劉　丹，喬廬東，陳　山

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科，北京　100730)

?

輸尿管鏡下切除上尿路尿路上皮癌3例報(bào)道

劉丹，喬廬東，陳山

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科，北京100730)

目的研究輸尿管鏡下切除上尿路尿路上皮癌的可行性及療效。 方法隨訪3例接受輸尿管鏡下上尿路尿路上皮癌切除術(shù)患者。 結(jié)果2例患者隨訪3年，1例患者隨訪6個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 結(jié)論對(duì)于部分早期上尿路尿路上皮癌患者，輸尿管鏡下可充分切除腫瘤并對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，有可能避免再次手術(shù)切除腎臟且不影響生存期。

尿路上皮癌；上尿路腫瘤；輸尿管鏡；鈥激光

根治性腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)是治療上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是對(duì)于雙側(cè)病變、孤立腎及腎功能減退的患者，根治性手術(shù)后就會(huì)面臨著終身透析的風(fēng)險(xiǎn)，給患者的生命及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響。因此我們選擇性對(duì)3例UTUC患者進(jìn)行了輸尿管鏡下鈥激光腫瘤切除術(shù)，長(zhǎng)期隨訪取得良好效果。

1　病例報(bào)告

病例1，男，59歲，因“無(wú)痛肉眼血尿1月余”于2013年4月9日入院。查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。入院后行CT尿路成像(computer tomography urography,CTU)檢查提示：雙側(cè)腎盂、輸尿管移行處可見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損影，邊緣不清晰，其中右側(cè)約1.6 cm×1.4 cm，上下徑約2.1 cm，左側(cè)約2.0 cm×1.2 cm，上下徑約2.0 cm，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化(圖1A)。連續(xù)3次尿找腫瘤細(xì)胞均為陰性。診斷雙側(cè)輸尿管腫瘤，于2013年4月15日行雙側(cè)輸尿管鏡檢查，術(shù)中雙側(cè)腎盂輸尿管連接部均可見(jiàn)菜花樣腫物直徑約1.5 cm，分別取病理。病理回報(bào)雙側(cè)均為低級(jí)別尿路上皮癌。向患者及家屬充分交代病情后，2013年4月24日行雙側(cè)輸尿管軟鏡下鈥激光腫瘤切除術(shù)，完整切除腫瘤深達(dá)肌層，術(shù)后留置雙J管，規(guī)律給予羥基喜樹(shù)堿膀胱灌注治療。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，腎功能較前無(wú)明顯變化。行輸尿管鏡檢查見(jiàn)左側(cè)腎盂輸尿管連接部黏膜光滑，未見(jiàn)新生腫物；右側(cè)腎盂輸尿管連接部黏膜毛糙，范圍約0.5 cm，活檢病理為慢性炎癥及纖維素滲出物。術(shù)后6個(gè)月再次復(fù)查輸尿管鏡，左側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常，右側(cè)輸尿管黏膜粗糙，活檢病理為纖維結(jié)締組織慢性炎癥，連續(xù)3次尿中未找到腫瘤細(xì)胞。隨訪3年未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

病例2，女，63歲，因“間斷無(wú)痛全程肉眼血尿7個(gè)月” 2013年5月20日入院。既往：高血壓、糖尿病5年余，慢性腎功能不全8年。?？撇轶w無(wú)明顯陽(yáng)性體征。MRU可見(jiàn)右側(cè)腎盂占位性病變，尿病理提示為尿路上皮癌。血尿素氮21.7 mmol/L，肌酐461 μmol/L。腎圖GFR：左腎4.53 mL/min，右腎4.12 mL/min。2013年5月27日行輸尿管鏡檢查見(jiàn)右腎上盞腫物直徑約1 cm，取病理回報(bào)為高級(jí)別尿路上皮癌。向患者充分交代病情，患者要求保留腎臟。于2013年6月7日行輸尿管軟鏡下鈥激光腫瘤切除術(shù)，術(shù)中充分切除腫瘤至可見(jiàn)腎竇脂肪組織，留置雙J管。術(shù)后規(guī)律行羥基喜樹(shù)堿膀胱灌注。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查血肌酐582 μmol/L；尿找瘤細(xì)胞陰性；輸尿管鏡見(jiàn)右側(cè)腎盂黏膜略粗糙、略紅，取病理回報(bào)為黏膜組織慢性炎癥。術(shù)后3年復(fù)查MRU：未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

