曹緒維歐陽福田淑芬

舞蹈病-棘紅細(xì)胞增多癥1例報(bào)告

曹緒維*歐陽福*田淑芬*

舞蹈癥 棘紅細(xì)胞 電子顯微鏡

神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥（neuroacanthocytosis，NA）是一類臨床罕見的伴有外周血棘紅細(xì)胞增多的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病，于1967年由CRITCHLEY等［1］與LEVINE等［2］首先發(fā)現(xiàn)。NA通常包括舞蹈病-棘紅細(xì)胞增多癥（Chorea-acanthocytosis，ChAc）、Mcleod綜合征（Mcleod neuroacanthocytosis syndrome，MLS）、類亨廷頓病 2型（Huntington's disease-like 2，HDL2）以及泛酸激酶相關(guān)性的神經(jīng)退化性疾?。≒antothenate kinase-associated neurodegeneration，PKAN）四種類型。我們報(bào)告了1例舞蹈病-棘紅細(xì)胞增多癥患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等情況，并回顧既往相關(guān)文獻(xiàn)分析該類疾病的臨床特點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1　臨床資料

1.1發(fā)病情況 患者男，35歲，因“進(jìn)行性口面部、四肢不自主運(yùn)動(dòng)5年余，加重伴吞咽困難2年余”入院?；颊?年余前無明顯誘因出現(xiàn)伸舌、扮鬼臉、頭部擺動(dòng)及手足舞蹈等不自主動(dòng)作，緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)未見發(fā)作。2年余前患者自覺病情加重，表現(xiàn)為手足舞蹈動(dòng)作頻率增多，幅度增大，吐詞不清，并出現(xiàn)行走不穩(wěn)，吞咽困難，進(jìn)食時(shí)可見舌將食物頂出口外。伴反復(fù)下唇咬傷、潰瘍。無記憶力下降，行為異常及四肢抽搐。既往史無特殊。家族史：其父母否認(rèn)近親結(jié)婚；其父兄有類似手足舞蹈等癥狀，已病逝；其兩個(gè)姐姐分別于2歲、3歲時(shí)因反復(fù)全身抽搐病故，死因不詳。

1.2體格檢查 體形消瘦，雙側(cè)角膜未見K-F環(huán)，口唇部可見多處咬傷、潰瘍，心肺腹查體未見異常。查體過程中可見口面部、四肢不自主運(yùn)動(dòng)，如不自主咬唇、伸舌、吐口水及四肢舞蹈樣動(dòng)作，行走時(shí)可見突然雙膝屈曲下跪樣動(dòng)作。神志清楚，言語含混，對(duì)答切題，高級(jí)認(rèn)知功能正常。雙瞳圓形等大，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球各向活動(dòng)自如，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝無明顯變淺，伸舌居中，舌肌無萎縮及震顫，雙側(cè)咽反射正常，四肢肌力5級(jí)，肌張力低，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不能配合，深淺感覺對(duì)稱正常，四肢腱反射消失，四肢病理征未引出，頸軟無抵抗。

1.3輔助檢查 脂蛋白（a）672.8 mg/L（0～300 mg/L），肌酸激酶（CK）1003.90 U/L（38～174 U/L）。血尿便常規(guī)、肝腎功能、血清銅蘭蛋白、免疫學(xué)指標(biāo)，心電圖等均正常。頭顱核磁共振（MRI）示雙側(cè)尾狀核萎縮（圖1）。頭顱磁敏感加權(quán)成像（SWI）顯示顱內(nèi)金屬離子沉積不明顯（圖2）。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查示四肢感覺神經(jīng)纖維受累。四肢肌電圖未見明顯神經(jīng)源性或肌源性損害。簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分為27分（認(rèn)知功能正常）。外周血涂片Giemsa染色光鏡下偶見棘紅細(xì)胞，比例＜3%。透視掃描電子顯微鏡顯示外周血可見大量典型棘紅細(xì)胞，其比例約為13%（圖3）。與泛酸激酶相關(guān)性的神經(jīng)退化性疾?。≒KAN）相關(guān)的PANK2基因測(cè)序結(jié)果為陰性，未檢測(cè)到致病的基因突變。

