陳自勉　沈　紅　李　祁　邵　軍

215300　昆山市第一人民醫(yī)院超聲科

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TI-RADS分級(jí)在甲狀腺微小癌診斷中的意義分析

陳自勉沈紅李祁邵軍

215300昆山市第一人民醫(yī)院超聲科

目的對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)通過(guò)TI-RADS(甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng))進(jìn)行分級(jí)，探討TI-RADS分級(jí)在甲狀腺微小癌(TMC)超聲檢查中的應(yīng)用，以期更好的對(duì)TMC術(shù)前定性做出預(yù)測(cè)。方法回顧性分析2013年10月至2015年10月于本院進(jìn)行治療的40例患者，共68枚甲狀腺微小病灶(最大徑≤10mm)進(jìn)行TI-RADS分級(jí)，并與病理結(jié)果對(duì)照。結(jié)果本文研究的病例當(dāng)中，通過(guò)TI-RADS對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，良性結(jié)節(jié)多見(jiàn)于TI-RADS2、3、4A級(jí)，惡性結(jié)節(jié)多為4B、5級(jí)。TMC病灶多顯示為邊界不光整(62.8%)，低回聲或極低回聲(70.3%), 縱橫比>1(53.2%)，內(nèi)部沙礫樣鈣化(66.7%)。結(jié)論TI-RADS分級(jí)可較好的應(yīng)用于甲狀腺微小癌的診斷鑒別，對(duì)術(shù)前定性診斷有重要臨床意義。

甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺微小癌；超聲檢查；甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)

近年來(lái)由于細(xì)針抽吸活檢(FNAB)及甲狀腺超聲檢查的廣泛應(yīng)用，甲狀腺微小癌(TMC)的檢出率逐年增加。世界衛(wèi)生組織1988年組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，甲狀腺腫瘤最大徑≤10mm的甲狀腺癌為甲狀腺微小癌，無(wú)論有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1],病理類型則多為乳頭狀癌。TMC多數(shù)位于甲狀腺腺體中甚至被膜處，尤其與良性疾病并發(fā)時(shí)術(shù)前診斷較困難，漏誤診率高。超聲檢查作為甲狀腺疾病的最有效檢查手段，已廣泛應(yīng)用于臨床。但是在臨床工作中其描述和診斷缺乏一定的一致性和可比性，導(dǎo)致超聲診斷報(bào)告不能很好的為臨床診斷、治療提供幫助。本文通過(guò)對(duì)40例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共68枚微小結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)行TI-RADS分級(jí)，探討TI-RADS分級(jí)在TMC的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年10月至2015年10月在本院經(jīng)過(guò)超聲確診的40例甲狀腺微小結(jié)節(jié)(最大徑≤10mm)患者，共68枚病灶作為本次的研究對(duì)象，所有結(jié)節(jié)均得到手術(shù)病理證實(shí)。在40例患者中，男15例，女25例，年齡在20～72歲之間，平均年齡為(48±2.5)歲，68枚微小結(jié)節(jié)大小3～10mm，平均(5.6±2.3)mm。其中良性結(jié)節(jié)25個(gè)，惡性結(jié)節(jié)43個(gè)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用高頻超聲診斷儀，型號(hào)包括Philip IU22、GE Logiq E9、SIEMENS ACUSON X300等，探頭頻率為5-12MHz。

