王 瀅，吳耀持，孫懿君，林元杰，張峻峰

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233

腰圍固定用于防治LDH反復(fù)發(fā)作型腰腿痛的臨床隨機對照研究*

王 瀅，吳耀持△，孫懿君，林元杰，張峻峰

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233

目的:觀察腰圍固定療法治療腰椎間盤突出癥（LDH）反復(fù)發(fā)作型腰腿痛的臨床療效并探討其作用機理。方法:將腰椎間盤突出癥反復(fù)發(fā)作型腰腿痛患者120例隨機分為試驗組和對照組各60例。對照組采用電針及低頻電療法。試驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上增加腰圍固定療法，于治療前及治療后1個月、3個月、1年對2組患者分別進行疼痛、腰部功能評估、腰肌萎縮發(fā)生率和ASE評分。結(jié)果:2組治療后不同治療階段（治療后1個月，3個月，1年）的VAS分值和ODI總評分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），治療后3個月及1年2組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。2組治療后3個月及1年后腰肌萎縮的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論:腰圍固定療法從遠期療效來看能更加有效緩解腰椎間盤突出癥患者的疼痛，改善腰椎功能，且腰肌萎縮的發(fā)生率未增高，是一種治療腰椎間盤突出癥安全有效的方法。

椎間盤移位，腰椎；ASE評分模型；Oswestry功能障礙指數(shù)；腰圍固定

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是因腰椎間盤的退行性變、損傷、積累性勞損導(dǎo)致腰椎間盤纖維環(huán)或軟骨板破裂、髓核突出到椎管、椎間孔或椎體內(nèi)，刺激或壓迫腰脊神經(jīng)根而引起的以腰腿痛為主癥的臨床綜合征［1-4］，是最常見的腰腿痛疾病之一。以荷蘭為例，據(jù)統(tǒng)計，1998一年中腰痛發(fā)病率為44%，而其中20%左右是由于腰椎間盤突出癥所導(dǎo)致的，平均每人治療費用高達5 000元［5］。因而全世界每年患該病者數(shù)以千萬計，不僅給患者帶來了巨大的痛苦，而且給社會勞動生產(chǎn)力造成了較大損失，已引起了國內(nèi)外學(xué)者的高度重視，是當今骨科康復(fù)研究的熱點之一。

腰圍固定目前作為防治腰椎間盤突出癥反復(fù)發(fā)作性腰痛的一種重要手段廣泛應(yīng)用于臨床，有研究認為［6］使用腰圍固定可以維持脊柱的穩(wěn)定性、制動減壓和防止椎間盤再突出。雖然沒有證據(jù)表明腰托能有效預(yù)防腰腿痛的發(fā)作，而且在臨床也沒有足夠的證據(jù)表明其防治反復(fù)發(fā)作LDH的有效性。但是大多數(shù)腰圍固定有效性的調(diào)查研究中并沒有報告研究對象堅持使用腰托依從性的數(shù)據(jù)，而依從性在有效性研究中作為一種常見的干擾因素不應(yīng)被忽視。依從性過低是否會造成對有效性的過于低估，甚至改變研究結(jié)果呢？因此本臨床隨機對照試驗，旨在研究腰圍固定在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上對于LDH反復(fù)腰痛患者的近、遠期療效，并將患者依從性作為一個重要的臨床療效觀察指標，引用了態(tài)度-社會影響-效能模型(Attitude Social-influence Selfefficacy，ASE-model)，同時，在本研究中，試驗組患者在日常工作生活中規(guī)律使用腰托，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年10月至2015年4月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院收治的門診和病房患者120例采用隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組和對照組各60例，2組患者臨床資料比較見表1。

