吳夢(mèng)華，宋　健， 趙繼懋，豐　瑯，張道新

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京　100050)

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輸尿管下段癌行根治術(shù)和部分切除術(shù)療效對(duì)比的Meta分析

吳夢(mèng)華，宋健， 趙繼懋，豐瑯，張道新

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京100050)

目的旨在研究輸尿管部分切除術(shù)和腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)在治療輸尿管下段惡性腫瘤中的預(yù)后療效對(duì)比。方法檢索PubMed、MEDLINE、EMBASE and Cochrane中(1990年1月到2016年1月)關(guān)于輸尿管惡性腫瘤行輸尿管部分切除術(shù)和腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)的病例對(duì)照研究，共9篇文獻(xiàn)納入本次研究。數(shù)據(jù)提取后使用RevMan 5.2行Meta分析，使用隨機(jī)或固定效應(yīng)模型來(lái)計(jì)算OR值及95%可信區(qū)間(CI)。異質(zhì)性分析使用I2檢驗(yàn)分析。結(jié)果本研究納入的9項(xiàng)病例-對(duì)照研究，共4 798例患者。分為輸尿管部分切除組PU和腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)組RNU。經(jīng)過(guò)Meta分析表明， 整體上RNU在上尿路輸尿管腫瘤治療的5年生存率(OR=0.84，95%CI=0.71～ 0.98,P=0.03)要高于PU，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)輸尿管惡性腫瘤位置進(jìn)行進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)下段惡性腫瘤患者術(shù)后5年生存率(OR=0.94， 95%CI= 0.76～1.15，P=0.53)在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；輸尿管復(fù)發(fā)或再發(fā)率(OR=1.08， 95%CI= 0.68～1.71，P=0.74)及膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率(OR=0.98，95%CI=0.58～1.68，P=0.95)兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論輸尿管部分切除術(shù)在治療輸尿管下段惡性腫瘤中與腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)療效相當(dāng)。

輸尿管腫瘤；腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)；輸尿管部分切除術(shù)；生存率；腫瘤復(fù)發(fā)；Meta分析

輸尿管惡性腫瘤(ureteral carcinoma，UC)占上尿路惡性腫瘤(upper tract urothelial carcinoma, UTUC)的3%～5%。腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)(radical nephroureterectomy with bladder cuff removal,RNU) 是治療上尿路惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。RNU能夠確保更好的控制腫瘤復(fù)發(fā)，但可能導(dǎo)致高死亡率以及腎功能的下降。 輸尿管部分切除術(shù) (partial ureterectomy, PU) 在之前的研究報(bào)道中通常在某些特殊病例中使用，比如孤立腎、腎功能不全以及早期的輸尿管惡性腫瘤。近年來(lái)，采取PU治療輸尿管惡性腫瘤的病例越來(lái)越多，許多學(xué)者研究并報(bào)道了PU在治療輸尿管惡性腫瘤中，尤其是輸尿管下段惡性腫瘤有一定價(jià)值，但是預(yù)后包括腫瘤生存率等并非十分確切，缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。由于目前研究報(bào)道的上尿路腫瘤的病例相對(duì)缺乏，PU術(shù)后的患者進(jìn)行預(yù)后分析存在限制，本項(xiàng)Meta分析研究擬通過(guò)收集納入文獻(xiàn)的病例對(duì)照研究數(shù)據(jù)，改善病例總數(shù)不足的證據(jù)[4-7]。本次研究旨在對(duì)RNU和PU術(shù)后患者的生存率，復(fù)發(fā)和術(shù)后腎功能等方面進(jìn)行對(duì)比研究，來(lái)證實(shí)PU在輸尿管惡性腫瘤治療的可選擇性。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源本研究系統(tǒng)檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)以及篩選文章引用目錄來(lái)選入相關(guān)文獻(xiàn)。檢索PubMed、MEDLINE、EMBASE and Cochrane中(1990年1月到2016年1月)關(guān)于輸尿管惡性腫瘤行輸尿管部分切除術(shù)和腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)的病例對(duì)照研究，共9篇文獻(xiàn)納入本次研究。根據(jù)納入文獻(xiàn)的引用目錄來(lái)進(jìn)行手動(dòng)檢索，包括原始研究、綜述、指南，檢索關(guān)鍵詞包括ureteral carcinoma(UC，輸尿管腫瘤)、RNU、PU、oncological outcome(腫瘤相關(guān)預(yù)后)、 survival(生存率)、recurrence(復(fù)發(fā)) and postoperative renal function(術(shù)后腎功能)。納入以及排除首先基于題目，其次為摘要及全文，排除個(gè)案報(bào)道、會(huì)議記錄、研究進(jìn)展。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和研究選擇納入研究限定為已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究，病例-對(duì)照研究以及隊(duì)列研究，所有文獻(xiàn)通過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行評(píng)估是否合格。研究納入標(biāo)準(zhǔn)：① RNU或者PU；② 參與者類(lèi)型(研究對(duì)象)：接受手術(shù)治療的上尿路腫瘤患者；③統(tǒng)計(jì)指標(biāo): 五年生存率，腫瘤復(fù)發(fā)，腎功能；研究排除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例。數(shù)據(jù)庫(kù)檢索排除重復(fù)文獻(xiàn)后共包括128篇文獻(xiàn)，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)后剩余26篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后再次排除17篇文獻(xiàn)，因無(wú)相關(guān)RNU和PU病例-對(duì)照的數(shù)據(jù)。本項(xiàng)Meta分析共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的9篇病例對(duì)照研究[5](圖1)。

