劉 瑜，倪 青，王佳笑，臧東靜

1北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院，北京 100054；2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院；3煤炭總醫(yī)院；4北京市潞河醫(yī)院

數(shù)據(jù)挖掘探討2型糖尿病合并脂代謝紊亂證治規(guī)律*

劉 瑜1，倪 青2△，王佳笑3，臧東靜4

1北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院，北京 100054；2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院；3煤炭總醫(yī)院；4北京市潞河醫(yī)院

目的：探討2型糖尿病合并脂代謝紊亂的中醫(yī)證治規(guī)律。方法：基于“糖尿病中醫(yī)結(jié)構(gòu)化住院病歷采集系統(tǒng)”中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院內(nèi)分泌科2006—2013年住院病歷1 072例病歷數(shù)據(jù)，運(yùn)用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，研究證與癥狀、方劑、理化指標(biāo)之間的關(guān)系。結(jié)果：2型糖尿病合并脂代謝紊亂的證主要為氣陰兩虛血瘀證、氣虛血瘀證，逐漸演變?yōu)殛?yáng)虛血瘀證，濕痰、血瘀貫穿糖尿病合并脂代謝紊亂的始終；各期病情各個(gè)證的代表方劑為活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱化痰、溫陽(yáng)利水功效方劑，以丹參飲、玉女煎、生脈散、六味地黃湯、二陳湯、四物湯、五苓散、藿樸夏苓湯、五苓散等為主。結(jié)論：適宜的數(shù)據(jù)挖掘統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是研究2型糖尿病合并脂代謝紊亂中醫(yī)證治規(guī)律的有效手段。

2型糖尿病；脂代謝紊亂；數(shù)據(jù)挖掘；中醫(yī)證治規(guī)律

糖尿病合并血脂代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一個(gè)重要的脂類(lèi)危險(xiǎn)因素［1］。糖尿病合并脂代謝紊亂是指糖尿病及糖尿病前期同時(shí)伴有血漿甘油三酯(TG)增高和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，或伴有低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高，或伴有胰島素抵抗的一種狀態(tài)［2］。本病屬中醫(yī)“痰證”“瘀證”“濕證”范疇?；静C(jī)變化為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛主要指腎虛，涉及肝、脾；標(biāo)實(shí)則為痰濁、瘀血［3］。但目前對(duì)于糖尿病合并脂代謝紊亂的癥狀和證候的共性規(guī)律知之甚少。本研究旨在挖掘2型糖尿病合并脂代謝紊亂的常見(jiàn)癥狀和證候分布特征，為臨床診療提供思路。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 本研究病例均來(lái)自中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院2006—2013年內(nèi)分泌科2型糖尿病合并脂代謝紊亂的住院患者1072例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡在脂代謝紊亂發(fā)生前即有2型糖尿病，同時(shí)符合糖尿病及脂代謝紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)即為糖尿病合并脂代謝紊亂。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2010年世界衛(wèi)生組織(W H O)推薦的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)有2型糖尿病的癥狀，任何時(shí)間的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L；2)空腹靜脈血漿葡萄糖濃度≥7.0 mmol/L；3)糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L。符合其中1條即可診斷。脂代謝紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)成人血脂異常防治指南［4］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)數(shù)據(jù)采集完整且無(wú)噪音數(shù)據(jù)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)非2型糖尿病患者；2)原發(fā)性脂質(zhì)代謝紊亂及其他繼發(fā)因素或合并因素導(dǎo)致的脂質(zhì)代謝紊亂；3)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性糖尿病昏迷等嚴(yán)重急性并發(fā)癥者，以及嚴(yán)重感染、手術(shù)等應(yīng)激情況糖尿病患者；4)惡性腫瘤、妊娠或哺乳婦女；5)原發(fā)性及其他繼發(fā)性內(nèi)分泌疾病患者。

1.5 中醫(yī)證型判斷規(guī)則 參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［6-7］及3型辨證理論［8］，《中醫(yī)診斷學(xué)》［9］《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］，從所有病例的常見(jiàn)癥狀中歸納糖尿病合并脂代謝紊亂疾病證型的判斷規(guī)則，經(jīng)計(jì)算機(jī)判斷分析，確定糖尿病合并脂代謝紊亂的證型，見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)證型判斷規(guī)則