病例3，女，74歲，主因“間斷無(wú)痛全程肉眼血尿1年余，加重1個(gè)月”于2015年4月21日收入院。既往：6年前診斷為腦梗死，遺留半側(cè)肢體麻木；同年診斷為糖尿病，飲食控制，血糖控制尚可；3個(gè)月前有心肌梗塞發(fā)作。?？撇轶w無(wú)明顯陽(yáng)性體征。入院查超聲心動(dòng)提示室壁活動(dòng)異常，心內(nèi)科會(huì)診考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。腎圖GFR：左腎27.94 mL/min，右腎24.95 mL/min；血肌酐99.0 μmol/L，尿素氮6.1 mmol/L。CTU提示：左側(cè)腎盂內(nèi)占位性病變(圖1B)，尿中可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。2015年5月6日行輸尿管鏡檢查見(jiàn)腎盂內(nèi)腫物直徑約1.5 cm，有細(xì)蒂，取活檢病理回報(bào)為低級(jí)別非浸潤(rùn)性尿路上皮癌。2015年5月14日行輸尿管軟鏡下鈥激光腫瘤切除術(shù)，于腫瘤根部完整切除腫瘤，留置雙J管，術(shù)后規(guī)律羥基喜樹(shù)堿膀胱灌注。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查輸尿管鏡檢查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查血肌酐：122.9 μmol/L，尿素氮 9.6 mmol/L，CTU未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)(圖1C)。

圖1病例1、病例3患者CTU成像

A：病例1術(shù)前CTU(雙側(cè)腎盂、輸尿管移行處可見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損影，邊緣不清晰，其中右側(cè)約1.6 cm×1.4 cm，上下徑約2.1 cm，左側(cè)約2.0 cm×1.2 cm，上下徑約2.0 cm，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化)；B：病例3術(shù)前CTU(左側(cè)腎盂內(nèi)占位性病變)；C：病例3術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTU(未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā))。

2　討　論

UTUC比較少見(jiàn)，約占所有尿路上皮癌的5%～10%；同時(shí)發(fā)生雙側(cè)UTUC更為罕見(jiàn)，約3%的單側(cè)腫瘤會(huì)發(fā)展成雙側(cè)UTUC[1]。UTUC中40%為非浸潤(rùn)性尿路上皮癌[2],因此根治性腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)是治療UTUC的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是對(duì)于雙側(cè)病變、孤立腎及腎功能減退的患者，根治性治療后就會(huì)面臨著終身透析的風(fēng)險(xiǎn)，給患者的生命及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響。隨著腔鏡設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)切除腫瘤成為上尿路腫瘤的治療的新選擇。一些有經(jīng)驗(yàn)的中心對(duì)于低級(jí)別、對(duì)側(cè)腎功能正常的UTUC患者也選擇性進(jìn)行了腔內(nèi)切除腫瘤[3-4]。歐洲泌尿外科指南中指出對(duì)于腎功能不全、功能性孤立腎或者對(duì)側(cè)腎功能正常的低危(輸尿管鏡活檢為低級(jí)別，細(xì)胞學(xué)低級(jí)別，腫瘤大小<1 cm，影像學(xué)檢查橫斷面沒(méi)有浸潤(rùn)表現(xiàn)，單一病灶，能夠嚴(yán)密隨訪的患者)UTUC患者可以采取保守治療，行輸尿管鏡下切除腫瘤；經(jīng)皮腎鏡用于位于下盞、輸尿管鏡無(wú)法切除的腫瘤，但由于輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，已越來(lái)越少采用[5]。我們采用輸尿管軟鏡下鈥激光切除腫瘤，深至肉眼可見(jiàn)正常組織甚至脂肪組織，范圍包括腫瘤周圍約0.5 cm。鈥激光具有凝固和切割組織的作用，能夠使病灶周圍血管及淋巴管封閉，減少腫瘤組織的播散，并且術(shù)中出血很少。