表1 2組臨床資料比較（n=60）

1.2 診斷標準 參照［7］、［8］擬定診斷標準。1)疼痛好發(fā)于腰部，常合并根性下肢痛，腹壓增加，疼痛加重；2)病灶棘突間或椎旁有局限性壓痛點，同時放射至小腿或足，或有脊柱側(cè)凸；3)脊柱前屈受限，直腿抬高試驗陽性，直腿抬高試驗加強試驗陽性(腰3，4椎間盤突出癥為股神經(jīng)牽拉試驗陽性)；4)出現(xiàn)4種神經(jīng)體征中的兩種征象：肌肉萎縮，肌力減弱，感覺障礙和反射異常；5)影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查。符合以上診斷標準1～4中2項以上異常者，加5即可確診為腰椎間盤突出癥。

1.3 納入標準 納入：l)確診為腰椎間盤突出癥的患者；2)反復(fù)發(fā)作時間3～20年，或者在過去一年中LDH反復(fù)發(fā)作2次或2次以上，伴或不伴有下肢放射痛者；3)不患特異性腰痛，例如，由于類風濕性關(guān)節(jié)炎或脊椎骨折等原因?qū)е碌难矗?)年齡18～70歲；5)自愿加入本試驗，并簽定“知情同意書”者。

1.4 排除標準 排除：1)不符合診斷和納入標準者；2)治療前已服用止痛藥或接受過其他鎮(zhèn)痛治療者；3)曾因腰椎間盤突出癥行手術(shù)治療［9］；4)突出物巨大(≥0.8 cm)或脫出者；5)合并肝腎疾病、血液病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾患、自身免疫性等原發(fā)疾病患者或極度衰弱者等［9］；6)妊娠期和哺乳期婦女；7)腰部局部有較大面積皮膚破損者；8)無癥狀腰椎間盤突出，非椎間盤源性腰腿痛者［2］。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 1)電針治療［10］：患者俯臥位，根據(jù)腰部壓痛和CT顯示，取病變節(jié)段患側(cè)華佗夾脊穴，腿部依癥狀循經(jīng)取穴：偏下肢后正中位置者以膀胱經(jīng)穴為主，取穴環(huán)跳、承扶、秩邊、委中、昆侖、承山；偏下肢外側(cè)者以膽經(jīng)穴位為主，取穴環(huán)跳、風市、懸鐘、陽陵泉、丘墟、足臨泣［11］。根據(jù)患者胖瘦及針刺部位用0.35 m m×75 m m華佗牌針灸針，垂直進針40～60 m m，有針感后連接G6805-Ⅱ型電針儀［上海高新醫(yī)療器械公司，標準號：Q/CYBV24-2000，注冊號：滬藥管械(準)字2001第2260532］，連續(xù)波，頻率為40 H z，電流強度2 m A；治療時間：持續(xù)時間為20分鐘，1次/d。2)低頻電療法：采用日本株式會社好瑪研究所制造的H L-Ⅲ型溫熱式低周波治療器，電極于腰骶部并置，1號處方，耐受量，20m i n/次，1次/d。15天為1個療程，共治療2個療程，即1個月停止電針治療和低頻電療法。

1.5.2 試驗組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用“脈迪”牌彈力腰托護具進行腰圍固定［12］治療，其制作除后面內(nèi)加4根金屬條，前面以及兩側(cè)采用彈力橡皮條，分為5種長度及特制規(guī)格，高度根據(jù)個人體型的不同選用，使用時將腰圍放置在小腹及下腰段處、將尼龍扣的陰陽面對粘，用力束緊腰部，以不感覺胸悶或者呼吸受限為宜，其松緊度可以根據(jù)腹壓的不同而變化。腰圍的固定、長度、周徑與患者的腰圍長度相適應(yīng)，上至下肋弓下緣平第一腰椎水平，下覆蓋骼峭最高點水平平第五腰椎，且松緊度后側(cè)不宜過分前凸，前方不宜束扎過緊，應(yīng)保持腰椎良好的生理曲度，一般可以先試帶半個小時，以不感覺胸悶或者呼吸受限為宜。臥床休息時應(yīng)解脫，腰圍固定一般不應(yīng)超過3個月，1個月后停止電針治療和中頻電療法后，還應(yīng)繼續(xù)佩戴腰圍固定2個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度 采用疼痛口測類比評分法(或稱視覺模擬評分，Visualanal oguescoreor scale，VAS)對患者治療前、治療后1個月，3個月及1年的疼痛程度進行評定。