1.3數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文瀏覽，確保提取的可用數(shù)據(jù)質(zhì)量。所有的納入文獻(xiàn)均為病例-對(duì)照研究，通過(guò)NOS (The Newcastle-Ottawa Scale)[6-7]質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①病例組和對(duì)照組的選擇；②病例和對(duì)照的可比性；③暴露的調(diào)查和評(píng)估方法。所有文獻(xiàn)質(zhì)量可以接受，進(jìn)行Meta分析研究[1,4-10](表1)。

1.4數(shù)據(jù)分析和Meta分析對(duì)納入文獻(xiàn)的可用數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，來(lái)對(duì)生存曲線數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。納入的已發(fā)表文獻(xiàn)直接提取，若無(wú)法直接提取，根據(jù)Tierney方法進(jìn)行計(jì)算，繼而提取生存曲線等相關(guān)數(shù)據(jù)[8]。使用Meta分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本文納入均為病例-對(duì)照研究，經(jīng)NOS質(zhì)量評(píng)估均可納入研究中行Meta分析，數(shù)據(jù)的異質(zhì)性分析采用I2統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。I2值范圍介于0%到100%之間，根據(jù)Cochrane標(biāo)準(zhǔn)，若I2<=50%，異質(zhì)性可以接受；若I2>50%，需要用亞組分析來(lái)控制異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性分析結(jié)果本項(xiàng)研究選擇建立固定效應(yīng)模型來(lái)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行建模，采用RevMan 5.2進(jìn)行Meta分析，發(fā)表偏倚通過(guò)漏斗圖進(jìn)行評(píng)估11。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

納入文獻(xiàn)病例組和對(duì)照組選擇可比性暴露BAGRODIA[1]323COLIN[4]222DALPIAZ[9]322FUKUSHIMA[10]421GIANNARINI[11]312HUNG[12]222JELDRES[13]312SIMHAN[14]221XIE[15]212

2　結(jié)　果

2.1數(shù)據(jù)匯總本次Meta分析基于9項(xiàng)觀察對(duì)照研究(病例-對(duì)照研究)，共計(jì)4 798例患者納入分析，PU組1 209例，RNU組3 589例。每項(xiàng)研究病例數(shù)為43～1 791(平均值 685，中位數(shù) 129)。9項(xiàng)研究發(fā)表年限分別為2007～2014；發(fā)表國(guó)家分別為美國(guó)3篇，英國(guó)2篇，荷蘭2篇，中國(guó)和日本各1篇；納入分析的患者年齡范圍從31～91歲；其中7篇報(bào)道了患者性別，其中男性2453例，女性1467例；RNU組男性∶女性為1 714∶1 061；PU組男性∶女性為739∶406；術(shù)后隨訪時(shí)間為1～290月。

