於　佶,李　進(jìn),羅成斌

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院泌尿外科，湖南湘潭　411101)

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輸尿管硬鏡下使用自制電刀治療輸尿管下段腫瘤1例報(bào)告

於佶,李進(jìn),羅成斌

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院泌尿外科，湖南湘潭411101)

輸尿管腫瘤；自制電刀;輸尿管硬鏡

輸尿管腫瘤臨床發(fā)病率不高，湖南省湘潭市中心醫(yī)院泌尿外科在輸尿管硬鏡下使用自制電刀治療輸尿管下段腫瘤1例，報(bào)告如下。

1　 病例報(bào)告

患者，男性，74歲。因“右側(cè)腰腹部疼痛伴肉眼血尿1 d”入院，既往有高血壓、左腹股溝疝、前列腺增生病史。查體：右腎區(qū)叩擊痛。左腹股溝區(qū)可見突出包塊，無壓痛，手法不能完全回納。尿常規(guī)：紅細(xì)胞+++/高倍視野。B超示右腎、右輸尿管積水，膽囊多發(fā)息肉，雙腎囊腫，肝多發(fā)囊腫，前列腺增生。CT:右輸尿管全程擴(kuò)張，輸尿管末端混雜密度改變，肝實(shí)質(zhì)多發(fā)小囊腫，左腹股溝疝。術(shù)前血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血常規(guī)正常。

入院次日在硬膜外麻下行膀胱鏡檢+輸尿管鏡檢，發(fā)現(xiàn)尿道、膀胱黏膜正常，未見明顯黏膜病變，雙側(cè)輸尿管口清晰，右側(cè)輸尿管無明顯噴尿，左側(cè)輸尿管排尿黃清，右輸尿管口引入4號(hào)輸尿管導(dǎo)管，在其引導(dǎo)下，進(jìn)鏡約5 cm左右，見約0.6 cm×0.6 cm×1.2 cm腫塊，有蒂，底部組織不光滑，取多處組織送病檢，繼續(xù)進(jìn)鏡至腎盂，上段輸尿管明顯擴(kuò)張，無明顯梗阻，留置雙J管成功，并留置導(dǎo)尿。病檢示右輸尿管下段尿路上皮癌，低級(jí)別、分化較好，患者本人及家屬拒絕行輸尿管癌根治術(shù)，同意行經(jīng)尿道右輸尿管鏡下輸尿管癌電灼術(shù)，于入院第5日在靜脈全麻下手術(shù)，經(jīng)尿道置入Stozes輸尿管鏡F9.5于膀胱，右側(cè)輸尿管支架管位置正常，左側(cè)輸尿管排尿黃清，取出右側(cè)輸尿管支架管，再次進(jìn)輸尿管鏡約5 cm，見約0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm腫塊，底部組織不光滑，予以自制電刀處理：先剪去F4輸尿管導(dǎo)管尖部盲端1 cm，用直鉗將輸尿管導(dǎo)管內(nèi)芯鐵絲前端彎成寬度2 mm左右的“U”形環(huán)，“U”形環(huán)伸出輸尿管導(dǎo)管5 mm(圖1A)，末端輸尿管導(dǎo)管用直鉗夾閉，防止內(nèi)芯在輸尿管導(dǎo)管內(nèi)移動(dòng)，尾部鐵絲接電切設(shè)備導(dǎo)線接頭(圖1B)，輸尿管導(dǎo)管從輸尿管鏡工作腔道穿出，尖端電切環(huán)遠(yuǎn)離鏡頭1 cm(圖1C)，予以20 J電凝小功率，電灼腫塊基底部及周邊2 mm輸尿管黏膜，電灼過程中灌洗蒸餾水低壓、低流量，減少反流，電灼完畢后給予 20 mg絲裂霉素鏡下沖洗，留置輸尿管支架管，留置導(dǎo)尿。予以蒸餾水沖洗膀胱1 d。術(shù)后44 d時(shí)拔除輸尿管支架管及再次輸尿管鏡檢見輸尿管上次電切創(chuàng)面恢復(fù)好，黏膜恢復(fù)正常，膀胱及余輸尿管未見明顯異常，分別于3月后、9月后、14月后復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系CT、輸尿管鏡檢均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及種植轉(zhuǎn)移，也無腎積水或輸尿管擴(kuò)張。

圖1　自制電刀示意圖

A：F4輸尿管導(dǎo)管減去尖部盲端，內(nèi)芯鐵絲前端彎成“U”形環(huán)；B：末端輸尿管導(dǎo)管內(nèi)芯接電切設(shè)備導(dǎo)線接頭；C：自制電刀伸出輸尿管鏡情況。

2　討　論

陳騁等[1]曾報(bào)道19例輸尿管癌腔內(nèi)治療，療效滿意。郭懷宇等[2]報(bào)道11例低級(jí)別低分期輸尿管癌輸尿管鏡下治療，效果滿意，本例患者拒絕行根治術(shù)，考慮患者輸尿管癌低級(jí)別、低分期，分化較好，告知行經(jīng)尿道輸尿管鏡下輸尿管癌電灼治療，患者能接受其風(fēng)險(xiǎn)。本例不選用鈥激光處理主要是考慮鈥激光爆破能量性質(zhì)，可能人為增加腫瘤術(shù)中種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，由于沒有輸尿管電切鏡，我們自制了簡(jiǎn)易電刀，其成本低廉，只需1根輸尿管導(dǎo)管，配合常用電刀即可，不用額外投入設(shè)備；術(shù)中操作方便，不漏電，不會(huì)對(duì)周邊正常組織誤傷，操作安全；術(shù)中控制灌注液壓力、流量，可以有效減少腫瘤組織治療中脫落轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后予以絲裂霉素沖洗盡量偏濃度大些，有利于吸附腎盂輸尿管壁，增加其停留組織內(nèi)時(shí)間，術(shù)后予以膀胱蒸餾水快速灌洗1 d，可以有效減少膀胱種植風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過1年多的觀察，本例患者腫瘤未復(fù)發(fā)及他處種植轉(zhuǎn)移，我們認(rèn)為本例患者治療效果滿意，挽救了患者患側(cè)腎臟，免受大型手術(shù)創(chuàng)傷。

[1] 陳騁，石冰冰，李漢忠，等.輸尿管癌的腔內(nèi)治療[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24(3)：209-210.

[2] 郭環(huán)宇，宋飛,，趙謙，等.輸尿管鏡診治原發(fā)性輸尿管癌[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12(2)：123-124.

(編輯王瑋)

2016-04-27

2016-08-19

於佶(1981-)，男(漢族)， 副主任醫(yī)師.E-mail：44495831@qq.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.024