1.2.2 方法 患者體位采取仰臥位，將枕頭墊與患者的肩部和頸后，使患者呈頭低頸高位，使患者的頸部充分暴露。應(yīng)用常規(guī)二維超聲及彩色多普勒血流成像對(duì)甲狀腺進(jìn)行橫、縱、斜等多切面連續(xù)掃查，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像特征進(jìn)行詳細(xì)的記錄，其中主要包括：病灶的數(shù)量、部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部及后方回聲、鈣化以及血流等，同時(shí)掃查頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)TMC超聲圖像特征性的研究[2]，以(1)邊界不光整(圖2)；(2)低回聲及極低回聲(圖1)；(3)縱橫比≥1(圖1)；(4)沙礫樣鈣化(圖2)作為判斷TCM的敏感指標(biāo)。參考Horvath等[3]提出的TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：正常甲狀腺；2級(jí)：良性病變(惡性風(fēng)險(xiǎn)為0%)；3級(jí)：可能為良性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險(xiǎn)<5%)；4級(jí)：可疑結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險(xiǎn)為5%～80%)，其中包括4A級(jí)(惡性風(fēng)險(xiǎn)為5%～10%)和4B級(jí)(惡性風(fēng)險(xiǎn)為10%～80%)；5級(jí)：該級(jí)別高度提示惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)>80%)。全部陰性的評(píng)判為2～3級(jí)，1個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性評(píng)判為4A級(jí)，2-3個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性的評(píng)判為4B級(jí)，4個(gè)指標(biāo)全符合的評(píng)判為5級(jí)。

所有結(jié)節(jié)的TI-RADS分級(jí)均由2名高年資醫(yī)師完成。他們?cè)谕耆I(lǐng)會(huì) TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)后，分別對(duì)患者的圖像資料進(jìn)行分析，分析結(jié)果取多數(shù)原則，意見(jiàn)不一致者經(jīng)2人協(xié)商，達(dá)成一致后得出最后結(jié)論。將獲得的分析結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析(圖3、圖4)。

圖1 低回聲、縱橫比>1

圖2 邊界不光整、內(nèi)部沙礫樣鈣化

圖3 甲狀腺乳頭狀癌浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(HE, ×100)

圖4 乳頭狀癌細(xì)胞核呈毛玻璃樣，可見(jiàn)核溝(HE, ×400)

2 結(jié)果

甲狀腺微小癌結(jié)節(jié)的聲像圖特征及CDFI表現(xiàn)，見(jiàn)表1

表1 超聲表現(xiàn)

CDFI表現(xiàn) 多數(shù)微小癌內(nèi)部未能顯示明顯血流信號(hào)，極少數(shù)內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)棒狀血流信號(hào)。見(jiàn)表2

表2 TI-RADS分級(jí)及病理結(jié)果對(duì)照

3 討論

近年來(lái)，隨著高頻超聲檢查作為甲狀腺疾病的首選檢查方式得到普遍認(rèn)可,甲狀腺癌的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。TMC屬于分化較好，預(yù)后極佳的惡性腫瘤[4]。以青年女性多見(jiàn)，任何年齡段均可發(fā)生，病理以乳頭狀微癌為主，與本研究結(jié)論相同。但由于TMC體積較小(最大徑≤10mm)，臨床醫(yī)師捫及困難，且一些典型的超聲惡性征象(如不規(guī)則低回聲暈、豐富彩色血流信號(hào))在TMC中有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)[5]，這就增加了超聲診斷甲狀腺微小癌的難度。因此確立相關(guān)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)界定甲狀腺小結(jié)節(jié)與微小癌，對(duì)是否需要外科干預(yù)十分重要。