1.6.2 腰部功能 使用O DI(Os westry Disability Index，ODI)評分方法［13］對各組患者治療前、治療后1個月，3個月及1年的腰部功能情況進行評估。

1.6.3 腰部肌肉萎縮發(fā)生率 對患者治療前及治療后3個月、1年分別進行MRI檢查，統(tǒng)計腰部肌肉萎縮發(fā)生率，評價指標:在醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)(PACS)上進行圖像調(diào)閱、測量。1)腰背肌厚度：在T2W I橫斷面，取L3～4椎間隙層面的右側(cè)腰背肌，前起腹側(cè)脂肪界面，后至皮下脂肪界面，取腰背肌前后最大矢狀徑為其厚度值。2)皮下脂肪與腰背肌M R信號比值：在T2W I橫斷面，分別測量L3～4椎間隙層面右側(cè)腰背肌和相對應(yīng)位置的皮下脂肪MRI信號強度。3)以多裂肌為代表評價腰背肌形態(tài)、信號及肌間隙的改變，包括：(1)多裂肌形態(tài)，分為飽滿和萎縮；(2)多裂肌內(nèi)間隙顯示情況，估計肌內(nèi)脂肪浸潤程度；(3)多裂肌信號，是否均勻。

1.6.4 患者態(tài)度、社會影響、自我效能 ASE模型用于研究解釋健康行為，是從Fishbein和Aj zen［14］理性行為理論，以及班杜拉的社會認知理論［15］發(fā)展而來的。通過該模型可以探討怎樣合理延長、規(guī)律使用腰圍固定的決定性因素。本試驗采用該模型對治療前及治療后1個月、3個月、1年患者的態(tài)度、社會影響、自我效能進行評分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 2組患者治療前后疼痛程度(VAS評分)比較情況見表2。

表2 2組治療前后疼痛程度（V A S評分）比較 分

2.2 O sw est ry功能障礙指數(shù)（O D I）總評分 2組治療前后腰部功能(O DI評分)比較情況見表3。

表3 2組O sw est ry功能障礙指數(shù)（O D I）總評分比較 分

2.3 腰肌萎縮 2組治療前后腰肌萎縮發(fā)生率比較情況見表4。

表4 2組腰肌萎縮發(fā)生率比較

2.4 依從性 試驗組治療后不同階段ASE評分比較情況見表5。

表5 試驗組治療后不同階段的A SE評分比較 分

2.5 副反應(yīng) 試驗組患者未見皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、皮疹、出血等局部反應(yīng)及頭昏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等全身反應(yīng)。

3 討論

腰椎間盤突出癥為骨傷科常見疾病，復(fù)發(fā)率高。其發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為主要與神經(jīng)根機械壓迫、化學(xué)刺激及自身免疫有關(guān)［16-19］。研究表明［20］綜合保守療法可促進局部血液循環(huán)，減輕甚至消除局部無菌性炎癥，水腫及充血，可有效緩解椎間盤壓力，改善疼痛癥狀。但由于保守治療難以恢復(fù)腰椎的穩(wěn)定性，使得腰腿痛等癥狀遷延難愈易復(fù)發(fā)。

本試驗針對這一點，觀察腰圍固定配合電針結(jié)合低頻電療法與單純電針結(jié)合低頻電療法比較，用于治療腰椎間盤突出癥反復(fù)發(fā)作型腰腿痛的臨床療效。首先，腰圍固定可將上半身重力傳導(dǎo)至骨盆，減輕椎間盤壓力，其次，佩帶腰圍可增加腹壓，以分擔脊柱承受的負荷，此外，腰圍固定可制動腰部，減少腰部活動，避免椎間盤的進一步損傷，并且，腰圍固定可有效松弛腰骶部肌肉，緩解肌肉痙攣，有利于軀干肌肌力的恢復(fù)［21］。同時避免了患者長期臥床導(dǎo)致的全身肌肉的廢用性萎縮。

