原菌的40.1%；主要MDROs構(gòu)成比依次為ESBL-ECO（30.1%）、CRAB（20.0%）、MRSCNS（13.2%）、ESBL-KPN（10.5%）、MDRPA（7.9%）、MRSA（4.7%）；896株多重耐藥菌主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科、老年科、神經(jīng)外科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科，臨床分離出主要多重耐藥菌株最多的標(biāo)本為痰（42.3%），依次是中段尿（19.6%）、血液（19.2%）、分泌物（10.7%）；ESBL-ECO三年檢出率相對(duì)穩(wěn)定；2015年ESBL-KPN檢出率（37.0%），明顯低于2013年（52.8%）、2014年（56.7%）；2015年MRSCNS檢出率（78.0%），明顯低于2014年（96.6%）、2013年（83.0%）；2015年MDRPA檢出率（14.1%）低于2013年（26.4%）、2014年（33.7%）；2015 CRAB年檢出率（68.7%），低于2013年（77. 4%）、2014年（83.7%）；MRSA2015年檢出率（37.5%），較2013年（31.2%）、2014年（27.0%）有所增加；特殊耐藥菌株CRKPN檢出率三年保持穩(wěn)定（4.0%、4.5%、4.1%），2015年CRPA檢出率（12.5%）顯著低于2014年（28.9%），2015年CRECO檢出率（2.5%）高于2013年（0%）、2014年（0.8%）。結(jié)論多重耐藥菌已逐漸成為醫(yī)院感染的主要病原菌，我院CRAB檢出率較高，MRSA、CRECO有逐年增高的趨勢(shì)，應(yīng)采取綜合措施進(jìn)行積極有效的預(yù)防與控制。

多重耐藥菌；ESBL；耐甲氧西林葡萄球菌；耐碳青霉烯類；檢出率

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床感染的病原菌種類及耐藥性不斷變遷，日益嚴(yán)重的多重耐藥菌感染已成為困擾臨床抗感染治療的一大難題［1］，為了解臨床分離多重耐藥菌（MDROs）的分布及變化趨勢(shì)，對(duì)本院2013年至2015年MDROs分布及變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源2013年至2015年臨床分離多重耐藥菌株（MDROs）896株。主要多重耐藥菌株為：耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌（ESBL-ECO）、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌（ESBL-KPN）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林血漿凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCNS），共774株。

1.2 方法所有標(biāo)本按《全國檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》［2］進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀WalkA-way-96進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)。根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）建議選擇抗菌藥物，藥敏結(jié)果判定以2014年更新內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用WHONET5.6軟件，按標(biāo)準(zhǔn)化定義篩選出耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌（ESBL-ECO）、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌（ESBL-KPN）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林血漿凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCNS），剔除同一患者重復(fù)分離株，并對(duì)這些多重耐藥菌株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 多重耐藥菌判定對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌判定為多重耐藥菌［4］。

1.5 標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃色葡萄球ATCC25913、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853菌株來源于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌株的構(gòu)成比2013-2015年共分離出病原菌2232株，其中多重耐藥菌（MDROs）896株。MDROs以耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌（ESBL-ECO）、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌（ESBL-KPN）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林血漿凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCNS）為主，共計(jì)774株，占全部MDROs的86.4%（774/896）。三年MDROs構(gòu)成比見表1。

表1 2013-2015年多重耐藥菌分布情況

2.2 多重耐藥菌的分布896株多重耐藥菌主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科、老年科、神經(jīng)外科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科。菌株來源分布見表2。

2.3 2013年至2015年主要MDROs檢出率分析比較三年來耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿（CRAB）、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌（ESBL-ECO）、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌（ESBL-KPN）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林血漿凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCNS）變化趨勢(shì)見圖1。

表2 2013年至2015年多重耐藥菌株標(biāo)本來源分布

2.4 2013年至2015年特殊耐藥菌株檢出率分析2013年至2015年特殊耐藥菌株：耐碳青霉素類大腸埃希菌（CRECO）、耐碳青霉素類肺炎克雷伯菌（CRKPN）、耐碳青霉素類銅綠假單胞菌（CRPA）變化趨勢(shì)見圖2。

3 討論

圖1 2013年至2015年主要多重耐藥菌株變化趨勢(shì)

圖2 2013年至2015年特殊耐藥菌株變化趨勢(shì)

