謝春格王麗敏何雪桃陳潔玲

重癥吉蘭-巴雷綜合征的預(yù)測因素分析☆

謝春格*王麗敏*何雪桃*陳潔玲*

目的 分析輕癥與重癥吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）患者臨床及神經(jīng)電生理檢查特點，篩選出重癥患者的預(yù)測因素。方法回顧性分析2006年1月至2015年11月在本院住院治療的GBS患者101例。根據(jù)疾病高峰期Hughes評分劃分為輕癥組（0～2分）和重癥組（3～6分）。分別統(tǒng)計兩組患者發(fā)病年齡、性別、前驅(qū)感染史、首發(fā)癥狀、是否有延髓功能障礙、是否累及顱神經(jīng)和自主神經(jīng)、有無軸索損害等指標(biāo)，分析兩組之間差異，并篩選出重癥患者的預(yù)測因素。結(jié)果以非感覺異常為首發(fā)癥狀（P＜0.001）、有延髓功能障礙（P＜0.001）、顱神經(jīng)受累（P=0.025）、自主神經(jīng)系統(tǒng)受累（P=0.018）、運動系統(tǒng)受累（P=0.004）以及軸索損害（P＜0.001）的患者容易發(fā)展為重型患者。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)軸索損害（P=0.008，OR=4.632）、延髓受累（P=0.010，OR=10.420）、顱神經(jīng)受累（P=0.047，OR=0.076）是發(fā)展為重型的獨立危險因素。結(jié)論軸索損害、延髓受累和顱神經(jīng)受累可能是GBS患者發(fā)展至重型的有意義的預(yù)測因素。

吉蘭-巴雷綜合征 疾病嚴(yán)重程度 預(yù)測

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome， GBS）是一組免疫介導(dǎo)的急性周圍神經(jīng)病，主要累及多數(shù)脊神經(jīng)根和顱神經(jīng)?；颊吲R床表現(xiàn)主要為運動、感覺功能障礙，大部分起病時病情較輕，部分患者隨后病情逐漸加重，甚至發(fā)展至不能獨立行走或需要機(jī)械輔助通氣。據(jù)報道在中國，成年人GBS的發(fā)病率為0.66/10萬［1］，即使經(jīng)過積極治療，仍有高達(dá)20%的患者有嚴(yán)重殘疾，5%的患者死亡［2］。如果在疾病早期可以預(yù)測其發(fā)展趨勢，及時采取有效的干預(yù)措施，可能對降低致殘率和死亡率有一定的意義。比較重癥與輕癥患者的臨床及神經(jīng)電生理檢查特點［3］，篩選重癥患者的預(yù)測因素，有助于早期識別重癥患者，及時進(jìn)行有效的干預(yù)，雖然目前國內(nèi)外也有一些相關(guān)研究，但未得出一致的結(jié)論，有些結(jié)果甚至相互矛盾。此外不同地區(qū)吉蘭-巴雷重癥的相關(guān)因素可能不同，而目前國內(nèi)相關(guān)研究多為華北及華中地區(qū)，尚未發(fā)現(xiàn)華南地區(qū)關(guān)于該病重癥相關(guān)因素的研究，因而我們對華南地區(qū)的吉蘭-巴雷重癥患者特點進(jìn)行分析，篩選出其相關(guān)預(yù)測因素。

1　對象與方法

1.1研究對象 收集2006年1月至2015年11月本院住院治療的GBS患者101例（其中大部分來自廣東省內(nèi)，少部分患者來自廣西、海南、湖南等地）。診斷均滿足2010年GBS診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。①常有前驅(qū)感染史，呈急性起病，進(jìn)行性加重，多在2周左右達(dá)高峰；②對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力，重癥者可有呼吸肌無力，四肢腱反射減低或消失；③可伴輕度感覺異常和自主神經(jīng)功能障礙；④腦脊液出現(xiàn)蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象；⑤電生理檢查提示遠(yuǎn)端排除標(biāo)準(zhǔn)：運動神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長、傳導(dǎo)速度減慢、F波異常、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等；⑥病程有自限性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中毒及其他代謝性因素導(dǎo)致的多發(fā)性神經(jīng)炎；②合并顱內(nèi)病變的神經(jīng)炎；③慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病；④Miller-Fisher綜合征；⑤合并腫瘤或其他慢性病晚期患者；⑥年齡小于14歲。

1.2方法

1.2.1資料收集 回顧性分析患者的一般資料、臨床資料和神經(jīng)電生理檢查。鑒于既往相關(guān)國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果及本組研究人員對入組患者的臨床資料回顧概況，初步篩選可能具有預(yù)測因素的指標(biāo)左側(cè)研究因素。本研就選取以下指標(biāo)作為研究因素：一般資料包括性別、年齡、是否城鎮(zhèn)居民，臨床資料包括前驅(qū)感染史（發(fā)病3個月內(nèi)是否有上呼吸道感染、腹瀉等其他情況）、首發(fā)癥狀（感覺異常、非感覺異常），顱神經(jīng)（包含延髓功能障礙）、自主神經(jīng)（大小便異常、體位性低血壓、無法解釋的心率波動）、運動系統(tǒng)的受累情況，有無延髓功能障礙（構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、咽反射異常）、有無雙側(cè)面癱，神經(jīng)電生理檢查是否有軸索損害、腦脊液蛋白情況。