1.6 方法

1.6.1 數(shù)據(jù)采集 基于“糖尿病結(jié)構(gòu)化中醫(yī)住院病歷采集系統(tǒng)”，采集中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院內(nèi)分泌科2006—2013年2型糖尿病合并脂代謝紊亂的住院病歷2249例臨床數(shù)據(jù)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的1 072例病例分成12個(gè)主要信息表進(jìn)行歸納。

1.6.2 數(shù)據(jù)整理 本研究主要為大樣本的回顧性研究，在臨床醫(yī)師采集數(shù)據(jù)時(shí)會(huì)有許多未被規(guī)范的名詞、術(shù)語(yǔ)，需要對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)按照當(dāng)前國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)采用人機(jī)結(jié)合的方式進(jìn)行預(yù)處理。

1.6.3 數(shù)據(jù)核查 核查全部信息表資料，對(duì)出現(xiàn)的遺漏錄入信息、判別錯(cuò)誤信息、歸檔錯(cuò)位信息和殘缺信息，采取與紙質(zhì)病歷記錄對(duì)照補(bǔ)入的方法，并隨機(jī)抽取樣本進(jìn)行核查。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Clementine數(shù)據(jù)挖掘平臺(tái)中的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析方法分析病例，一般資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 基于貝葉斯分析的“癥狀-指標(biāo)-證-方”關(guān)系 將疾病按病程進(jìn)行分期，將每一期中提取的方劑、癥狀、理化指標(biāo)分別通過(guò)貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析“分期-證-癥-方-理化指標(biāo)”之間的復(fù)雜關(guān)系，探討分期中證候的特點(diǎn)和分布規(guī)律。基于“以方測(cè)證”理論的指導(dǎo)，將每期分為3個(gè)證型。

2.1.1 早期病情

2.1.1.1 氣陰兩虛血瘀證 在340例有效病例的早期病情患者中，以方測(cè)證得到氣陰兩虛血瘀證68例(20%)，代表方劑丹參飲，生脈散、六味地黃湯。氣陰兩虛血瘀證代表了以乏力，氣短，多飲、多汗、夜尿頻，視物模糊、頭暈為癥狀，伴有糖尿病高血壓和高血壓家族史，以總膽固醇(TC)＞5.17mmol/L，TG＞1.7mmol/L，HDL-C＞3.37mmol/L，極低密度脂蛋白-膽固醇(VLDL-C)＞0.78 mmol/L為理化指標(biāo)改變的人群。貝葉斯分析中多飲與口干兩個(gè)癥狀的條件概率關(guān)系，見(jiàn)表2、圖1。

表2 貝葉斯分析條件概率

圖1 早期病情中氣陰兩虛血瘀證的貝葉斯分析

2.1.1.2 陰虛熱盛證 在340例有效病例的早期病情患者中，以方測(cè)證得到陰虛熱盛證49例(14.4%)代表方劑玉女煎、知柏地黃湯。陰虛熱盛證代表了以口干、乏力、氣短、多飲、小便頻、夜尿頻、多汗、視物模糊、納呆、胸悶為癥狀，伴糖尿病高血壓病史，以TC＞5.17mmol/L，TG＞1.7mmol/L，HDL-C＜1.04 mmol/L，LDL-C＞3.37 mmol/L，VLDL-C＞0.78 mmol/L為理化指標(biāo)改變的人群，見(jiàn)圖2。

圖2 早期病情中陰虛熱盛證的貝葉斯分析

2.1.1.3 氣陰兩虛證 在340例有效病例的早期病情的患者中，以方測(cè)證得到氣陰兩虛證32例(9.4%)，代表方劑生脈散，六味地黃湯。氣陰兩虛證代表了以口干，多飲，乏力，失眠，多汗，小便頻，肢體麻木，視物模糊為癥狀，伴有糖尿病高血壓，以空腹血糖(FPG)＞6.1mmol/L，TC＞5.17mmol/L，TG＞1.7 mmol/L，LDL-C＞3.37 mmol/L為理化指標(biāo)改變的人群，見(jiàn)圖3。