本研究無脫落病例，從VAS評分和O DI總評分結(jié)果分析可知，治療前后2組組內(nèi)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明均有臨床療效，而治療后3個月、1年，2組組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，說明治療后3個月和1年較治療1個月后，試驗組對疼痛的緩解作用較對照組更為明顯，并且腰痛功能障礙指數(shù)也小于對照組，腰部功能恢復(fù)更為明顯，試驗組從遠期療效看更能有效緩解患者的疼痛，幫助腰部功能恢復(fù)。

目前，腰圍固定用于治療腰椎間盤突出癥的主要并發(fā)癥為腰肌萎縮，本試驗為觀察長期佩戴腰圍固定對于患者腰部肌肉的影響，進行了長達1年的隨訪。本試驗治療后3個月2組腰肌萎縮的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，1年后隨訪，佩戴腰圍固定組的腰肌萎縮發(fā)病率雖低于對照組，但2組間不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，由于癥狀的復(fù)發(fā)主要牽涉腰椎穩(wěn)定狀態(tài)問題，腰圍固定有其在維持腰椎穩(wěn)定性方面的優(yōu)勢，所以腰腿痛等癥狀復(fù)發(fā)率較低。但腰肌萎縮與多方面因素有關(guān)，兩者雖然在3個月后和1年后隨訪均存在差異，但要得出進一步的結(jié)論，需要進一步擴大樣本量進行觀察分析。

依從性方面，積極態(tài)度評分從治療開始一直下降，而消極態(tài)度評分呈先下降后上升的趨勢；社會影響評分呈先升后降趨勢；自我效能評分呈下降趨勢；分析其原因大多是佩戴舒適度差，時間長，攜帶不方便，工作環(huán)境不允許，職業(yè)形象要求等，其原因多樣復(fù)雜［22］，因此，調(diào)整腰圍固定的時間和環(huán)境，改變其外形，使其美觀且便于攜帶等成為推廣腰圍固定療法的重中之重。

腰圍固定配合電針結(jié)合低頻電療法將針灸和腰部支具有機結(jié)合起來用于治療腰椎間盤突出癥，具有促進局部血液循環(huán)，減輕甚至消除局部無菌性炎癥，緩解椎間盤壓力之功效，其遠期療效能更有效地緩解患者疼痛，同時明顯改善腰椎功能障礙，對于恢復(fù)正常的日常生活活動有重要作用和意義，且安全無副作用，使用較為方便，無痛苦，是一種有價值的非手術(shù)治療方法，值得進一步研究和推廣。

［1］Vries HD，Dijkstra M，Kuhl man P.Self-efficacy:the third factor besides attitude and subjective norm as a predictor of behavioural intentions［J］.Heal th Educ Res，1988，3（3）:273-282.

［2］張繼東.椎間盤源性腰痛的臨床與機理探討［D］.北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2007.

［3］葉春梅，謝乃潺.雙排螺旋CT聯(lián)合X線平片檢查診斷腰椎間盤突出癥的效果評價［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（9）: 183-185.

［4］徐強，孫鵬，李維杰，等.骨密度CT定量檢測應(yīng)用于腰椎間盤突出癥人群的臨床價值探析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（5）:13-15.

［5］Picavet HSJ，Schout en JSAG，Muscul os kel.Pain in the Net herlands:preval ences，consequences and risk groups，the DMC3-study［J］.Pain，2003，102（1-2）:167-178.

［6］Roel of s PD，Bierma-Zeinstra SM，van Poppel MN，et al. Lumbar supports to prevent recurrent low back pain among home care workers:a randomized trial［J］.Ann Intern Med，2007，147（10）:685-692.

［7］胡有谷.腰椎間盤突出癥［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:2215.

［8］魯玉來，蔡欽林.腰椎間盤突出癥［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:165.

［9］侯平，馮應(yīng)樹.前路減壓K-pl at e內(nèi)固定治療胸腰椎骨折伴截癱［J］.四川醫(yī)學(xué)，2003，24（12）:1260-1261.

［10］杜震，邵萍.以電針為主治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用概況［J］.中醫(yī)正骨，2008，20（6）:68-70.