對(duì)于接受輸尿管鏡下腫瘤切除的UTUC患者，術(shù)前評(píng)估腫瘤分期、分級(jí)尤為重要。影像學(xué)檢查(CT、MRI)可以提示有無(wú)腎盂輸尿管外侵犯，有無(wú)腎門及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。高級(jí)別腫瘤與尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性相關(guān)，腎積水預(yù)測(cè)浸潤(rùn)性腫瘤(≥PT2)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89%[6]。歐洲指南推薦：如果可能的話，所有UTUC患者術(shù)前均應(yīng)行輸尿管鏡檢查[5]。本組患者均先行輸尿管鏡檢查取活檢，二期行腫瘤切除。但我們認(rèn)為術(shù)前影像學(xué)檢查顯示腫瘤沒(méi)有周圍浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑≤1.5 cm的腫瘤也可以一期行診斷性腫瘤切除。這樣既可以更加準(zhǔn)確對(duì)腫瘤進(jìn)行分期分級(jí)，對(duì)于低?；颊哂挚赡軠p少再次手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān)。BOORJIAN等[7]比較12例輸尿管鏡切除術(shù)后6個(gè)月再行根治術(shù)與34例立即行根治術(shù)患者(病理情況相似)，平均隨訪39個(gè)月，無(wú)病生存率沒(méi)有明顯區(qū)別(83%vs.85%)。

應(yīng)用輸尿管鏡治療UTUC的最大風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展。與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的最主要因素是腫瘤的病理分期和組織學(xué)分級(jí)，有報(bào)道高分級(jí)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率為低分級(jí)腫瘤的2倍[8-9]。MICHAEL等[10]長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)接受輸尿管鏡下腫瘤切除的低級(jí)別腫瘤只有16.7%的患者因?yàn)榧膊∵M(jìn)展最終接受了根治性手術(shù)，2、5、10年腫瘤特異生存率分別為97%、87%和78%，與根治術(shù)相比沒(méi)有明顯差別，而94%的患者保留了足夠的腎功能；但是對(duì)于高級(jí)別腫瘤患者，接受根治術(shù)2年、5年及10年腫瘤特異生存率分別為70%、53%和38%，而接受輸尿管鏡治療患者2年總體生存率為54%。而腫瘤大小不僅關(guān)系著能否徹底切除，也與腫瘤的復(fù)發(fā)相關(guān)。在一項(xiàng)平均隨訪35個(gè)月的研究中，當(dāng)腫瘤大于1．5 cm時(shí)，僅36%的患者能通過(guò)內(nèi)腔鏡徹底切除腫瘤，其中50%會(huì)復(fù)發(fā)；而腫瘤小于1．5 cm時(shí)，91%的患者能徹底切除腫瘤，其中僅25%復(fù)發(fā)[11]。尿路上皮癌病史也是上尿路腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素。

目前沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)輔助灌注治療能否有效預(yù)防輸尿管鏡治療UTUC術(shù)后復(fù)發(fā)。有學(xué)者建議術(shù)后留置雙J管，以便膀胱內(nèi)灌注藥物返流至腎盂輸尿管。但也有學(xué)者認(rèn)為此方法不能有效控制藥物，而導(dǎo)致無(wú)效灌注。留置雙J管灌注是否會(huì)增加上尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，灌注藥物是否會(huì)進(jìn)一步損害腎臟功能，或者是否會(huì)因?yàn)榫植康难装Y反應(yīng)造成輸尿管狹窄還需要進(jìn)一步研究。該組3例患者術(shù)后均采用留置雙J管膀胱灌注化療，均未發(fā)生明顯上尿路感染、輸尿管狹窄以及明確因?yàn)楣嘧⑺幬镆鸬哪I功能損害。術(shù)后嚴(yán)密隨訪是采取輸尿管鏡治療UTUC的重要環(huán)節(jié)，患者必須有良好的依從性。隨訪應(yīng)該包括影像學(xué)檢查(CTU、B超、MRI等)，尿細(xì)胞學(xué)檢查及定期(3～6個(gè)月)的膀胱鏡和輸尿管鏡檢查[5]。

輸尿管鏡下激光切除腫瘤與根治性手術(shù)相比不僅保留了腎臟功能，而且創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[12]；與經(jīng)皮腎鏡切除腫瘤相比輸尿管鏡手術(shù)降低了腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于低級(jí)別尿路上皮癌，輸尿管鏡下切除腫瘤與根治性手術(shù)及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相比，治療效果無(wú)明顯差異。因此我們認(rèn)為腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除仍然是治療UTUC的金標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于雙側(cè)同時(shí)存在病變或腎功能不全、孤立腎或者對(duì)側(cè)腎功能正常但存在可能導(dǎo)致腎功能損害疾病(如高血壓、糖尿病等)的患者，如腫瘤直徑≤1.5 cm、影像學(xué)檢查沒(méi)有浸潤(rùn)表現(xiàn)，可直接行診斷性輸尿管鏡下激光腫瘤切除術(shù)。如術(shù)后病理證實(shí)為低級(jí)別腫瘤且未侵犯肌層，可嚴(yán)密隨訪；如術(shù)后證實(shí)為高級(jí)別腫瘤或者腫瘤已侵犯肌層，二期行根治性手術(shù)。輸尿管鏡下激光切除上尿路腫瘤，術(shù)前需要與患者進(jìn)行充分溝通，患者必須有良好的依從性，術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)密隨訪。本研究病例數(shù)較少，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