圖3 早期病情中氣陰兩虛證的貝葉斯分析

綜上所述，早期2型糖尿病合并脂代謝紊亂分為3個(gè)證型，按所占比例由高到低分別是氣陰兩虛血瘀證、陰虛熱盛證、氣陰兩虛證。

2.1.2 中期病情

2.1.2.1 氣虛血瘀證 在338例有效病例的中期病情患者中，以方測(cè)證得到氣虛血瘀證66例(19.5%)，氣虛血瘀代表方劑四物湯、丹參飲、當(dāng)歸補(bǔ)血湯。氣虛血瘀證代表了以頭暈，多汗，小便頻多，乏力，口干，夜尿頻，肢體酸軟、麻木、疼痛，視物模糊為癥狀，有高血壓家族史和糖尿病高血壓病史，以FPG＞6.1 mmol/L，TC＞5.17 mmol/L，TG＞1.7 mmol/L，HDL-C＜1.04 mmol/L，LDL-C＞3.37 mmol/L，VLDL-C＞0.78 mmol/L為理化指標(biāo)改變的人群，見(jiàn)圖4。

圖4 中期病情中氣虛血瘀證的貝葉斯分析

2.1.2.2 氣陰兩虛濕痰證 在338例有效病例的中期病情患者中，以方測(cè)證得到氣陰兩虛濕痰證27例(8%)，代表方劑二陳湯、藿樸夏苓湯、五苓散。氣陰兩虛濕痰證代表了以心悸，肢體疼痛，納呆，腹脹，口干，頭暈，小便頻多，伴有糖尿病高血壓，有高血壓家族史，以FPG＞6.1 mmol/L，TC＞5.17mmol/L，TG＞1.7mmol/L，HDL-C＜1.04mm l/L，LDL-C＞3.37 mmol/L，VLDL-C＞0.78 mmol/L為理化指標(biāo)改變的人群，見(jiàn)圖5。

圖5 中期病情中氣陰兩虛濕痰證的貝葉斯分析

2.1.2.3 氣陰兩虛證 在338例有效病例的中期病情患者中，以方測(cè)證得到氣陰兩虛證27例(8%)，代表方劑六味地黃湯，生脈散。氣陰兩虛證代表了以口干，多飲，乏力，心悸、頭暈，夜尿頻，納呆，腹脹，肢體麻木，視物模糊，胸悶為癥狀，伴有糖尿病高血壓，有高血壓家族史，以FPG＞6.1mmol/L，TC＞5.17mmol/L，TG＞1.7mmol/L，LDL-C＞3.37mmol/L，VLDL-C＞0.78mmol/L為理化指標(biāo)改變的人群，見(jiàn)圖6。

圖6 中期病情中氣陰兩虛證的貝葉斯分析

綜上所述，中期2型糖尿病合并脂代謝紊亂分為3個(gè)證型，按所占比例由高到低分別是氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛濕痰證。

2.1.3 后期病情

2.1.3.1 陽(yáng)虛血瘀證 在394例有效病例的后期病情患者中，以方測(cè)證得到陽(yáng)虛血瘀證102例(25.9%)，陽(yáng)虛血瘀代表方劑當(dāng)歸芍藥散，黃芪桂枝五物湯。氣虛血瘀證代表了以肢體疼痛，肢體麻木，胸痛，肢體酸軟，氣短，胸悶，多汗，多飲，乏力，心悸為癥狀，伴高血壓家族史，糖尿病高血壓病史，以FPG＞6.1mmol/L，TC＞5.17mmol/L，TG＞1.7 mmol/L，HDL-C＜1.04 mmol/L，LDL-C＞3.37mmol/L，VLDL-C＞0.78mmol/L為理化指標(biāo)改變的人群，見(jiàn)圖7。

