宿恒川，朱　耀，胡四龍，許曉平，程競儀，萬方寧，葉定偉

(1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海　200032； 2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科，上?！?00032)

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PSMA-SPECT/CT在前列腺癌轉(zhuǎn)移灶檢測中的應用價值

宿恒川1，朱耀1，胡四龍2，許曉平2，程競儀2，萬方寧1，葉定偉1

(1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海200032； 2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科，上海200032)

目的進一步提高前列腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷水平。方法收集2015～2016年我院收治并接受前列腺特異性膜抗原(PSMA)-單光子發(fā)射計算機斷層攝影術(shù)聯(lián)合同機CT掃描圖像融合技術(shù)(SPECT/CT)檢查的前列腺癌患者, 對其中3例典型患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果2例前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)后，前列腺特異性抗原(PSA)水平未達到理想水平，MRI、CT以及骨掃描未能顯示病灶，而PSMA-SPECT/CT可探測出這2例患者可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，1例位于右髂總血管旁，另1例位于左髂總血管旁及腹膜后淋巴結(jié)。1例并發(fā)膀胱癌的前列腺癌患者，左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)腫大，病理來源不明，結(jié)合膀胱癌病理結(jié)果以及PSMA-SPECT/CT檢查結(jié)果，推測髂血管旁淋巴結(jié)來源于前列腺癌可能性大，術(shù)后病理證實髂血管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來源于前列腺癌。結(jié)論本研究提示PSMA-SPECT/CT較現(xiàn)有影像學檢查如MRI、骨掃描、CT等，可在PSA較低水平發(fā)現(xiàn)可疑前列腺癌轉(zhuǎn)移灶。對于多器官腫瘤患者而言，若出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，PSMA-SPECT/CT可幫助判定淋巴轉(zhuǎn)移病灶來源，從而指導臨床治療。

前列腺特異性膜抗原；單光子發(fā)射計算機斷層攝影術(shù)聯(lián)合同機CT掃描圖像融合技術(shù)；前列腺癌；轉(zhuǎn)移灶

目前，前列腺癌已成為男性患者惡性腫瘤中發(fā)病率增速最快的疾病[1]。對于部分患者而言，尤其前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)以及Gleason評分較高患者，治療后易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而現(xiàn)有影像學技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)這些病灶[2]。前列腺特異性膜抗原(prostate specific membrane antigen，PSMA)對于前列腺癌而言是一個極具吸引力的靶點，已成為分子影像探針的首選[3-4]。本文回顧性分析2015 ～2016年我院收治并接受PSMA-單光子發(fā)射計算機斷層攝影術(shù)聯(lián)合同機CT掃描圖像融合技術(shù)(single-photon emission computed tomography/ computed tomography, SPECT/CT)檢查的前列腺癌患者，結(jié)合3例典型病例，將該檢查在前列腺癌病灶中的應用價值進行了分析。

1　病例資料

病例1，68歲，患者因下腹部不適半年入院，查PSA 59 ng/mL，前列腺穿刺示前列腺腺癌，Gleason評分為6，全身骨掃描未見異常。MRI示前列腺左側(cè)外周帶異常信號結(jié)節(jié)影，盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。遂行前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理示前列腺腺泡腺癌，累及雙側(cè)近尖部及雙側(cè)體部，左盆腔淋巴結(jié)可見3處癌轉(zhuǎn)移，右盆腔淋巴結(jié)可見2處癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后2月查PSA 46 ng/mL。為進一步明確PSA升高病因以及轉(zhuǎn)移灶位置，患者行PSMA-SPECT/CT全身平面顯像及盆斷層顯像，圖像顯示：前列腺癌術(shù)后，右髂總血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能(圖1)。根據(jù)這些結(jié)果，繼續(xù)予以內(nèi)分泌治療，PSA水平明顯下降。該病例提示PSMA-SPECT/CT顯像可以發(fā)現(xiàn)MRI以及骨掃描不能發(fā)現(xiàn)的前列腺癌轉(zhuǎn)移灶。

圖1　病例1 盆腔PSMA-SPECT/CT顯像(箭頭處為前列腺癌轉(zhuǎn)移灶)