3.1 本研究術(shù)后證實(shí)為T(mén)MC的病例(43例)中，超聲表現(xiàn)低回聲和極低回聲占70.3%(30/43)，邊界不光整占62.8%(27/43)，縱橫比>1占58.2%(25/43),沙礫樣鈣化占66.7%(28/43)。(1)在超聲圖像中，一般認(rèn)為低回聲結(jié)節(jié)的惡性可能大于等或高回聲結(jié)節(jié)。本研究中30例(70.3%)超聲表現(xiàn)為低回聲和極低回聲。甲狀腺結(jié)節(jié)間質(zhì)中纖維組織越多，回聲越低，約90%甲狀腺乳頭狀癌伴有明顯纖維組織增生，因此眾多文獻(xiàn)報(bào)道[6]甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低回聲，尤其是極低回聲是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(2)邊界不光整或有毛刺是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象之一[7]，本研究中27例(62.8%)超聲表現(xiàn)為邊界不光整，提示腫瘤浸潤(rùn)周?chē)谞钕俳M織，導(dǎo)致無(wú)包膜結(jié)構(gòu)，是腫瘤在生物學(xué)上具侵襲性的重要超聲特征。(3)縱橫比>1是診斷甲狀腺癌的高度特異性指標(biāo)[8],本研究中25例(58.2%)超聲表現(xiàn)為縱橫比>1，提示結(jié)節(jié)縱徑大于橫徑是診斷惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有報(bào)道稱縱橫比>1更多發(fā)生于小結(jié)節(jié)，隨著結(jié)節(jié)體積增大，縱橫比對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷敏感度逐漸下降[9]。(4)沙礫樣鈣化是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與腫瘤迅速生長(zhǎng)，局部供血不足，引起局部纖維組織增生和鈣鹽沉著有關(guān)，本研究中28例(66.7%)超聲表現(xiàn)存在沙礫樣鈣化。而甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)濃縮膠質(zhì)亦可表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲后伴彗尾征，應(yīng)注意鑒別。(5)通常情況下我們認(rèn)為惡性結(jié)節(jié)由于生長(zhǎng)迅速，腫瘤內(nèi)新生血管形成等因素導(dǎo)致其血供豐富，但TMC在血供方面比較特殊，因其體積太小，內(nèi)部血供細(xì)節(jié)常顯示不佳，再加上不同儀器對(duì)血流的敏感性不同等因素，本研究中多數(shù)TMC內(nèi)部未能顯示明顯血流，少數(shù)內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)棒狀血流信號(hào)。

3.2 通過(guò)上述研究總結(jié)了4個(gè)TMC超聲圖像的敏感性指標(biāo)，并據(jù)此對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行TI-RADS分級(jí)處理，該分級(jí)系統(tǒng)可以對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲的影像特征進(jìn)行綜合分析和評(píng)估。結(jié)果顯示， 2級(jí)、3級(jí)、4A級(jí)的惡性率分別為0%、8.33%、44.45%，而4B級(jí)和5級(jí)的惡性率達(dá)到了80%和96%，由此看出以4B級(jí)為界，對(duì)區(qū)分甲狀腺小結(jié)節(jié)的良惡性具有較好的識(shí)別度，與顧俊毅等[10]研究結(jié)果相似。對(duì)TI-RADS 3級(jí)及3級(jí)以下的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲隨訪即可；對(duì)TI-RADS≥4B級(jí)的甲狀腺小結(jié)節(jié)，則應(yīng)采取積極的診治方案，包括FNAB和手術(shù)治療。

3.3 誤診病例分析 與手術(shù)病理診斷結(jié)果對(duì)照，共有4枚良性結(jié)節(jié)術(shù)前TI-RADS分級(jí)≥4B級(jí)，術(shù)后病理均提示為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在炎性、增生性和退行性變過(guò)程中出現(xiàn)惡性超聲征象(如低回聲、邊界不光整等)，其病理基礎(chǔ)為組織間質(zhì)廣泛纖維化，部分區(qū)域呈玻璃樣變、出血、囊性變及鈣化。超聲醫(yī)師應(yīng)了解甲狀腺良性結(jié)節(jié)退行性變的病理基礎(chǔ)，避免不必要的手術(shù)。

綜上所述，在甲狀腺小結(jié)節(jié)聲像圖中出現(xiàn)低回聲、極低回聲，邊界不光整，縱橫比>1或沙礫樣鈣化是診斷微小癌的重要指標(biāo)，結(jié)合TI-RADS分級(jí)可以使術(shù)前診斷準(zhǔn)確性有效提高，為手術(shù)方式以及手術(shù)治療的評(píng)估做出有益的指導(dǎo)，在臨床中具有重要的意義，值得繼續(xù)廣泛推廣和應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.065

2095—9559(2016)05—2538—03

2015-12-03