1.4診斷及治療情況患者入院后診斷舞蹈病-棘紅細(xì)胞增多癥，予以氟哌啶醇等多巴胺受體阻滯劑口服治療，予以馬來酸桂哌齊特改善循環(huán)，神經(jīng)節(jié)苷酯、維生素B1等營養(yǎng)神經(jīng)，腸內(nèi)外營養(yǎng)及對(duì)癥支持等治療。經(jīng)治療后患者病情較前好轉(zhuǎn)，主要為肢體不自主運(yùn)動(dòng)頻率較前減低，幅度較前減輕。

圖1　患者頭顱MRI檢查示雙側(cè)尾狀核萎縮（箭頭所示）

圖2　患者頭顱SWI檢查示顱內(nèi)鐵離子沉積不明顯

圖3　患者外周血透視掃描電子顯微鏡檢查結(jié)果 A示外周血棘紅細(xì)胞明顯增多，B示外周血棘紅細(xì)胞（箭頭所示）

2　討論

舞蹈病-棘紅細(xì)胞增多癥（ChAc）是神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥中最常見的一類，為常染色體隱性遺傳性疾病，由染色體9q21上的VPSl3A基因突變所致［3-4］。ChAc為20～30歲起病，男性多于女性。其臨床表現(xiàn)多樣，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其臨床特點(diǎn)可概括為以下幾個(gè)方面：①舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)：如四肢舞蹈癥及口面部肌張力障礙等，其中食物誘發(fā)伸舌、自咬癥幾乎未在其他舞蹈癥中見到［5-6］；②大步跨動(dòng)的蹣跚步態(tài)；③癲癇；④可伴發(fā)心肌?。虎菡J(rèn)知-精神功能障礙；⑥周圍神經(jīng)損害。肌肉活檢可見神經(jīng)源性肌肉萎縮［7］。⑦外周血中發(fā)現(xiàn)棘狀紅細(xì)胞增多是本病的特征。正常人外周血涂片棘紅細(xì)胞的比例不超3%［8］，而ChAc患者的外周血棘紅細(xì)胞比例多為5%～50%［9］。⑧頭顱MRI可見尾狀核萎縮，雙側(cè)側(cè)腦室前角增寬。

我們報(bào)道的這例患者為中年男性，慢性起病，以進(jìn)行性的口面部、四肢不自主運(yùn)動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)，尤其是進(jìn)食誘發(fā)伸舌、咬傷舌唇等癥狀十分典型，且伴有四肢肌張力低下，腱反射消失，不自主雙膝屈曲樣步態(tài)，結(jié)合其電子顯微鏡下外周血棘紅細(xì)胞明顯增多，神經(jīng)傳導(dǎo)速度見四肢感覺神經(jīng)纖維受損，頭顱MRI示雙側(cè)尾狀核萎縮等特征，最終診斷為舞蹈病-棘紅細(xì)胞增多癥。針對(duì)其典型的舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，需鑒別以下疾?。孩俸嗤㈩D病（Huntington's disease，HD）是一類以舞蹈癥、癡呆及精神異常為主要表現(xiàn)，多伴有家族史的遺傳性疾病。本例患者無癡呆、精神異常，且亨廷頓病往往無食物誘發(fā)伸舌、自咬癥等癥狀，無周圍神經(jīng)、肌肉損害及外周血棘紅細(xì)胞增多等表現(xiàn)，因此可排除。②小舞蹈病，又稱風(fēng)濕性舞蹈病，為A組溶血性鏈球菌感染引起的自身免疫性疾病，多見于有前驅(qū)感染史的青少年兒童，臨床特征為舞蹈癥、肌張力低下、肌無力及精神障礙，并常伴有急性風(fēng)濕熱的表現(xiàn)。輔助檢查常見血沉、抗“O”等指標(biāo)升高。本例患者明顯不符合。③肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson disease，WD）為常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，多于青少年起病，以舞蹈癥、帕金森樣癥狀、肌張力高及精神癥狀等為主要臨床表現(xiàn)，且多伴有肝臟、腎臟及眼部多系統(tǒng)受累的病史?？梢娞卣餍匝劢悄-F環(huán)，血清銅藍(lán)蛋白降低，影像學(xué)表現(xiàn)常有雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)低密度影。而本例患者肌張力低、無震顫及多系統(tǒng)受累等表現(xiàn)，進(jìn)一步檢查未見角膜K-F環(huán)及銅藍(lán)蛋白降低。故予排除。④神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥的其他類型：我們未能對(duì)本例男性患者進(jìn)行MLS的基因檢測(cè)，故不能完全排除，但該患者發(fā)病年齡較輕，以口面部、四肢不自主運(yùn)動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)，且未見心臟損害、溶血性貧血等證據(jù)，故考慮MLS可能性不大。而HDL2暫未見非洲家系以外人群的報(bào)道，可不予考慮。該患者無明顯脂質(zhì)合成異常、視網(wǎng)膜病變及頭顱MRI的“虎眼征”，其基因檢測(cè)未見編碼泛酸激酶2的基因PANK2突變，故可排除PKAN。