病例2，67歲，2年前體檢發(fā)現(xiàn)血PSA升高，為13 ng/mL，后持續(xù)升高，最高為24 ng/mL，MRI示前列腺外周帶右后區(qū)域前列腺癌可能，盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。全身骨掃描未見異常。前列腺穿刺示前列腺腺癌，Gleason評分為10。遂行前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理：前列腺腺癌，累及左右尖部及左右體部，局灶侵犯至前列腺外脂肪組織內(nèi)以及左右精囊腺；右盆腔淋巴結(jié)1處見癌轉(zhuǎn)移；左盆腔淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。患者術(shù)后查PSA為23 ng/mL，遂予以內(nèi)分泌治療，后PSA持續(xù)降低，最低為0.007 ng/mL。1年后PSA開始升高，最高為1.25 ng/mL，MRI以及全身骨顯像未見明顯轉(zhuǎn)移征象。為明確PSA升高病因，行PSMA-SPECT/CT全身平面顯像及胸腹盆斷層顯像，顯示：前列腺切除術(shù)后，左髂總血管旁及腹膜后淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移可疑，PSMA高表達(圖2)。遂更換為多西他賽化療。該病例提示PSMA-SPECT/CT顯像能夠在PSA較低水平時發(fā)現(xiàn)MRI以及骨掃描所不能發(fā)現(xiàn)的前列腺癌病灶，從而全面了解患者病情進展，指導臨床治療。

圖2　病例2腹部PSMA-SPECT/CT顯像(箭頭處為前列腺癌轉(zhuǎn)移灶)

病例3，61歲，因無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿入院，查PSA 53 ng/mL，MRI示前列腺左側(cè)外周帶異常信號，考慮前列腺癌可能大；膀胱右側(cè)壁見菜花狀隆起腫塊影，盆腔左側(cè)髂血管旁占位，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。前列腺穿刺示前列腺腺癌，Gleason評分為8。膀胱鏡示右后壁多發(fā)水草樣新生物。遂行經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)，術(shù)后病理示低級別尿路上皮癌，未見浸潤。為明確轉(zhuǎn)移灶病理來源，行PSMA-SPECT/ CT 全身平面顯像及胸腹盆斷層顯像，圖像顯示：前列腺左側(cè)外周帶以及左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)PSMA均為高表達，懷疑為前列腺癌伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖3)。結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果以及PSMA檢查結(jié)果，考慮盆腔淋巴轉(zhuǎn)移來源于前列腺癌可疑性大，繼續(xù)予以內(nèi)分泌治療，患者PSA水平下降至0.026 ng/mL。遂行前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理見少量前列腺腺泡腺癌，符合內(nèi)分泌治療改變，侵及范圍體部(左側(cè))，盆腔淋巴結(jié)2枚見大量泡沫樣細胞聚集，考慮為前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移內(nèi)分泌治療后改變。該病例提示對于伴發(fā)前列腺癌的多器官腫瘤患者而言，若出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，而轉(zhuǎn)移來源未定時，PSMA檢查可更好地確定轉(zhuǎn)移灶來源，從而指導臨床決策。

圖3　病例3盆腔PSMA-SPECT/CT顯像(箭頭處為前列腺癌轉(zhuǎn)移灶)

2　討　論

目前前列腺癌的診斷方法主要有超聲、CT、MRI以及骨掃描等。超聲僅能粗略測量腺體的大小，且由于前列腺癌在B超下可表現(xiàn)為等回聲，可能漏診，因而有一定的局限性；CT雖對前列腺癌的范圍和分期具有重要意義，但對早期腫瘤的診斷價值有限。MRI可清楚顯示腺體與周圍解剖結(jié)構(gòu)以及病灶早期變化、周圍侵犯以及轉(zhuǎn)移與否，但對于轉(zhuǎn)移灶，尤其當PSA水平較低時，存在漏診可能，如病例1以及病例2。骨掃描診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的敏感性較盆腔MRI高，可以了解全身骨轉(zhuǎn)移的情況，但很多良性骨病也會出現(xiàn)放射性濃聚灶，特異性不高，且對于骨以外的轉(zhuǎn)移灶無診斷價值，因此臨床上需要新的診療手段。

PSMA也被稱為Ⅰ型葉酸水解酶或Ⅱ型谷氨酸羧肽酶，在大多數(shù)前列腺癌細胞表面過度表達，且在低分化、轉(zhuǎn)移性和雄激素非依賴型前列腺癌細胞中的表達進一步增加，而在腎臟、腸道等正常組織中的表達水平極低[5]。由于與PSMA結(jié)合的配體類物質(zhì)更能有效地被轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)，導致放射性示蹤劑在腫瘤細胞內(nèi)的滯留，從而顯像質(zhì)量更佳；因此，PSMA可以在影像學手段上予以標記，并指導腫瘤位置，從而作為免疫治療的靶點[6]。國外有研究將68Ga標記的PSMA應用于PET/CT中，用于發(fā)現(xiàn)前列腺癌轉(zhuǎn)移灶，取得了較好的診斷價值，但應用99mTC標記的PSMA-SPECT/CT用于前列腺癌轉(zhuǎn)移灶檢測的研究還較少[7,8]。