圖7 后期病情中氣虛血瘀證的貝葉斯分析

2.1.3.2 陰陽(yáng)兩虛證 在394例有效病例的后期病情患者中，以方測(cè)證得到陰陽(yáng)兩虛證29例(7.4%)，陰陽(yáng)兩虛證代表方劑六味地黃湯，金匱腎氣湯，實(shí)脾飲。陰陽(yáng)兩虛證代表了以口干，多汗，心悸，氣短，肢體浮腫，肢體疼痛，肢體活動(dòng)不利，肢體麻木，小便不利為癥狀，伴糖尿病冠心病史，糖尿病腦梗塞病史，糖尿病高血壓病史，高血壓家族史，以FPG＞6.1 mmol/L，TC＞5.17 mmol/L，TG＞1.7 mmol/L，HDL-C＜1.04 mmol/L，LDL-C＞3.37 mmol/L，VLDL-C＞0.78 mmol/L為理化指標(biāo)改變的人群，見(jiàn)圖8。

圖8 后期病情中氣虛血瘀證的貝葉斯分析

2.1.3.3 陰陽(yáng)兩虛濕痰血瘀證 在394例有效病例的后期病情患者中，以方測(cè)證得到陰陽(yáng)兩虛濕痰血瘀證27例(6.9%)，陰陽(yáng)兩虛濕痰血瘀證代表方劑藿樸夏苓湯，五苓散。陰陽(yáng)兩虛證代表了以多飲，視物模糊，肢體疼痛，夜尿頻，口干，納呆，心悸，多汗，頭暈為癥狀，伴糖尿病冠心病史，糖尿病腦梗塞病史，糖尿病高血壓病史，高血壓家族史，以FPG＞6.1 mmol/L，TC＞5.17 mmol/L，TG＞1.7mmol/L，HDL-C＜1.04mmol/L，LDL-C＞3.37mmol/L，VLDL-C＞0.78 mmol/L為理化指標(biāo)改變的人群，見(jiàn)圖9。

圖9 后期病情中氣虛血瘀證的貝葉斯分析

綜上所述，后期2型糖尿病合并脂代謝紊亂分為3個(gè)證型，按所占比例由高到低分別為陽(yáng)虛血瘀證、陰陽(yáng)兩虛證和陰陽(yáng)兩虛濕痰血瘀證。

3 討論

貝葉斯研究早期2型糖尿病合并脂代謝紊亂病情主要分為3個(gè)證，按照所占比例高低分別為：氣陰兩虛血瘀證(20%)、陰虛熱盛證(14.4%)和氣陰兩虛證(9.4%)，血脂紊亂以TG、VLDL-C升高為主，分型以Ⅳ型多見(jiàn)，常伴有高血壓和高血壓家族史；中期病情主要分為氣虛血瘀證(19.5%)、氣陰兩虛濕痰證(8%)和氣陰兩虛證(8%)3個(gè)證，血脂紊亂以TG、VLDL-C升高為主，分型以Ⅳ型多見(jiàn)，常伴有高血壓和高血壓家族史，并且合并冠心病、腦梗塞等血管病變的比例升高；后期病情分為3個(gè)證，按比例高低分為陽(yáng)虛血瘀證(25.9%)、陰陽(yáng)兩虛證(7.4%)和陰陽(yáng)兩虛濕痰血瘀證(6.9%)，血脂紊亂以TC、LDL-C、TG、VLDL-C升高為主，分型以Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型多見(jiàn)，伴有糖尿病高血壓史、高血壓家族史、糖尿病冠心病史、糖尿病腦梗塞史。通過(guò)研究糖尿病合并脂代謝紊亂理化指標(biāo)檢測(cè)輕、中、后期漸進(jìn)的過(guò)程，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證、陰虛熱盛證、陰陽(yáng)兩虛證為糖尿病合并脂代謝的主要證候。隨著病程的進(jìn)展，該病的證由氣陰兩虛血瘀證、氣虛血瘀證逐漸演變?yōu)殛?yáng)虛血瘀證，可見(jiàn)血瘀作為兼夾證貫穿糖尿病合并脂代謝紊亂的始終，還伴有濕證、痰證等兼夾證的出現(xiàn)。血脂紊亂的類(lèi)型由Ⅳ型向復(fù)雜的Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型轉(zhuǎn)化。早期合并高血壓病史，中期合并高血壓、脂肪肝病史，后期合并高血壓、冠心病、腦梗塞、動(dòng)脈粥樣硬化等血管病變，提示隨著病程的增加，糖尿病合并血管病變的種類(lèi)和程度也逐漸增多和加重。