目前針對(duì)ChAc尚無有效治療方法，主要以對(duì)癥支持治療為主。針對(duì)不自主運(yùn)動(dòng)可予氟哌啶醇、安坦等治療；肉毒毒素則對(duì)局部肌張力障礙有效；針對(duì)癲癇可予丙戊酸鈉、左乙拉西坦等藥物治療［10］。曲松濱等［11］認(rèn)為給予大劑量維生素E治療可改變紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性，癥狀可獲一定緩解。MIQUEL等［12］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)ChAc患者行雙側(cè)蒼白球部（internal globus pallidus，GPi）的腦深部電刺激術(shù)（Deep Brain Stimulation，DBS）可有效減少其舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)。本病預(yù)后差，多死于誤吸、肺炎、心肌炎及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等［13］。

綜上所述，當(dāng)臨床所遇患者以多樣的錐體外系癥狀為主要臨床表現(xiàn)，可伴癲癇、認(rèn)知-精神障礙等癥狀，同時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)肌張力低、腱反射減弱時(shí)，應(yīng)及時(shí)行外周血涂片、電鏡掃描等檢查，以防止神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥的漏診。如條件允許，可進(jìn)一步完善相應(yīng)的基因或蛋白檢測(cè)以充分確診此病并對(duì)四種類型的神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥進(jìn)行鑒別。

［1］CRITCHLEY EM，CLARK DB，WIKLER A.An adult form of acanthocytosis［J］.Trans Am Neurol Assoc，1967，92：132-137.

［2］ESTES JW，MORLEY TJ，LEVINE IM，et al.A new hereditary acanthocytosis syndrome［J］.Am J Med，1967，42（6）：868-881.

［3］RAMPOLDI L，DOBSON-STONE C，RUBIO JP，et al.A conserved sorting-associated protein is mutant in chorea-acanthocytosis［J］.Nat Genet，2001，28（2）：119-120.

［4］UENO S，MARUKI Y，NAKAMURA M，et al.The gene encoding a newly discovered protein，chorein，is mutated in chorea-acanthocytosis［J］.Nat Genet，2001，28（2）：121-122.

［5］WALKER RH.Untangling the Thorns：Advances in the Neuroacanthocytosis Syndromes［J］.J Mov Disord，2015，8（2）：41-54.

［6］BADER B，WALKER RH，VOGEL M，et al.Tongue protrusion and feeding dystonia：a hallmark of chorea-acanthocytosis［J］. Mov Disord，2010，25（1）：127-129.

［7］周衡，張星虎，孫異臨.舞蹈病-棘狀紅細(xì)胞增多癥（附二例報(bào)告）［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2007（05）：297-299.

［8］周祥琴，關(guān)鴻志，史向松，等.神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥的臨床及神經(jīng)影像學(xué)特征［J］.中華神經(jīng)科雜志，2012，45（2）：112-115.

［9］RAMPOLDI L，DANEK A，MONACO AP.Clinical features and molecular bases of neuroacanthocytosis［J］.J Mol Med（Berl），2002，80（8）：475-491.

［10］陳敏，陳艷紅，潘慶敏，等.舞蹈病-棘狀紅細(xì)胞增多癥1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2014（06）：366-368.

［11］曲松濱，劉路然，盛利，等.舞蹈病-棘紅細(xì)胞增多癥一例［J］.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2003（02）：92.

［12］MIQUEL M，SPAMPINATO U，LATXAGUE C，et al.Short and long term outcome of bilateral pallidal stimulation in chorea-acanthocytosis［J］.PLoS One，2013，8（11）：e79241.

［13］張愛玲，趙莘瑜.舞蹈病-棘狀紅細(xì)胞增多癥臨床研究（附兩例報(bào)道）［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（1）：73-75.

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.013

*貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室（貴陽 550004）

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R742.2（

2016-01-18）

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