[1] HOLMANG S，JOHANSSON SL．Bilateral metachronous ureteral and renal pelvic carcinomas：incidence，clinical presentation，histopathology，treatment and outcome[J]．J Urol，2006，175：69-73．

[2] STEWART GD， BARIOL SV， GRIGOR KM， et al. A comparison of the pathology of transitional cell carcinoma of the bladder and upper urinary tract[J]. BJU Int, 2005,95: 791-793.

[3] THOMPSON RH， KRAMBECK AE， LOHSE CM， et al. Endoscopic management of upper tract transitional cell carcinoma in patients with normal contralateral kidneys[J]. Urology,2008，71:713-717.

[4] RASTINEHAD AR， OST MC， VANDERBRINK BA,et al. A 20-year experience with percutaneous resection of upper tract transitional carcinoma: is there an oncologic benefit with adjuvant bacillus Calmette Guerin therapy[J]?Urology,2009,73:27-31.

[5] ROUPRéT M,BABJUK M,COMPéRAT E, et al. Guidelines on urothelial carcinomas of the upper urinary tract[J]. Eur Assoc Urol Guidelines,2014:1-24.

[6] BRIEN JC，SHARIAT SF，HERMAN MP, et al. Preoperative hydronephrosis, ureteroscopic biopsy grade and urinary cytology can improve prediction of advanced upper tract urothelial carcinoma [J]. J Urol,2010,184:69 -73.

[7] BOORJIAN S，NG C，MUNVER R, et al. Impact of delay to nephroureterectomy for patients undergoing ureteroscopic biopsy and laser tumor ablation of upper tract transitional cell carcinoma[J]. Urology,2005,66: 283-287.

[8]POLCARI AJ，HUGEN CM，TURK TM．Endoscopic management of upper tract urothelial carcinoma[J]．Can J Urol，2009，18(6)：4887-4894．

[9] SCOFFONE CM，CRACCO CM，POGGIO M，et al. Treatment of the pyelocalyceal tumors with laser[J]．Arch Esp Urol,2008，61(9)：1080-1087．

[10] MICHAEL G，ANDREW IF,JACOB C,et al. Ureteroscopic and extirpative treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma:a 15-year comprehensive review of 160 consecutive patients[J]. BJU Int,2012，110:1618-1626.

[11] WILLIAMS SK，DENTON KJ，MINERVIN A，et al．Correlation of upper·tract cytology·retrograde pyelography，ureteroscopic appearance，and ureteroscopic biopsy with histologic examination of upper-tract transitional cell carcinoma[J]．J Endourol,2008,22：71-76．

[12] ADAM JG, WILLIAM WR, GARY JF,et al.Long-term outcomes of nephroureterectomy versus endoscopic management for upper tract urothelial carcinoma[J]. J Urol，2010,183:2148-2153.

(編輯何宏靈)

Ureteroscopic resection of upper tract urothelial carcinoma: a report of 3 cases

LIU Dan, QIAO Lu-dong, CHEN Shan

(Department of Urology,Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo explore the feasibility and outcome of ureteroscopic resection of upper tract urothelial carcinoma. Methods Three patients treated with ureteroscopic resection of upper tract urothelial carcinoma were followed up. Results Two patients were followed up for 3 years and 1 for 6 months. No recurrence or metastasis was observed. ConclusionFor some patients with upper tract urothelial carcinoma in the early stage, the tumor can be resected with ureteroscopy completely and evaluated exactly. The kidneys can be saved and survival is not affected.

urothelial carcinoma; tumor of upper urinary tract; ureteroscopy; holmium

2016-06-19

2016-07-28

陳山，主任醫(yī)師.E-mail: shanchentr001@163.com

劉丹(1980-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，研究生，泌尿系腫瘤.

E-mail:drliudan@163.com

R699.4

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.015