2.2整體5年生存率分析本次研究選取9篇文獻(xiàn)[1,4,9-15]報(bào)道的RNU組(3 589例)和PU組(1 209例)，對(duì)所有術(shù)后患者進(jìn)行5年生存率對(duì)比分析，Meta分析結(jié)果顯示(OR=0.84， 95%CI= 0.71～0.98,P=0.03)(圖2)，對(duì)比可見(jiàn)顯著差異，RNU在上尿路輸尿管腫瘤治療的5年生存率要高于PU。

圖2兩組整體5年生存率的對(duì)比

2.3輸尿管下段腫瘤5年生存率分析所納入的9篇文獻(xiàn)中有8篇[1,4,9-13,15]報(bào)道了輸尿管下段腫瘤的5年生存率，對(duì)其進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，對(duì)納入病例進(jìn)行進(jìn)一步對(duì)比，只納入輸尿管下段腫瘤的病例，共計(jì)PU組848例，RNU組1 749例，從而進(jìn)行5年生存率的生存曲線數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示(OR=0.94, 95%CI=0.76～1.15,P=0.53(圖3)，兩組之間并無(wú)明顯差異，P>0.05,說(shuō)明在輸尿管下段腫瘤中PU和RNU的5年生存率相當(dāng)， PU也可能作為輸尿管下段腫瘤的手術(shù)方式。

圖3兩組輸尿管下段腫瘤5年生存率的對(duì)比

2.4腫瘤分期生存率對(duì)比本文對(duì)不同腫瘤分期行RNU和PU術(shù)后的生存率進(jìn)行分析，5篇文獻(xiàn)[1,9,10,13,15]報(bào)道了不同分期的生存曲線數(shù)據(jù)，對(duì)其進(jìn)行Meta分析，T2期以下的輸尿管下段腫瘤患者生存率結(jié)果顯示(OR=0.92, 95%CI=0.67～1.24,P=0.57)(圖4)。數(shù)據(jù)未見(jiàn)明顯差異。T3和T4期對(duì)比結(jié)果顯示(OR=0.88, 95%CI=0.62～1.25,P=0.48) (圖5)，仍是未見(jiàn)顯著差異。但是，由于納入病例的T3和T4期行PU手術(shù)的較少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，而且僅有一少部分T3和T4選擇輸尿管部分切除術(shù)，可能需要更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)支持這一結(jié)果。

2.5輸尿管復(fù)發(fā)或再發(fā)率只有4篇文獻(xiàn)[9,11,12,15]報(bào)道了RNU和PU的復(fù)發(fā)情況，輸尿管的復(fù)發(fā)包括對(duì)側(cè)和同側(cè)輸尿管，RNU組包括204例，PU組144例，Meta分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合成，結(jié)果未見(jiàn)明顯差異(OR=1.10, 95%CI=0.71～1.71,P=0.86)(圖6)。對(duì)于下段輸尿管腫瘤進(jìn)行進(jìn)一步對(duì)比，結(jié)果仍未顯示明顯差異(OR=1.01，95%CI=0.44～2.35,P=0.97)(圖7)，說(shuō)明行RNU和PU術(shù)后輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)或再發(fā)率相當(dāng)。

2.6膀胱腫瘤發(fā)生輸尿管惡性腫瘤術(shù)后會(huì)出現(xiàn)膀胱腫瘤發(fā)生，可能與尿液沖刷、腫瘤細(xì)胞脫落等因素有關(guān)，其中4篇文獻(xiàn)[9,11,12,15]報(bào)道了膀胱腫瘤的發(fā)生情況，對(duì)其進(jìn)行分析，RNU組204例，PU組144例，結(jié)果顯示未見(jiàn)明顯差異(OR=1.08，95%CI=0.68～ 1.71,P=0.74)(圖8)。