應(yīng)用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)和關(guān)聯(lián)分析的方法，研究分析各期病情各個(gè)證型的癥狀分布：早期病情以口干、乏力、多飲、小便頻多、便秘、眠差、視物模糊、頭暈、多食、夜尿頻等癥狀為主。早期患者因陰津不足，津不上承而口干、多飲；氣虛無(wú)力鼓動(dòng)肢體活動(dòng)，故乏力；肺為水之上源，主通調(diào)水道，肺陰虛，不得濡潤(rùn)大小腸而導(dǎo)致便秘；心陰虛，心失所養(yǎng)，神不守舍，則眠差；血脈瘀阻不能濡養(yǎng)肝目，肝脈瘀阻則視物模糊；脾虛清陽(yáng)不升，腦竅失養(yǎng)，痰濁阻絡(luò)導(dǎo)致頭暈；腎氣不足，開(kāi)闔失司而夜尿頻。中期患者以口干、乏力、多飲、小便頻多、便秘、視物模糊、肢體麻木、夜尿頻、頭暈、頭痛等癥狀為主。痰濕阻滯筋脈，筋脈失養(yǎng)，見(jiàn)肢體麻木；血脈瘀阻，脈絡(luò)不通，不通則痛，故頭痛。后期病情以口干、乏力、多飲、便秘、肢體麻木、視物模糊、小便頻多、頭暈、夜尿頻、肢體發(fā)涼、肢體浮腫等癥狀為主。痰濕阻滯機(jī)體，四末不能得到溫煦而出現(xiàn)肢體發(fā)涼；腎陽(yáng)不足，水濕泛溢出現(xiàn)肢體水腫。

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Exploration on the Laws of Syndrome and Treatment for Type Two Diabetes Mellitus Complicated with Lipid Metabolism Disorder by Data Mining

LIU Yu1，NI Qing2，WANG Jiaxiao3，ZANG Dongjing4
1 Central Hospital of Beijing Municipal Administration of Prisons，Beijing 100054，China；2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences；3 China Coal General Hospital；4 Beijing Municipality Luhe Hospital

Objective:To explore the laws of syndrome and treatment for type two diabetes mellitus complicated with lipid metabolism disorder.Methods:The relationship between syndrome and symptoms，syndrome and prescriptions，syndrome and physical and chemical indexes were studied by analyzing the data of 1072 medical cases in the endocrinology department of Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences from 2006 to 2013 based on"the information collection system of TCM structuralized inpatient cases related to diabetes mellitus"，data mining was performed by using Bayesian network analysis method.Results:The patterns of type two diabetes mellitus complicated with lipid metabolism disorder were dual deficiency of Qi-Yin and blood stasis pattern，Qi deficiency and blood stasis pattern，which had gradually developed into Yang deficiency and blood stasis pattern，dampness-phlegm and blood stasis were throughout the whole period of type two diabetes mellitus complicated with lipid metabolism disorder；the representative prescriptions for different patterns at different periods were the ones of blood activating and eliminating stasis，invigorating Qi and nourishing Yin，heat-clearing and phlegm-eliminating，warming-Yang and dampness clearing；DanShen drink，YuNv decoction，Sheng Mai powder，Liu Wei DiHuang Tang，ErChen Tang，SiWu Tang，WuLing powder，HuoPo XiaLing Tang，WuLing powder were the main prescriptions.Conclusion:Appropriate statistical method of data mining is the effective measure of studying the laws of syndrome and treatment for type two diabetes mellitus complicated with lipid metabolism disorder.

type two diabetes mellitus；lipid metabolism disorder；data mining；the laws of syndrome and treatment

R254

A

1004-6852（2016）09-0091-05

2016-03-12

國(guó)家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)課題（編號(hào)200707001）；北京市科委科技計(jì)劃課題（編號(hào)D 08050703020802）。

劉瑜（1977—），女，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師。研究方向：糖尿病的中醫(yī)防治。

△通訊作者：倪青（1968—），男，博士學(xué)位，博士后，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥防治。