1.2.2病情等級評定 按照Hughes評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病情等級評估：0分，正常，無神經(jīng)功能缺損；1分，輕度的癥狀和體征，可進(jìn)行一般的體力勞動；2分，無需輔助下能夠行走；3分，需輔助下行走；4分，需借助輪椅或臥床；5分，需機(jī)械通氣；6分，死亡。費祖標(biāo)準(zhǔn)為0～2分者為輕型患者，3～6分為重型患者?；颊甙l(fā)病高峰期的界定：以患者住院期間肌力最差時或開始使用呼吸機(jī)時Hughes評分作為分組標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率表示，兩組間的單因素分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料用x±s表示，兩組間的單因素分析采用t檢驗。采用多因素Logistic回歸模型，調(diào)整相關(guān)混雜因子，分析早期預(yù)測重型GBS發(fā)生的獨立性危險因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般資料 101例患者中，輕癥組31例，占30.7%，重癥組70例，占69.3%。其中男性55例，占總?cè)藬?shù)的54.5%，女性46例，占總?cè)藬?shù)的45.5%。兩組患者之間發(fā)病年齡、男性患者所占比例以及城鎮(zhèn)居民比例均無統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。

2.2臨床資料 兩組中前驅(qū)感染史、發(fā)病前3個月內(nèi)是否有上呼吸道感染和腹瀉、是否有雙側(cè)面神經(jīng)受累均無統(tǒng)計學(xué)差異，而以感覺異常為首發(fā)癥狀、運動系統(tǒng)、顱神經(jīng)、自主神經(jīng)受累、延髓功能障礙有顯著性差異（見表2）。

2.3神經(jīng)電生理檢查檢查101例患者中有81例行神經(jīng)電生理檢查，其中軸索損害者45例，占總例數(shù)的55.6%，其中輕癥組28例，重癥組53例。重癥組軸索損害較輕癥組多，比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4多因素Logistic回歸分析 以是否為重型為因變量，將上述單因素分析有意義的指標(biāo)代入Logistic回歸模型，得出3個有意義的預(yù)測因素，延髓功能障礙、軸索損害和顱神經(jīng)受累。有延髓功能障礙的患者發(fā)展為重型的可能性是無延髓受累患者的10.42倍，有軸索損害的患者發(fā)展為重型的可能性是無軸索損害的4.62倍，有顱神經(jīng)受累的患者發(fā)展為重型的可能性是無顱神經(jīng)受累的0.076倍（見表3）。

表1　輕癥組與重癥組一般資料

表2　輕癥組與重癥組臨床資料

表3　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

我們分析了吉蘭-巴雷患者的一般資料、臨床資料和神經(jīng)電生理檢查結(jié)果在重癥和輕癥吉蘭-巴雷綜合征患者之間的差異，并探討了重癥患者有意義的預(yù)測性指標(biāo)。

研究結(jié)果提示患者的年齡、性別和居住地點在兩組中無顯著性差異。這些研究結(jié)果，在國外及國內(nèi)不同地區(qū)未能得出一致結(jié)果。彭茂等［5］研究發(fā)現(xiàn)重癥組與輕癥組間年齡、居住地?zé)o顯著性差異，而男性患者不易發(fā)展為重癥，VAN等［6］發(fā)現(xiàn)年齡＜50歲和男性患者容易停留在輕型，兩者吳冬艷等［6］發(fā)現(xiàn)重癥組年齡大于40歲患者比例明顯高于輕癥組，但多因素分析提示年齡不是重癥患者的獨立危險因子。這些研究的結(jié)論兩兩比較，每個都不完全一致，但每個又都與其他研究有相同的因素，究其原因可能與不同地區(qū)GBS患者的流行病學(xué)差異有關(guān)。