［11］吳煥淦，姚偉，周恩華，等.經(jīng)穴特異性研究的思考［J］.中國針灸，2007，27（1）:59-62.

［12］王盛明.腰圍固定治療腰椎滑脫癥的臨床療效分析［D］.福州：福建中醫(yī)學(xué)院，2008.

［13］Fair bank JC，Pynsent PB.The os westry disability index［J］.Spine，2000，25（22）:2940-2953.

［14］Fishbein MAjzen I.Belief，Attitude，intention and behaviour:an introduction to theory and research［J］. Philosopy Rhetoric，1975，41（4）:842-844.

［15］Bandura A.Social foundations of thought and action: a social cognitive theory［M］.Englewood cliffs Pearson Schweiz Ag，1986：617.

［16］王永剛，周海宇，王栓科，等.神經(jīng)肽Y/降鈣素基因相關(guān)肽在腰椎間盤中的分布與共表達［J］.中國組織工程研究，2012，16（48）:9039-9043.

［17］童玉梅，符永青，馮敏，等.早期主動直腿抬高訓(xùn)練對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后康復(fù)的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，34（4）:925-926.

［18］楊立強，何明偉，王前，等.硬膜外連續(xù)輸注消炎鎮(zhèn)痛藥液的時間對腰椎間盤突出癥膠原酶溶解術(shù)療效的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（10）:946-947.

［19］李堅，壽康全，付納新，等.醫(yī)用臭氧對腰椎間盤突出癥自身體液免疫影響的實驗研究［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（1）:33-37.

［20］Saal JA，Saal JS，Herzog RJ.The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated non-operatively［J］.Spine，1990，15（7）:683-686.

［21］趙星.腰椎節(jié)段穩(wěn)定性對N LBP軀干肌群形態(tài)機能特性與協(xié)調(diào)模式的影響［D］.北京：北京體育大學(xué)，2014.

［22］Cross RM.Exploring attitudes:the case for Qmethodology［J］.Health Educ Res，2005，20（2）:206-213.

Waist Circumference Fixation in Preventing and Treating Recurrent Lumbocrural Pain Induced by LDH:a Clinical Randomized Controlled Study

WANG Ying，WU Yaochi△，SUN Yijun，LIN Yuanjie，ZHANG Junfeng
The 6th People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China

Objective:To observe clinical effects of waist circumference fixation in treating recurrent lumbocrural pain of the patients with lumbar disc herniation（LDH）and explore its mechanism.Methods:All 120 patients were randomized into the test group and the control group，60 cases each group.The control group adopted electroacupuncture and low frequency electrotherapy，and the test group received waist circumference fixation on the basis of the control group accepted.Pain，lumbar function assessment，the incidence of lumbar muscle atrophy and ASE scales were performed before treating，in one month，three months and one year after treating.Results:VAS and total scales of ODI at different therapeutic periods（in one month，three months and one year after treating）were lower than these before treating in both groups，and the difference showed statistical meaning（P＜0.001），the difference had statistical meaning in the comparisons of the scales in three months and one year（P＜0.001）.The difference had no statistical meaning in the comparison of the incidence of lumbar muscle atrophy in three months and one year after treating in both groups（P＞0.05）.Conclusion:Waist circumference fixation could relieve the pain of LDH patients effectively in long term effects，improve lumbar function，and the incidence of lumbar muscle atrophy wouldn′t raise，therefore，it′s a safe and effective method for treating LDH.

lumbar disc herniation；ASE scaling model；Os westry disability index；waist circumference fixation

R681.5

A

1004-6852（2016）09-0001-05

2016-03-26

上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃（2014—2016年）建設(shè)項目（編號ZY3-JSFC-1-1008）；上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金課題（編號2012L056B）。

王瀅（1990—），女，碩士學(xué)位，醫(yī)師。研究方向：類風濕性關(guān)節(jié)炎疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

△通訊作者：吳耀持（1961—），男，碩士學(xué)位，博士研究生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師。研究方向：腰椎間盤突出癥的中西醫(yī)結(jié)合治療。