崔大偉，張同龍，羅振國，桂士良，郭玉剛，曹會峰，遲寶進(jìn)

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江佳木斯　154002；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州　325000)

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·短篇與個案·

腎癌誤診誤治1例報告

崔大偉1，張同龍2，羅振國1，桂士良1，郭玉剛1，曹會峰1，遲寶進(jìn)1

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江佳木斯154002；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325000)

腎膿腫；囊性腎癌；誤診；誤治；影像

腎癌合并腎膿腫引起的腎癌誤診誤治罕見報道，現(xiàn)就我科1例報道如下。

1　病例報告

患者女性， 53歲， 9 d前因左側(cè)腎區(qū)疼痛就診，當(dāng)?shù)爻暿咀竽I結(jié)石、左腎囊腫，囊腫大小不詳。行左腎結(jié)石體外沖擊波碎石后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血壓下降，急診入院。查體：神志欠清，面色蒼白，血壓79/48 mmHg，脈搏110次/min，左側(cè)腹壓痛，左腎區(qū)叩痛明顯。輔助檢查： CT：左腎下極囊性占位(圖1A)；血常規(guī)：WBC:17.68×109/L；尿常規(guī)：WBC:5+。診斷：左腎膿腫，感染性休克；積極抗休克，抗感染治療。次日行增強(qiáng)CT：囊壁及囊腔內(nèi)容物未見明顯強(qiáng)化(圖1B、1C)，超聲引導(dǎo)下行腎膿腫穿刺置管引流術(shù)，引出400 mL淡黃色膿液，培養(yǎng)見大腸埃希菌，更換敏感抗生素后引流量明顯減少，復(fù)查CT：膿腔內(nèi)液體明顯減少，引流管通暢在位(圖1D)，帶管出院，定期復(fù)查。出院1月引流管見膿性液體、壞死組織反復(fù)流出來診。CT平掃及增強(qiáng)：膿腫前外側(cè)壁散在強(qiáng)化，呈“快進(jìn)快出”(圖1E、1F)，考慮腎癌可能，再次入院，行手術(shù)治療，術(shù)中見左腎下極大小約6.0 cm×5.0 cm膿腔與周圍組織粘連明顯，膿腔壁厚約1 cm，內(nèi)可見灰白色增生組織，取部分膿腔壁送病理，提示：透明細(xì)胞癌(圖2A)，告知家屬后行腎癌根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后常規(guī)病理：壞死組織，散在透明細(xì)胞癌(圖2B)。術(shù)后切口感染，按時換藥后愈合。復(fù)查CT未見異常，出院。

圖1患者首次入院和感染控制后CT影像學(xué)圖

A、B、C為首次入院圖：A為平掃，B、C為增強(qiáng)掃描；D、E、F為感染控制后圖;D為平掃，E、F為增強(qiáng)掃描。

圖2患者術(shù)中、術(shù)后病理鏡下觀

A:術(shù)中；B：術(shù)后。

2　討　論

腎膿腫多見于腰部外傷，其他部位感染，癥狀多為腰部疼痛、高熱，CT表現(xiàn)為液性囊腔，增強(qiáng)后膿腔內(nèi)不強(qiáng)化，膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化，延遲出現(xiàn)[1-2]，血尿常規(guī)白細(xì)胞升高，典型腎膿腫診斷較容易。現(xiàn)抗生素、激素廣泛應(yīng)用，致部分腎膿腫不典型而漏診誤診轉(zhuǎn)為慢性膿腫[1]?；仡櫛静±秊槟倚阅I癌，先后合并結(jié)石、膿腫引起兩次漏診?；颊叱醮我蚪Y(jié)石疼痛就診發(fā)現(xiàn)左腎囊性占位，考慮腎囊腫未進(jìn)一步檢查漏診，體外碎石后出血感染膿腫形成，CT表現(xiàn)不典型，再次漏診。碎石引起膿腫的原因，體外沖擊波對腎臟小血管損傷明顯[3]，血管損傷出血多隨尿液排出，結(jié)石合并囊性腎癌時，血管豐富，沖擊波損傷后更易出血，出血積存于囊腔內(nèi)引起膿腫。

囊性腎癌發(fā)病率較低，臨床醫(yī)生對囊性腎癌認(rèn)識不足是囊性腎癌漏診誤診的原因之一。囊性腎癌的診斷CT價值較高，典型囊性腎癌有囊壁鈣化、囊內(nèi)分隔、囊壁局限性增厚等表現(xiàn)[4]，增強(qiáng)后囊壁不規(guī)則強(qiáng)化、囊內(nèi)強(qiáng)化，表現(xiàn)“快進(jìn)快出”。回顧本病例患者首次就診發(fā)現(xiàn)囊性占位，由于超聲對囊性腎癌鑒別困難[4]，同時結(jié)石疼痛明顯，引起漏診。再次入院CT及增強(qiáng)CT見腎膿腫，未見明顯強(qiáng)化及“快進(jìn)快出”，再次漏診。既往認(rèn)為強(qiáng)化和“快進(jìn)快出”對腎癌有定性意義[2-5]，該病例未見強(qiáng)化和“快進(jìn)快出”，原因可能是膿腫局部炎癥和壓迫使得膿腫周圍腎臟組織血運(yùn)相對不暢影響造影劑進(jìn)入和排出，導(dǎo)致強(qiáng)化和“快進(jìn)快出”表現(xiàn)缺如[2]，感染控制后增強(qiáng)CT見強(qiáng)化和“快進(jìn)快出”?？偨Y(jié)該病例兩次腎癌漏診原因如下，首先，由于囊性腎癌發(fā)病率較低，臨床醫(yī)生認(rèn)識不足是首次漏診的原因，因此臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對囊性腎癌的認(rèn)識；其次，對腎癌影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識不夠全面，既往認(rèn)為強(qiáng)化和“快進(jìn)快出”為腎癌的定性診斷，未見強(qiáng)化和“快進(jìn)快出”即排除腎癌，此認(rèn)識忽略合并感染這一特殊情況，因此對腎癌影像學(xué)認(rèn)識要全面，特殊病例辯證思考。

[1] 龍永其，湯育新.臨床表現(xiàn)不典型的腎膿腫誤診為腎癌21例分析[J].臨床誤診誤治，2006，19(1)：44.

[2] 林國成，梁社富.腎膿腫CT誤診1例[J].罕少疾病雜志，2013,20(6)：63-64.

[3] 陳景秋，韋春霞，鄧艇，等. 體外沖擊波碎石技術(shù)的力學(xué)機(jī)理的研究[J].力學(xué)進(jìn)展，2007,37(4):590-600.

[4] 張沂南，夏術(shù)階，韓邦，等.囊性腎癌的診斷及預(yù)后(附31例報告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2006,11(1):20-22.

[5] 曾國洪，許乙凱.螺旋CT多期增強(qiáng)掃描在小腎癌診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，15(10)：904-907.

(編輯何宏靈)

2016-04-13

2016-07-07

桂士良，副主任醫(yī)師，副教授，博士研究生，碩士研究生導(dǎo)師.E-mail：guishiliang2008@163,com。

崔大偉(1987-)，男(漢族)，在讀碩士研究生，住院醫(yī)師.研究方向：泌尿外科.E-mail:cuidawei2016@163.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.023