圖4兩組T2期以下腫瘤分期生存率的對(duì)比

圖5　兩組T3、T4腫瘤分期生存率的對(duì)比

圖6　兩組輸尿管復(fù)發(fā)及再發(fā)的情況對(duì)比

圖7　兩組輸尿管下段腫瘤復(fù)發(fā)及再發(fā)的情況對(duì)比

圖8　兩組術(shù)后膀胱腫瘤發(fā)生的情況對(duì)比

對(duì)輸尿管下段腫瘤進(jìn)行進(jìn)一步對(duì)比，兩者亦未見(jiàn)異常(OR=0.98,95%CI=0.58～1.68,P=0.95)(圖9) RNU組和PU組在膀胱復(fù)發(fā)情況上未見(jiàn)明顯差異，但由于納入病例數(shù)較多，其中只有348例說(shuō)明了膀胱復(fù)發(fā)情況，樣本量不足，可能存在結(jié)果偏倚，需要更多臨床資料來(lái)給予完善和支持。

圖9兩組輸尿管下段腫瘤術(shù)后膀胱腫瘤發(fā)生的對(duì)比

2.7術(shù)后腎功能對(duì)比其中2篇文獻(xiàn)[10,12]報(bào)道了RNU和PU術(shù)后的腎功能保留情況，通常我們認(rèn)為切除一側(cè)腎臟后對(duì)腎功能會(huì)有所影響，對(duì)側(cè)腎功能可能會(huì)代償對(duì)側(cè)腎功能，納入文獻(xiàn)對(duì)腎功能評(píng)價(jià)采取eGFR指標(biāo)判斷，術(shù)后eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)作為腎功能不足的標(biāo)準(zhǔn)，Meta分析比較RNU組和PU組術(shù)后的腎功能情況，結(jié)果顯示(OR= 5.56，95%CI=2.81～11.00,P<0.000 01)(圖10)具有顯著差異，說(shuō)明PU術(shù)后能夠更好的保留腎功能，然而對(duì)于合并某些疾病諸如糖尿病或者高血壓等影響腎功能的，還需要再進(jìn)一步研究。

圖10兩組術(shù)后腎功能的對(duì)比

2.8發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)我們通過(guò)漏斗圖來(lái)對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估，對(duì)納入研究的9篇文獻(xiàn)采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行漏斗圖分析(圖11)，可見(jiàn)漏斗圖上的散點(diǎn)基本對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚相對(duì)較小。

