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        微創(chuàng)手術(shù)與內(nèi)科治療高血壓基底節(jié)腦出血前瞻性分析

        2016-11-14 07:07:20劉政委糾智松孔文龍尹夕龍李銀優(yōu)石小峰儀立志
        關(guān)鍵詞:基底節(jié)內(nèi)科血腫

        劉政委糾智松孔文龍尹夕龍李銀優(yōu)石小峰儀立志

        微創(chuàng)手術(shù)與內(nèi)科治療高血壓基底節(jié)腦出血前瞻性分析

        劉政委*糾智松*孔文龍*尹夕龍*李銀優(yōu)*石小峰*儀立志*

        目的探討顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下立體定向顳部錐顱軟通道置管并血腫外引流術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))與保守治療高血壓基底節(jié)腦出血(20-35mL)的臨床療效差別。方法110例(20-35mL)基底節(jié)腦出血患者隨機(jī)被分為試驗(yàn)組60例和對(duì)照組50例。試驗(yàn)組給予微創(chuàng)手術(shù)治療,對(duì)照組給予單純內(nèi)科治療。對(duì)比兩組臨床療效。結(jié)果 試驗(yàn)組的第二天再出血率(2例3.3%)明顯低于內(nèi)科治療組(15例30%);試驗(yàn)組的血腫消失速度明顯快于對(duì)照組;試驗(yàn)組(47例78.3%)的肢體肌力偏癱的改善率高于對(duì)照組(28例56.0%),并且頭痛(4例6.7%)和精神抑郁(2例3.3%)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(14例28.0%;7例14.0%),兩組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);試驗(yàn)組的總住院日(12±4)d明顯短于對(duì)照組(25±7)d(P<0.05)。結(jié)論在治療中等量的(20-35mL)基底節(jié)腦出血的時(shí)候,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的顳部錐顱血腫穿刺外引流術(shù),可以減少再出血率,改善患者預(yù)后,優(yōu)于內(nèi)科治療方案。

        基底節(jié)腦出血 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 血腫穿刺術(shù) 保守治療

        高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的疾病。對(duì)于高血壓腦出血的治療,國(guó)內(nèi)外報(bào)道很多,但是具體到病人,也很難決定[1]。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的微創(chuàng)手術(shù)治療的療效明顯較好。從2012年6月開始我們進(jìn)行了一項(xiàng)隨訪1年的前瞻性研究,對(duì)比高血壓腦出血的內(nèi)科治療與顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下顳部錐顱軟通道置管聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的血腫外引流術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))治療的療效,報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1一般資料選取2012年6月至2014年12月在我院診斷并接受治療的110名HICH診斷的成年患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT證實(shí)為典型基底節(jié)區(qū)腦出血,出血量為20~35mL(多田公式計(jì)算);②入院時(shí)距離發(fā)病時(shí)間3h以內(nèi),無或有輕度意識(shí)障礙;③有高血壓病史,無顱內(nèi)血管畸形等疾病,無口服影響凝血機(jī)制的藥物;④無心肺功能不全,肝腎功能障礙等內(nèi)外科嚴(yán)重疾??;⑤入院時(shí)均具有頭痛癥狀;⑥所有患者有不同程度的肢體偏癱。家屬知情同意,隨機(jī)數(shù)字表分組,50例行內(nèi)科治療(對(duì)照組),60例行手術(shù)治療(試驗(yàn)組)。試驗(yàn)組入院時(shí),神志清22例,嗜睡35例,昏睡2例;對(duì)照組神志清22例,嗜睡27例,昏睡1例?;颊呷朐簳r(shí)的資料見表1。患者性別、年齡、血腫量、入院意識(shí)狀態(tài)(格拉斯哥GCS評(píng)分)以及神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。患者入組后,對(duì)照組進(jìn)行正規(guī)的脫水降顱壓,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),控制血壓,肢體功能康復(fù)鍛煉等內(nèi)科治療,試驗(yàn)組采取的是立體定位下顳部錐顱引流管(頭端附帶顱內(nèi)壓探頭)置入術(shù)及血腫外引流術(shù)治療,然后密切觀察患者的病情變化及轉(zhuǎn)歸。