本調(diào)查結(jié)果顯示，2013年至2015年共分離出病原菌2232株，其中多重耐藥菌株（MDROs）896株，占全部分離病原菌的40.1%（896/2232），可見我院MDROs分離率較高。多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的主要病原菌［5］，成為臨床治療的難點(diǎn)，是導(dǎo)致病死率增加和醫(yī)療費(fèi)用增長的主要因素，也是醫(yī)院感染經(jīng)驗(yàn)性治療失敗的主要原因。MDROs構(gòu)成比依次為以產(chǎn)ESBL大腸埃希菌（ESBL-ECO）30.1%、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）20.0%、耐甲氧西林血漿凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCNS）13.2%、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌（ESBL-KPN）10.5%、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）7.9%、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）4.7%，占全部MDROs的86.4%（774/896），與相關(guān)報(bào)道相近［6］。MDROs多為革蘭陰性桿菌條件致病菌，也是醫(yī)院感染常見的病原菌。多重耐藥革蘭陽性球菌中主要為耐甲氧西林葡萄球菌（17.9%），特別是MRSCNS較多。值得注意的是CRAB所占比例較大，CRAB耐藥性嚴(yán)重，除頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低外，碳青霉烯類及其他多種抗生素耐藥率幾乎100%［7］。提示臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)本醫(yī)院細(xì)菌的耐藥特點(diǎn)，合理選用抗菌藥物。

896株多重耐藥菌主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科、老年科、神經(jīng)外科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科，可能與這些科室的患者一般病情危重、住院時(shí)間長、抵抗力低下、大量使用抗菌藥物及接受各種侵襲入性操作機(jī)會(huì)較多有關(guān)［8］。以往均是待病原學(xué)檢查結(jié)果明確后，再對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)隔離，此做法已經(jīng)不能滿足臨床工作的需要。有報(bào)道表明在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)能有效降低MDROs感染的發(fā)生率，減少醫(yī)院感染暴發(fā)的傳播［9］。因此，對(duì)這些重點(diǎn)科室我們應(yīng)當(dāng)制定更科學(xué)的監(jiān)測(cè)方案，才能有效控制MDROs的蔓延。

調(diào)查結(jié)果表2表明臨床分離出主要多重耐藥菌株最多的標(biāo)本為痰（42.3%），依次是中段尿（19.6%）、血液（19.2%）、分泌物（10.7%），可見呼吸道是多重耐藥菌的主要感染部位，與國內(nèi)有關(guān)報(bào)道一致［10］。特別應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注的是耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）占痰中多重耐藥菌的37.5%（142/379），與同一地區(qū)報(bào)道相一致［11］。臨床應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)呼吸道感染患者的護(hù)理和預(yù)防控制。從表2還可見血液中最常見的MDROs為凝固酶陰性葡萄球菌，占血液中多重耐藥菌的57.0%（98/172），與2012年相當(dāng)［12］。凝固酶陰性葡萄球菌是人類皮膚和黏膜的正常寄生菌，所以對(duì)臨床分離的凝固酶陰性葡萄球菌，首先要判斷其是否為污染菌。對(duì)于從無菌部位分離的凝固酶陰性葡萄球菌是否為致病菌，需要結(jié)合多次送檢的結(jié)果和患者臨床資料進(jìn)行綜合分析判斷，所以多重耐藥菌株監(jiān)測(cè)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)MRSA［13］。尿液和分泌物中最常見的MDROs為大腸埃希菌。提示臨床醫(yī)生應(yīng)重視這些標(biāo)本的培養(yǎng)，不斷提高臨床病原學(xué)送檢率，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。

比較三年來我院多重耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，菌株種類無變化，未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺的葡萄球菌屬、腸球菌屬。ESBL-ECO三年檢出率相對(duì)穩(wěn)定；2015年ESBL-KPN檢出率（37.0%）明顯低于2013年（52.8%）、2014年（56.7%）；2015年MRSCNS檢出率（78.0%），明顯低于2014年（96.6%）、2013年（83.0%），略低于2015年全國耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)［14］：全國（79.4%）及江西?。?0.2%）；2015年MDRPA檢出率（14.1%）低于2013年（26.4%）、2014年（33.7%）；2015年CRAB檢出率（68.7%），雖然低于2013年（77.4%）、2014年（83.7%），但仍然明顯高于2015年全國耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)：全國（59.0%）及江西?。?7.0%），可見我院CRAB檢出率較高；2015年MRSA檢出率（37.5%），較2013年（31.2%）、2014年（27.0%）有所增加，而且比較2015年全國耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)，2015年MRSA檢出率稍高于全國（35.8%）及江西?。?6.6%），MRSA的檢出率與日俱增，給臨床治療金葡菌感染帶來了極大困難，應(yīng)當(dāng)引起重視。

碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌對(duì)目前臨床上用于治療革蘭陰性桿菌最強(qiáng)效的抗菌藥物—碳青霉烯類抗生素不敏感，導(dǎo)致臨床在此類細(xì)菌導(dǎo)致的感染治療中處于“無藥可用”的艱難境地［15］。比較分析2013年至2015年特殊耐藥菌株耐碳青霉素類大腸埃希菌（CRECO）、耐碳青霉素類肺炎克雷伯菌（CRKPN）、耐碳青霉素類銅綠假單胞菌（CRPA）的變化趨勢(shì)，CRKPN檢出率三年保持穩(wěn)定（4.0%、4.5%、4.1%），低于2015年全國耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)：全國（13.5%）及江西?。?.6%）；2015年CRPA檢出率（12.5%）顯著低于2014年（28.9%），低于2015年全國耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)：全國（19.4%）及江西?。?2.4%）；2015年CRECO檢出率（2.5%）高于2013年（0%）、2014年（0.8%），雖然略低于2015年全國耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)：全國（3.0%）及江西?。?.9%），但三年來呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)引起注意。

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，MDROs越來越多，成為臨床治療的難點(diǎn)，是導(dǎo)致病死率增加和醫(yī)療費(fèi)用增長的主要因素。因此我們醫(yī)務(wù)人員必須提高對(duì)多重耐藥菌的認(rèn)識(shí)并保持高度警惕，積極開展相關(guān)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌及時(shí)報(bào)告并干預(yù)。多重耐藥菌病例必須納入嚴(yán)格管理范圍，采取相應(yīng)的消毒隔離措施，嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，防止交叉感染，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的藥敏試驗(yàn)結(jié)果和耐藥菌株的監(jiān)測(cè)分析報(bào)告合理選擇、使用抗菌藥物。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)與臨床科室、臨床醫(yī)生的交流與溝通。通過這些努力，希望能延緩耐藥菌株的產(chǎn)生，延長抗菌藥物的使用壽命。

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Types and trends of infection caused by clinically isolated multi-drug resistant organisms

QI Jian.
Department of ClinicalLaboratory，the Forth Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang Jiangxi 330003，China.

Objective To analyze types distribution and developing trends of multi-drug resistant organism（MDROs）infection from 2013 to 2015，so as to provide reference for preventing and controlling MDRO healthcare-associated infection（HAI）.Methods A retrospective review of MDRO records has been conducted throughout the period from January 2013 to December 2015.Organisms identified and tested by an automated identification and susceptibility system were analyzed with WHONET5.6.Results A total of 2232 bacteria strains were isolated，896（40.1%）of which were MDROs.Of all MDROs，ESBL-ECO（30.1%），CRAB（20. 0%），MRSCNS（13.2%），ESBL-KPN（10.5%），MDRPA（7.9%），MRSA（4.7%）was isolated respectively，and mainly distributed in intensive care unit，geriatrics Dept，neurosurgery Dept，urology Dept，neurology Dept，respectively.The MDRO strains mainly isolated from：sputum specimens（42.3%），and was followed by the middle of urine（19.6%），blood（19.2%），discharge（10.7%）.ESBL-ECO in 3 years detection rate is relatively stable；ESBL-KPN in 2015 detection rate（37.0%），significantly lower than in 2013（52. 8%），2014（56.7%）.MRSCNS in 2015 detection rate（78.0%），significantly lower than in 2014（96.6%），2013（83.0%）.2015 MDRPA detection rate（14.1%）less than 2013（26.4%），2014（33.7%）.CRAB in 2015 detection rate（68.7%），lower than in 2013（77.4%），2014（83.7%）；2015 MRSA detection rate（37.5%），compared with 2013（31.2%），2014（27.0%）increased；As special resistant strains，CRKPN detection rate in 3 years remained stable（4.0%，4.5%，4.1%），2015 CRPA detection rate（12.5%）was significantly lower than in 2014（28.9%），2015 CRECO detection rate（2.5%）than in 2013（0%），2014（0.8%）.Conclusion Multiple drug-resistant bacteria has gradually become the main pathogenic bacteria in nosocomial infection，CRAB detection rate is higher in our hospital，MRSA，CRECO increase year by year，comprehensive measures should be taken to carry on the positive and effective prevention and control.

Multidrug resistant organisms（MDROs）；ESBL；Methicillin-resistant staphylococcus；Resistance to carbon penicillium alkene；Detection rate

R446.5，Q939.92

A

1674-1129（2016）05-0587-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.05.016

2016-05-09；

2016-07-06）

漆堅(jiān)，女，1967年10月生，主任技師，專業(yè)方向：細(xì)菌耐藥。郵箱：735062208@qq.com