有研究發(fā)現(xiàn)99mTC標記的PSMA配體能夠被PSMA表達陽性LNCaP細胞攝取結(jié)合而顯色，而PSMA表達陰性PC-3細胞未見攝取，這就為PSMA-SPECT/CT應用于前列腺癌的診斷提供了細胞基礎[9]。動物實驗也發(fā)現(xiàn)99mTC標記的PSMA配體未被PC-3細胞接種小鼠攝取，而被LNCaP細胞接種小鼠模型攝取并顯色[10]。本研究將99mTC標記PSMA配體應用于前列腺癌患者，能夠發(fā)現(xiàn)可疑前列腺癌轉(zhuǎn)移灶。該研究提示99mTC-PSMA較目前常用影像學而言，能夠發(fā)現(xiàn)這些檢查結(jié)果陰性的前列腺癌轉(zhuǎn)移灶，且在PSA水平較低時也能較好的發(fā)現(xiàn)這些病灶。對于多器官出現(xiàn)腫瘤的患者而言，若出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，而轉(zhuǎn)移來源未定時，PSMA-SPECT/CT可更好地確定轉(zhuǎn)移病灶來源，從而指導臨床決策。

該研究的主要缺陷在于缺乏病理證實。理論上而言，PSMA-SPECT/CT可能發(fā)現(xiàn)假陽性病灶，尤其是小的PSMA檢查陽性區(qū)域，但這些病灶不容易通過病理所證實。另外，對于出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移患者而言，不可能對所有病灶進行病理檢測。但結(jié)合患者前列腺穿刺結(jié)果、PSA水平以及影像學檢查資料，PSMA-SPECT/CT仍對前列腺癌轉(zhuǎn)移灶具有較好的診斷價值。第3例患者的術(shù)后病理也證實PSMA-SPECT/CT對于前列腺癌轉(zhuǎn)移灶診斷的價值。但該研究為初期研究，未來尚需更多更深研究對PSMA-SPECT/CT在前列腺癌中的應用價值進行探討。

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(編輯何宏靈)

The value of PSMA-SPECT/CT in the diagnosis of metastatic lesions in patients with prostate cancer

SU Heng-chuan1, ZHU Yao1, HU Si-long2, XU Xiao-ping2, CHENG Jing-yi2, WAN Fang-ning1, YE Ding-wei1

(1.Department of Urology,Fudan University Shanghai Cancer Center,Department of Oncology,Shanghai Medical College,Fudan University, Shanghai 200032;2.Department of Nuclear Medicine， Fudan University Shanghai Cancer Center ,Shanghai 200032, China)

ObjectiveTo improve the diagnosis for metastatic lesions in patients with prostate cancer. Methods The clinical data of 3 typical cases of prostate cancer treated during 2015 and 2016 who received PSMA-SPECT/CT were analyzed. Results The prostate specific antigen (PSA) control in 2 cases was not satisfactory after radical prostatectomy. MRI, CT and bone scan found no metastatic lesions while PSMA-SPECT/CT showed suspicious lymph node metastases, 1 case in sites near the right iliac blood vessels and the other in sites near the left iliac blood vessels and retroperitoneal lesions. One case who was accompanied with bladder cancer presented with lymph nodes enlargement near iliac blood vessels and thus the origin of metastatic lesions was uncertain. According to the histologic examination and PSMA-SPECT/CT, the metastatic lesions were speculated to originate from prostate cancer and the postoperative pathological examination confirmed the speculation. ConclusionCompared to currently commonly used imaging examination,PSMA-SPECT/CT can detect metastatic lesions of patients with prostate cancer more efficiently, even at low levels of PSA. For patients with malignant tumors of multiple organs, PSMA-SPECT/CT can help to ensure the origin of the metastatic lesions when these patients present with lymph nodes enlargement.

PSMA; SPECT/CT； prostate cancer； metastatic lesions

2016-02-24

2016-05-27

上海市青年科技啟明星計劃基金(No.16QA1401100)

葉定偉，教授，博士生導師.

E-mail: dwyeli@163.com

宿恒川(1987-)，男，漢族，碩士，醫(yī)師.研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤的診斷以及綜合治療.E-mail:suhengchuan@163.com

R737

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.003