        1.2手術(shù)方法根據(jù)CT顯示基底節(jié)血腫位置,取其血腫最大層面作為目標(biāo)層面,測(cè)量距離耳眥線(基線)距離,然后計(jì)算經(jīng)過外耳道的垂直于基線的前后距離。確定顳部定位點(diǎn)的X,Y坐標(biāo)(見圖1A)。剃頭后行定位點(diǎn)鐵片(電極貼代替)固定后,患者再次行頭部CT檢查及頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈CTA檢查,以更準(zhǔn)確確定定位點(diǎn)位置及穿刺的方向和深度。穿刺點(diǎn)應(yīng)避開顳淺動(dòng)脈和顱內(nèi)側(cè)裂大血管、血竇及重要功能區(qū)域。常規(guī)消毒鋪巾,局部浸潤(rùn)麻醉。十字頭顱錐快速顱錐,直接穿透硬腦膜,穿入帶導(dǎo)管型的顱內(nèi)壓探頭(強(qiáng)生牌的顱內(nèi)壓探頭),并調(diào)整引流管深度,使之位于血腫中心位置(見圖1B)。穿刺成功后拔出導(dǎo)絲,見陳舊性血液溢出,關(guān)閉引流管,接通并調(diào)整好顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀。接三通接頭和外引流袋,20mL注射器輕輕抽吸,觀察顱內(nèi)壓的變化,如抽血阻力大時(shí)多為凝血塊堵塞引流管側(cè)孔,可用尿激酶生理鹽水溶液灌洗。估計(jì)抽出血腫量為血腫總量的1/3~1/2左右為佳(具體抽吸的血腫體積,根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值調(diào)整)。避免過度抽吸血腫造成腦壓驟降或腦組織塌陷(顱內(nèi)壓出現(xiàn)明顯的降低,甚至為零),引起血腫或其他部位出血。穿刺口的后方1.0~1.5cm處,另置穿刺口,固定引流管于頭皮,外接引流裝置。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化,立即或者術(shù)后第二天復(fù)查頭顱CT,以明確引流管位置情況及血腫變化情況。術(shù)后12h引流管每次注入尿激酶2萬~3萬單位,夾閉引流管0.5~2h后開放引流管(注意防止出現(xiàn)顱內(nèi)壓的急劇變化),每8~12h一次,引流管掛置高度根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整。如顱內(nèi)壓增高,適當(dāng)使用脫水劑。術(shù)后嚴(yán)格控制收縮壓不超過160mmHg,舒張壓不超過100mmHg。術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥,早期行肢體功能康復(fù)治療,預(yù)防感染及控制并發(fā)癥。根據(jù)復(fù)查CT顱內(nèi)血腫的吸收情況決定拔管時(shí)間,一般放置3~5d,顱內(nèi)血腫基本引流完全(圖1C)。

        圖1 治療過程。粉紅色為顱內(nèi)血腫的輪廓,從A到D,手術(shù)治療的前后的顱內(nèi)血腫的變化情況,治療后顱內(nèi)的血腫逐漸縮小甚至消失。A箭頭指示術(shù)前穿刺定位點(diǎn);B箭頭指示血腫外引流管位置恰當(dāng);C箭頭指示術(shù)后第3天,血腫大部分引流出

        1.3觀察指標(biāo) 近期療效:住院期間的再出血率,血腫體積增加的情況(主要是入院第二天的體積增加的例數(shù));以及顱內(nèi)出血增加后,中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)治療的例數(shù);患者顱內(nèi)血腫90%以上清除需要的時(shí)間;顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦積水發(fā)生率;患者的總住院時(shí)間。遠(yuǎn)期療效:肢體偏癱的改善例數(shù);長(zhǎng)期遺留有頭痛現(xiàn)象及出現(xiàn)精神抑郁癥狀例數(shù);死亡病例數(shù)。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0分析,總住院天數(shù)和吸收血腫的90%以上所用的時(shí)間以x±s表示,比較采用t檢驗(yàn):肢體偏癱改善率,長(zhǎng)期頭痛患病率,精神抑郁患病率采用兩組間χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