圖11　兩組術(shù)后腫瘤預(yù)后對(duì)比的森林圖分析

3　討　論

由于納入研究的每篇文獻(xiàn)缺少大樣本的數(shù)據(jù)，對(duì)于分析PU的預(yù)后存在一定限制，本研究采用Meta分析的方法提高了RNU和PU病例-對(duì)照研究的樣本總量。然而，由于PU的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，可能會(huì)對(duì)文章的選擇偏倚造成影響。通過(guò)Meta分析提示PU對(duì)于治療輸尿管下段腫瘤的5年生存率與RNU相比預(yù)后相當(dāng)，但在其他輸尿管位置腫瘤中生存率低于RNU，BAGRODIA等[1]報(bào)道的PU和RNU在生存率中基本接近，可能與行PU的大部分病例為輸尿管下段腫瘤有關(guān)；近年來(lái)隨著影像技術(shù)(CT和MRI)的進(jìn)步，可以更好的對(duì)腫瘤進(jìn)行定位，從而術(shù)前可以更加明確對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，說(shuō)明PU也是可以治療輸尿管下段腫瘤的一種常規(guī)手術(shù)方式。BRIEN等[17]報(bào)道了根據(jù)積水情況、尿腫瘤細(xì)胞、活檢分級(jí)來(lái)精確地對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行腫瘤分期的預(yù)測(cè)工具，尤其是大于T2期的患者，對(duì)腫瘤不同分期的患者分別進(jìn)行RNU和PU的對(duì)比研究，結(jié)果顯示兩組生存率無(wú)差異，一方面是分期更高時(shí)選擇手術(shù)方式偏多于RNU，另一方面可能與T3期以上患者PU較難施行導(dǎo)致PU組病例數(shù)較少有關(guān)[16-18]。DALPIAZ[9]等對(duì)輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)和膀胱腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行了人數(shù)報(bào)道，但由于病例數(shù)太少，未能進(jìn)行有效的對(duì)比研究；GIANNARINI[11]同樣對(duì)輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)和膀胱腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行了對(duì)比，兩組之間未見(jiàn)明顯異常，LEITENBERGER等[19]報(bào)道輸尿管下段腫瘤多為單發(fā)且與腎盂、輸尿管中段及上段的腫瘤相比，復(fù)發(fā)可能性更小，這也解釋了輸尿管下段腫瘤行PU術(shù)后復(fù)發(fā)較低；然而納入文獻(xiàn)并未對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)位置進(jìn)行闡述，術(shù)前患者是否伴隨膀胱腫瘤無(wú)法進(jìn)行分別，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，對(duì)于輸尿管下段腫瘤患者，PU在腫瘤相關(guān)預(yù)后方面與RNU治療效果基本一致，有學(xué)者表示RNU可能存在過(guò)度治療并且增加慢性腎臟功能不全的風(fēng)險(xiǎn)[10,12]；我們從而對(duì)術(shù)后腎功能方面進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)PU在保留腎功能方面更具優(yōu)勢(shì)，這與之前SILBERSTEIN等[20]的報(bào)道基本一致，SILBERSTEIN[20]認(rèn)為PU術(shù)后的腎功能保留情況顯著優(yōu)于RNU，因此對(duì)于輸尿管下段腫瘤患者，PU可能帶來(lái)的臨床意義更大，當(dāng)然，合并某些疾病諸如糖尿病或者高血壓等影響腎功能的，還需要再進(jìn)一步研究。本研究由于缺少隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于Meta分析的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有一定缺陷，納入文獻(xiàn)的研究對(duì)于手術(shù)技術(shù)和手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，存在一定的選擇偏倚，需要更多的隨機(jī)對(duì)照研究或者前瞻性的多中心研究來(lái)明確輸尿管部分切除術(shù)的腫瘤相關(guān)預(yù)后。

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(編輯何宏靈)

A Meta-analysis of prognosis after radical nephroureterectomy and partial ureterectomy in the treatment of urothelial carcinoma of distal ureter

WU Meng-hua, SONG Jian,ZHAO Ji-mao, FENG Lang, ZHANG Dao-xin

(Department of Urology,Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China)

ObjectiveTo compare the postoperative outcomes of partial ureterectomy (PU) and radical nephroureterectomy with bladder cuff removal (RNU) in the treatment of distal ureteral carcinoma. Methods Databases including PubMed, MEDLINE, EMBASE and Cochrane were searched for papers on the efficacy of PU and RNU published during Jan. 1990 and Jan. 2016. Data extracted were analyzed using classicMeta-analysis with RevMan 5.2. The random or fixed effect model analysis was used to estimate odd ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI). Heterogeneity was described usingI2statistic.Results A total of 9 papers involving 4 798 patients were included. Patients were divided into the PU group and RNU group.Meta-analysis showed the 5-year survival of patients with upper urinary tract carcinoma was higher in the RNU group than in the PU group (OR=0.84, 95%CI=0.71～0.98,P=0.03). There were no statistical differences in the 5-year survival of patients with lower urinary tract carcinoma (OR=0.94, 95%CI=0.76～1.15,P=0.53), bladder recurrence (OR=0.98, 95%CI=0.58～1.68,P=0.95) and ureter recurrence (OR=1.08, 95%CI=0.68～1.71,P=0.74). ConclusionPartial ureterectomy is an effective surgical method for the patients with distal ureteral carcinoma.

ureteral carcinoma; radical nephroureterectomy with bladder cuff removal; partial ureterectomy; survival; recurrence;Meta-analysis

2016-04-09

2016-08-29

趙繼懋,碩士研究生、博士研究生生導(dǎo)師.

E-mail: 13521060867@163.com

吳夢(mèng)華(1990-)，男(漢族)， 碩士，住院醫(yī)師.研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤、神經(jīng)泌尿系.E-mail：wmh49855@163.com

R737.1

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.010