GBS患者臨床資料的比較中，以非感覺異常為首發(fā)癥狀、運動系統(tǒng)、顱神經(jīng)、自主神經(jīng)受累、延髓功能障礙在兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異，其中延髓功能障礙是重癥GBS獨立性危險因素。延髓功能障礙是GBS患者發(fā)展為重型有意義的預(yù)測指標(biāo)，這是國內(nèi)外的研究中相對比較一致的結(jié)論［4-8］。延髓部肌肉對維持氣道通暢有重要作用，延髓功能障礙的患者吞咽困難，容易誤吸，導(dǎo)致肺部感染，可能加重病情甚至誘發(fā)呼吸衰竭，需要呼吸機(jī)輔助呼吸。自主神經(jīng)受累在多因素分析中未能顯示有統(tǒng)計學(xué)意義，但在輕癥組和重癥組的差異有顯著性，而吳冬艷等［6］的研究中自主神經(jīng)受累是重癥GBS的獨立性危險因素。其次，自主神經(jīng)功能障礙者容易有體位性低血壓，咳嗽反射減弱，易并發(fā)呼吸道感染，心率及血壓變異性增加，這些因素均有可能加重病情，發(fā)展為重癥GBS，而本研究可能因自主神經(jīng)功能障礙例數(shù)較少，在多因素分析中未能達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義；此外國內(nèi)的高睿等［9］研究發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙在重癥組和輕癥組之間并無明顯差異，這提示本研究中回歸分析自主神經(jīng)功能障礙無統(tǒng)計學(xué)意義也可能是自主神經(jīng)功能障礙不是重癥患者的預(yù)測指標(biāo)，僅僅是混雜因素。將顱神經(jīng)受累作為重癥GBS預(yù)測相關(guān)因素的研究相對較少，WU等［10］發(fā)現(xiàn)顱神經(jīng)受累、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)受累均是GBS患者使用機(jī)械通氣的預(yù)測指標(biāo)，雖然兩項研究的分組標(biāo)準(zhǔn)不同，但機(jī)械通氣仍屬于本分類方法的重癥組，也在一定程度上提示我們，顱神經(jīng)受累可以作為預(yù)測疾病程度中的因素。在本研究中雙側(cè)面神經(jīng)受累在兩組對比中無顯著性差異。WU等［10］的究雙側(cè)面癱是預(yù)測患者需要呼吸機(jī)輔助呼吸的指標(biāo)之一，考慮有以下兩方面原因：①兩個研究重癥組與輕癥組的分類標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究以Hughes分級3分及以上者為重癥組，而WU［10］等以呼吸機(jī)輔助呼吸為重癥組；②不同地區(qū)GBS累及面神經(jīng)的比例不同（WU等［10］報道無論輕、重組受累比例均遠(yuǎn)高于本組）。結(jié)合國內(nèi)李元等［13］研究，發(fā)現(xiàn)個研究組總體面神經(jīng)受累的比例不同，因而我們考慮地區(qū)分布差異的可能性更大。

目前關(guān)于軸索損害與重癥GBS的關(guān)系尚無一致性的結(jié)論，DURAND等［11］發(fā)現(xiàn)脫髓鞘患者在重癥組患者的比例高。李元等［12］的研究結(jié)論與本研究一致，提示軸索損害是重型GBS的獨立性危險因素。其原因可能與各地區(qū)GBS患者亞型的比例不同有關(guān)，例如歐美國家主要以脫髓鞘型為主，而我國軸索損害患者比例遠(yuǎn)高于歐美國家。

綜上所述，重癥吉蘭-巴雷綜合征的預(yù)測因素有助于臨床醫(yī)師在病情變化時，更好的評估疾病發(fā)展的趨勢，并及時采取有效的干預(yù)措施，從而改善患者預(yù)后，降低疾病的致殘率和致死率。本研究揭示了延髓功能障礙、軸索損害和顱神經(jīng)受累是GBS患者發(fā)展為重型的有意義的預(yù)測因素，而自主神經(jīng)受累和以非感覺異常為首發(fā)癥狀多見于重癥患者。這與國內(nèi)外既往研究研究的結(jié)果之間有相同之處，也有不同之處，仔細(xì)分析各研究入組患者的資料，不同研究患者總體資料存在一定的差異，而流行病學(xué)也證實，吉蘭-巴雷綜合征的臨床特點及亞型在不同地區(qū)分布不同。因此實際應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合本地區(qū)患者特點，選取適合的預(yù)測指標(biāo)。

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（責(zé)任編輯：李立）

Predictors for sever Guillain-Barré syndrome.

XIE Chunge，WANG Limin，HE Xuetao，CHEN Jieling.Department of Neurology，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Science，Guangzhou 510030，China. Tel：020-83827812-50665.

Objectives To explore different factors（clinical presentations and laboratory investigations）between the severe and mild Guillain-Barré syndrome（GBS）in southeast China，and to find the predictors of severe GBS.Methods Retrospective analysis was conducted on 101 cases of patients with GBS admitted to our Hospital from Jan.2006 to Nov.2015，who were divided into mild and severe groups according to Hughes scale.The different factors were compared between these two groups such as age，sex，precursor infection factors，the initial symptoms，bulbar dysfunction，cranial nerves involvement，autonomic nervous dysfunction，peripheral nerve axonal damage to find the predictors for the severe GBS.Results Severe GBS more frequently presented with non-paresthesia as initial symptom（P＜0.001），bulbar dysfunction（P＜0.001），cranial nerves involvement（P=0.025），autonomic nervous dysfunction（P=0.018），motion system involvement（P=0.004）and peripheral nerve axonal damage（P＜0.001）.After multivariable logistic regression analysis，we found that the axon damage（P=0.008，OR=4.632），bulbar dysfunction（P=0.010，OR=10.420），and cranial nerves involvement（P=0.047，OR=0.076）were the independent risk factors for sever GBS.Conclusion Axon damage，bulbar dysfunction，and cranial nerves involvement might be significant predictors of sever GBS.

Guillain-Barré syndromeSeverity of illness indexForecasting.

R744.5

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.008

☆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金（編號：B2015088）

*廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)電生理室，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省神經(jīng)科學(xué)研究所（廣州 510030）

（E-mail：wanglimingd@126.com）

（2016-04-29）