        表1 患者入院的資料兩組對(duì)比

        2 結(jié)果

        2.1近期療效 試驗(yàn)組的第二天再出血率(2例,3.3%)明顯低于對(duì)照組(保守治療組)(15例,30.0%)(χ2=14.8,P<0.01)。試驗(yàn)組2例少量再出血,均為左側(cè)基底節(jié)腦出血患者,合并長(zhǎng)達(dá)5年以上的高血壓病史?;颊呤中g(shù)治療后,靜脈控制降壓的同時(shí),患者發(fā)生不同程度的煩躁和血壓的波動(dòng)。對(duì)照組中12例的血腫體積增加較少,另3例血腫體積增大到45mL以上,病情加重,給予開顱血腫清除術(shù)治療。試驗(yàn)組顱內(nèi)血腫體積減少約90%所用的時(shí)間(5±2)d,明顯短于對(duì)照組的(21± 6)d(t=-20.6,P<0.01)。試驗(yàn)組發(fā)生顱內(nèi)積氣15例(25%),積氣量較少,主要在穿刺道兩端,于拔除外引流管后2~3d完全吸收,未見顱內(nèi)感染和腦積水病例發(fā)生。對(duì)照組中無顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦積水發(fā)生。試驗(yàn)組總住院時(shí)間(12±4)d明顯短于對(duì)照組(25±7)d(t=-12.5,P<0.01)。

        2.2遠(yuǎn)期療效與隨訪 患者出院后進(jìn)行常規(guī)的發(fā)病1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的門診隨診或者微信及電話隨訪。試驗(yàn)組發(fā)病30d的肢體偏癱改善率(47例,78.3%)明顯高于對(duì)照組(28例,56.0%)(χ2=6.3,P<0.05)。試驗(yàn)組出現(xiàn)長(zhǎng)期的頭痛現(xiàn)象(4例,6.7%)低于對(duì)照組(14例,28.0%)(χ2=9.1,P<0.05);試驗(yàn)組精神抑郁現(xiàn)象發(fā)生率(2例,3.3%)低于對(duì)照組(7例,14.0%)(χ2=4.1,P<0.05)。部分患者需要給于小劑量的抗抑郁藥物治療。試驗(yàn)組中1例老年男性患者于發(fā)病9個(gè)月時(shí)死于摔傷;對(duì)照組中2例老年患者(男,女各1例)分別在發(fā)病7個(gè)月、10個(gè)月時(shí)死于墜積性肺炎導(dǎo)致的肺部感染。

        3 討論

        腦出血發(fā)病兇險(xiǎn),3個(gè)月的死亡率為20%~30%[2]?;坠?jié)區(qū)腦出血是高血壓腦出血中最常見的一種類型。由于高血壓患者基底節(jié)供血?jiǎng)用}長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài),并且是垂直從大腦中動(dòng)脈上發(fā)出,血管壁極易發(fā)生纖維化病變,一旦受到過度勞累,情緒激動(dòng)等刺激,基底節(jié)區(qū)穿支動(dòng)脈血管所受壓力激增,血管難以耐受,發(fā)生破裂,最終導(dǎo)致腦出血的發(fā)生,血塊形成,顱內(nèi)壓升高,發(fā)生腦組織缺血缺氧水腫壞死,甚至腦疝形成[3]。目前,多項(xiàng)臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)已表明血腫通過產(chǎn)生和分解相關(guān)物質(zhì),可對(duì)周邊腦組織產(chǎn)生水腫毒性反應(yīng),進(jìn)一步加重組織的缺血缺氧,造成腦組織海綿狀變性壞死,導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能損傷。因此盡早有效清除血腫,緩解血腫所致腦組織壓迫和腦水腫,抑制局部炎性反應(yīng),對(duì)腦水腫患者的預(yù)后具有重要治療意義[4]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究(STICHII)表明:與內(nèi)科治療相比,外科開顱手術(shù)不會(huì)增加患者的死亡率和致殘率,對(duì)于血腫表淺的患者進(jìn)行開顱手術(shù)可以有提高生存率的優(yōu)勢(shì),但是由于普通的開顱手術(shù)對(duì)患者的損傷較大,導(dǎo)致結(jié)果手術(shù)組預(yù)后和保守治療無明顯差異[5]。緊接著進(jìn)行錐顱血腫外引流+rtPA藥物注射和保守治療的研究,初步的結(jié)果是微創(chuàng)錐顱手術(shù)具有提高生存率和減少后遺癥的優(yōu)勢(shì),具體的結(jié)果尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)[5-7]。

        既往報(bào)道患者的顱內(nèi)血腫的錐顱置管方向?yàn)轭~部進(jìn)入,沿血腫長(zhǎng)軸方向進(jìn)入,一次性抽吸過多的血塊和注射溶血栓藥物的時(shí)候,有再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。為規(guī)避顱內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn),在本次的微創(chuàng)手術(shù)治療組,手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn):①使用的外引流管合并顱內(nèi)壓探頭(強(qiáng)生牌),置入引流管同時(shí)植入了顱內(nèi)壓探頭,便于在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行血腫的抽吸;②術(shù)前使用三維骨重建和頸內(nèi)外CTA檢查,進(jìn)行穿刺點(diǎn)、穿刺方向和深度的調(diào)整;③選擇血腫最近的顳部位置直接錐顱,手術(shù)方便,并且是局麻下操作,技術(shù)簡(jiǎn)單,容易掌握;④持續(xù)的進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。在抽吸血腫和管內(nèi)注入尿激酶溶栓的時(shí)候,進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),減小顱內(nèi)壓驟降引起再出血風(fēng)險(xiǎn),明顯提高了手術(shù)的安全性。

        試驗(yàn)組無一例出現(xiàn)因?yàn)轱B內(nèi)血腫增加,需要進(jìn)行中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)治療;優(yōu)于對(duì)照組中15例出現(xiàn)顱內(nèi)血腫增加,其中的3例轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)治療?;颊叩那宄?0%以上的血腫所用的時(shí)間比較中,試驗(yàn)組(5±2)d明顯短于保守治療組(21±6)d。與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組在腦出血的早期就減少了的顱內(nèi)血腫容積壓迫效應(yīng),有利于患者的早日康復(fù)。同時(shí),頭痛發(fā)生率,精神抑郁癥狀的發(fā)生率,試驗(yàn)組均低于對(duì)照組,試驗(yàn)組的肢體偏癱好轉(zhuǎn)率也高于對(duì)照組。可能是顱內(nèi)血腫的快速清除,減少對(duì)周圍正常腦組織壓迫導(dǎo)致缺血缺氧等毒性作用,對(duì)患者后期的神經(jīng)功能康復(fù)起到了一定的積極促進(jìn)作用[8]。由于顱內(nèi)的血腫的存在,顱內(nèi)壓升高,導(dǎo)致頭痛,合并肢體偏癱無好轉(zhuǎn),生活難以自理,以及患病前后的巨大落差,對(duì)患者的精神心理造成壓力較大,而部分患者甚至產(chǎn)生精神抑郁表現(xiàn)。此外,兩組間均未見死亡病例出現(xiàn),但是兩組的總住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,手術(shù)組患者的總住院時(shí)間(12±4)d明顯短于對(duì)照組(25±7)d。對(duì)高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫的早期去除,可以減少住院日,減少住院期間的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

        本次臨床試驗(yàn)明顯表明微創(chuàng)手術(shù)治療組的療效優(yōu)于內(nèi)科治療組。但是本試驗(yàn)仍然有缺點(diǎn),需要繼續(xù)完善,主要體現(xiàn)在:患者的觀測(cè)指標(biāo)偏少,比如手術(shù)時(shí)間,肺部感染率等。這些準(zhǔn)備在下步多中心的臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步完善。

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        (責(zé)任編輯:甘章平)

        R651.1

        A

        10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.011

        *深圳市龍崗中心醫(yī)院(深圳市第九人民醫(yī)院)神經(jīng)外科(深圳518116)

        (E-mail:haijun828@sohu.com)

        (2016-05-31)

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